דברים מפתיעים שלא מכוסים בביטוח בריאות

תוֹכֶן

• עבירה על החוק
• חיסונים לנסיעות
• הרשאות קודמות אינן מבטיחות תשלום בביטוח בריאות
• מצב אשפוז שגוי: מצב תצפית לעומת מצב אשפוז
• טיפול בבית אבות

יתכן שלא תבין שדברים נפוצים אלה אינם מכוסים בביטוח בריאות. לגלות שאתה צריך לשלם חשבון רפואי גדול שחשבת שביטוח הבריאות שלך ישלם יכול להיות הפתעה מגעילה. הנה מה להיזהר.

עבירה על החוק

ייתכן שביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבור עלויות הבריאות שאספת לעשות משהו לא חוקי. המכונה אי הכללה של מעשים בלתי חוקיים, אם בפוליסת ביטוח הבריאות שלכם קיימת, פירוש הדבר שלא תיכלו מכם עלויות בריאות הנגרמות בעקבות השתתפותכם במעשה לא חוקי.

לגייס חשבון לחדר מיון תמורת 2,000 דולר כששרפתם את עצמכם בהדלקת הגריל בפיקניק המשפחתי? זה כנראה מכוסה.

לגייס תשלום של 200,000 $ מיחידת שריפת הטיפול הקריטי לאחר שתפסת את עצמך על האש בקוקאין ללא בסיס? אם פוליסת ביטוח הבריאות שלך כוללת אי הכללה בלתי חוקית, הצעת החוק הזו תגיע אליך.

מדינות מסוימות מגבילות אי הכללה של מעשים בלתי חוקיים, ומדינות רבות אוסרות על מבטחים ליישם אי הכללות כיסוי על סמך שהמבוטח נמצא בהשפעת סמים ו / או אלכוהול. אתה יכול לפנות למחלקת הביטוח במדינתך כדי לברר יותר האם המבטחים הם. רשאים לשלול כיסוי במצבים הכרוכים במעשים בלתי חוקיים.

אי הכללות של מעשים לא חוקיים חלות בדרך כלל על טענות הנובעות מכוונה מביצוע מעשה בלתי חוקי (נהיגה בשכרות, למשל). אך מריחואנה רפואית היא דוגמה למצב בו המרשם עצמו אינו מכוסה בגלל מצע על חוקיותו. מריחואנה רפואית חוקית בחלק גדול מארה"ב החל משנת 2020, אך היא מבחינה טכנית עדיין לא חוקית על פי החוק הפדרלי. אז זה לא מכוסה על ידי ביטוח בריאות, גם אם הוא נקבע על ידי הרופא שלך וחוקי במדינתך.

חיסונים לנסיעות

מקבל זריקות לפני חופשת החוץ האקזוטית שלך? ייתכן שביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבור חיסוני הנסיעה שלך. בעוד שכל תוכניות ביטוח הבריאות שאינן סבא מכסות חיסונים המומלצים באופן שגרתי לטיפול מונע בארה"ב, חיסונים למחלות טרופיות שאינן מהוות בעיה במקום מגוריך כנראה אינם מכוסים על ידי תוכנית ביטוח הבריאות שלך.

זקוק לזריקת טטנוס בגלל שחתכת את גינון היד שלך בחצר האחורית שלך? החשבון כנראה מכוסה בביטוח הבריאות שלך.

זקוק לחיסון נגד קדחת צהובה כדי שתוכל לרפטינג במורד נהר האמזונס? היו מוכנים לשלם על כך בעצמכם.

הרשאות קודמות אינן מבטיחות תשלום בביטוח בריאות

האם אתה חושב שלקבל אישור מראש מחברת ביטוח הבריאות שלך לבדיקת MRI, בדיקת CT או הליך יקר פירושו שחברת הביטוח הסכימה לרשום את החשבון? תחשוב שוב.

חברות ביטוח בריאות רבות דורשות אישור מראש לפני ביצוע בדיקה או הליך יקר. אך אישור מוקדם שאושר אינו אותו הדבר כמו תביעה שאושרה. הנה דוגמה לסעיף הרשאה מראש מ- Cigna:

"אישור מראש אינו ערובה לכיסוי השירותים. אישור מראש הוא קביעת הכרח רפואי ואינו ערובה לתשלום תביעות. החזר התביעות עשוי להיות מושפע מגורמים שונים, כולל זכאות, מעמד השתתפות והטבות במשרד זמן מתן השירות. "

לכל המבטחים יש בדרך כלל איזושהי שפה דומה בסיכום היתרונות והכיסויים. ברוב המקרים, שירות מאושר מראש יכוסה בביטוח הבריאות שלך, אם כי תצטרך לשלם את חלוקת העלויות הנדרשת על פי תנאי התוכנית שלך. אך חשוב להבין כי אישור מראש אינו ערובה לכיסוי, ועדיין ניתן לדחות את התביעה לאחר הגשתה למבטח.

מצב אשפוז שגוי: מצב תצפית לעומת מצב אשפוז

ייתכן שביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבור שהייתך בבית החולים אם היית מאושפז באשפוז, אך חברת הביטוח שלך חושבת שהיית צריך להיות במצב תצפית.

כשמכניסים אותך לבית החולים, מקצים לך מעמד: אשפוז או תצפית.

חולי תצפית הם מאושפזים חוץ טכנית, אם כי הם שוהים לילה או אפילו יותר בחדר בית חולים ממש כמו מאושפזים. באופן כללי, אם הרופא שלך מצפה שתישאר בבית חולים במשך שני לילות לפחות, השהות שלך תחשב לאשפוז. אך לא תדע איזה מעמד הוקצה לך אלא אם תשאל.

סטטוס הקבלה שלך חשוב מאוד לארנק שלך. אם חברת הביטוח שלך או Medicare קובעים שהיית צריך להיות במצב תצפית כאשר התקבלת בפועל למעמד אשפוז, חברת הביטוח יכולה לסרב לשלם את חשבון בית החולים.

מהצד השני, אם אתה ממוקם במעמד תצפית בזמן שאתה בבית חולים, אתה עלול להיות אחראי לחלק גדול יותר מהצעת החוק ממה שהיית כמו באשפוז. זה חשוב במיוחד עבור חולי Medicare, מכיוון שלטיפול באשפוז באשפוז (מכוסה תחת חלק א ') יש השתתפות עצמית אחת המשתרעת על פני עד 60 יום בבית החולים, ואילו לטיפול באשפוז חוץ (מכוסה תחת חלק ב' של Medicare) יש ביטוח כספי של 20% ללא מכסה. בעלויות הכיס.

מצד שני, אם תצטרך להישאר במוסד סיעודי מיומן לאחר שעזבת את בית החולים, Medicare יכסה אותו רק אם שהית לפחות שלושה ימים בבית החולים כמאושפז לפני המעבר למוסד הסיעודי המיומן. זמן השהייה בבית החולים בתצפית אינו נחשב לימי האשפוז הנדרשים להפעלת כיסוי מדיקר למוסד סיעודי מיומן.

למידע נוסף על מצב תצפית, כיצד פועלות הנחיות תצפית ולמה זה עולה יותר.

טיפול בבית אבות

האם אתה חושב שביטוח הבריאות שלך או Medicare ישלמו עבור טיפול בבית אבות כאשר אינך מסוגל לטפל בעצמך? תחשוב שוב.

לא מדיקר ולא חברות ביטוח בריאות פרטיות לא משלמות עבור טיפול סיעודי. תצטרך לשלם בעצמך עבור בית האבות, אבות הסיעוד או הטיפול בבית האפוטרופוס אם אין לך ביטוח סיעודי או שאתה זכאי לכיסוי של מדיקייד (רוב תושבי בית האבות אכן זכאים לקבלת מדיקייד, המשלם עבור טיפול משמורן לאחר שאדם רוקן כמעט את כל נכסיו).

זה לא אומר שחברות מדיקאר וביטוח בריאות לעולם לא ישלמו עבור שהייה בבית אבות. למעשה, Medicare עשוי לשלם עבור שירותי שיקום מיומנים לטווח קצר בבית אבות (בהנחה שביליתם בבית חולים לפחות שלושה ימים כאשפוז לפני שהועברתם למוסד הסיעודי המיומן). אבל, זה לא ישלם עבור שירותי משמורת לטווח ארוך.

המפתח כאן הוא למה אתה זקוק לבית האבות. אם מטרת הטיפול בבית האבות היא שיקום, במילים אחרות, אם אתה מנסה להחזיר כישורים שיש לך סיכוי סביר לחזור, אז חברת הביטוח הרפואית שלך עשויה לשלם עבור בית אבות לתקופה קצרה. לדוגמה, יתכן שתאפשר לך לשהות בבית אבות לאחר אירוע מוחי מתיש תוך כדי טיפול פיזי, תעסוקתי ודיבור אינטנסיבי שיעזור לך ללמוד מחדש כיצד לעמוד ממצב ישיבה, להאכיל את עצמך ולצחצח שיניים.

אם מטרת השהייה בבית האבות היא טיפול משמורני גרידא (כלומר סיוע בפעילות בחיי היומיום, במקום מאמץ להחזיר כישורים שאבדו ולחזור לבית משלך), אז שהייתך בבית האבות אינה מכוסה בביטוח בריאות.

ישנם שני יוצאים מן הכלל הבולטים. Medicaid, תוכנית הביטוח הממשלתית הממשלתית לאנשים בעלי הכנסה נמוכה, מכסה טיפול סיעודי ארוך טווח באנשים בעלי הכנסה נמוכה ללא הנכסים לשלם עבור הטיפול בעצמם. כמו כן, תוכניות הוספיס רבות מספקות אפשרות לבית אבות. או טיפול במרכז הוספיס. אך מכיוון ששירותי הוספיס מיועדים לאנשים חולים סופניים עם תוחלת חיים של פחות משישה חודשים, סביר להניח שלא תזדקק להטבה זו לאורך זמן רב אם תזכה בכך.

חוק הטיפול במחיר סביר כלל הוראה הנקראת חוק CLASS (תוכנית שירותים ותומכים בקהילה), המאפשרת לאנשים להירשם לתוכנית ציבורית שתעניק הטבות לכיסוי חלק מעלות הטיפול הסיעודי. עם זאת, בסתיו 2011, שנה וחצי לאחר חקיקת ה- ACA, ביטלה הממשלה הפדרלית את חוק ה- CLASS על רקע החשש שלא תהיה לו כדאיות פיננסית ארוכת טווח.

נכון לעכשיו, לאנשים יש למעשה שלוש אפשרויות לכיסוי סיעודי: הם יכולים לנצל את כל הנכסים שלהם, ובשלב זה הם ככל הנראה יזכו לכיסוי של Medicaid, או שהם יוכלו לרכוש פוליסה סיעודית פרטית, או הם יכולים להסתמך על כספים אישיים לכיסוי חשבונות סיעוד פוטנציאליים. הסתמכות על ביטוח בריאות (מלבד Medicaid), לעומת זאת, לא תעבוד.