תוֹכֶן
בשנים שחלפו מאז שנחקק חוק הטיפול המשתלם (ACA), נעשה שימוש נרחב במונח "תוכנית בנצ'מרק". אך הוא משמש לתיאור שני היבטים שונים מאוד של תקנות החוק, אשר עלולים לבלבל את הצרכנים. באופן כללי, ההקשר יאפשר לך לקבוע איזו הגדרה מופנית, כל עוד אתה מבין את שני סוגי התוכניות.תוכנית מידוד מתייחסת ל:
- תוכנית הכסף השנייה בעלות הנמוכה ביותר בבורסה בכל אזור, בשוק הביטוח האישי, OR
- התוכנית שכל מדינה משתמשת בה כדי להגדיר יתרונות בריאותיים חיוניים במדינה זו עבור תכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות.
אלה שני מושגים שונים מאוד, אך לשניהם יש אותו שם, מה שבהחלט יכול להוביל לבלבול. בואו נסתכל על אופן הפעולה של כל סוג של תכנית אמת מידה.
תוכנית הכסף השנייה בעלות הנמוכה ביותר בבורסה
עבור אנשים הזכאים לסבסוד הפרמיה של ACA (זיכויי מס פרמיה), סכומי הסבסוד מבוססים על שמירת פרמיית הסבסוד לאחר תוכנית הכסף השנייה בעלות הנמוכה ביותר באחוז שנקבע מראש מהכנסות הנרשמים. התוכנית השנייה בעלות הנמוכה ביותר נקראת תוכנית הבנצ'מרק.
תכנית הייחוס משתנה מאזור לאזור, ומשנה לשנה מאחר ומעמדה כמדד נקבע לחלוטין על פי מחירו ביחס לתוכניות הכסף האחרות הקיימות באזור זה. אז בתוך מדינה, יכולות להיות כמה תוכניות אמת מידה שונות אם למדינה יש שוק ביטוח יציב המשתנה מיישוב אחד למשנהו, או שיש תוכנית אחת שתחזיק את נקודת המידה בכל המדינה אם למדינה יש מבטח יחיד. או מספר ביטוחים עם תמחור עקבי ברחבי המדינה.
במהלך ההרשמה הפתוחה לכיסוי בודד של השוק (1 בנובמבר עד 15 בדצמבר ברוב המדינות), הצרכנים יכולים לראות מה תהיה עלות תוכנית הביצוע לשנה הקרובה. הם יראו גם איזה סכום יקבל הנרשם בסבסוד פרמיה, בהתבסס על כמה תעלה תוכנית התווי עבור אותו מועמד, עלות התוכנית בפועל שהם רוצים לקנות והכנסותיהם (והאחוזים הנלווים להם. מההכנסה שלהם שהם היו צפויים לשלם עבור תוכנית המבחן - הבורסה עושה את כל החישובים בשבילך).
תוכנית הביטוח יכולה להיות מוצעת על ידי חברת ביטוח אחרת משנה לשנה מכיוון שמבטחים משנים את מחיריהם בכל שנה. לאחר מכן נקבעים המחירים לשנה, כך שתוכנית הייחוס באזור נתון לא תשתנה רק בשנה הבאה אלא אם כן מבטח ייצא מהשוק באמצע השנה (זה נדיר, אבל זה קורה מדי פעם, כפי שראינו אצל חלק מה CO-OPs של ACA בשנת 2015 ו- 2016). אך בשנה שלאחר מכן, דירוג המבטחים בסולם המחירים יכול לדשדש, מכיוון שחלק מהמבטחים מעלים את שיעוריהם יותר מאחרים, ויש המפחיתים את שיעוריהם משנה לשנה.
אך נקודת ההמלטה היא להבין כי סבסוד הפרמיום שלך מבוסס על הסכום שיעלה לך לקנות את תכנית הייחוס. אתה יכול להשתמש בסבסוד הזה כדי לקנות כל תוכנית ברמת מתכת בבורסה. אינך צריך לקנות את תוכנית המבחן, אך סבסוד הפרימיום שלך יהיה זהה, ללא קשר לתוכנית שתבחר (סכום הפרמיה לאחר הסבסוד שלך ישתנה במידה ניכרת, תלוי בתוכנית שתבחר).
בשנת 2020, פרמיות הביצועים הממוצעות ב 38 המדינות המשתמשות ב- HealthCare.gov נמוכות ב -4% לעומת פרמיות הייחוס הממוצעות לשנת 2019. קיימת שונות משמעותית בין מדינה למדינה אחרת, אך מחיר התוכנית הממוצע הכולל ירד משנת 2019 עד 2020. מכיוון שסכומי סבסוד הפרמיה קשורים לפרמיות אמות מידה, פירוש הדבר שסבסוד הפרמיה הממוצע קטן יותר לשנת 2020 ממה שהיה בשנת 2019 (שוב, עם שינוי משמעותי ממדינה למדינה, הן מבחינת סכומי הסבסוד בפועל כ כמו גם איך הם השתנו מ 2019 ל 2020).
תקנים ממלכתיים להטבות בריאותיות חיוניות
הסוג האחר של תכנית אמת מידה הוא תכנית הייחוס בכל מדינה לקביעת התועלות המכוסות על ידי תוכניות אישיות וקבוצות קטנות במדינה. כל התוכניות לקבוצות בודדות וקבוצות קטנות - עם תאריכים יעילים לשנת 2014 ואילך - חייבות לכסות את עשרת היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA (יש מרחב מסוים לכיסוי שיניים / ראייה בילדים, אך יש לשלב את תשעת היתרונות הבריאותיים החיוניים האחרים בכל ACA- תכניות אישיות וקבוצות קטנות תואמות). ולמרות שתוכניות קבוצתיות גדולות אינן צריכות לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים, הן אינן יכולות להטיל מגבלות דולר (שנתיות או לכל החיים) על יתרונות בריאותיים חיוניים שהם מכסים.
לכן חשוב להבהיר מה נחשב כיתרון בריאותי חיוני. ה- ACA הגדיר אותם במשיכות רחבות בכוונה, תוך שמירה על מתווה של עשרת היתרונות הבריאותיים החיוניים לנקודות קליע שיתאימו לחצי עמוד. החוק ציין גם כי משרד הבריאות ושירותי האנוש (HHS) יוטל על המשימה להבטיח כי הכיסוי יהיה "שווה להיקף ההטבות הניתנות במסגרת תוכנית מעסיק טיפוסית."
משם, הממשלה הפדראלית הותירה בידי HHS לסדר את הפרטים. HHS, בתורו, הוטל על כל מדינה לקבוע תוכנית אמת מידה שתשמש כתוכנית התייחסות לתוכניות חדשות של קבוצות אישיות וקבוצות קטנות במדינה זו. בשנת 2012 פרסם HHS רשימה של שאלות נפוצות אודות תוכניות אמת מידה, בכדי לסייע למדינות לעמוד בתהליך, והנחיות נוספות פורסמו בשנת 2015. מדינות הורשו לבחור את תוכנית הביצועים שלהן מתוך אחת מארבע האפשרויות הבאות (נקבעת "הגדולה ביותר"). בהתבסס על הרשמה):
- אחת משלוש התוכניות הגדולות בקבוצות קטנות במדינה
- אחת משלוש התוכניות הגדולות לבריאות עובדי המדינה (כיסוי הניתן לעובדי המדינה)
- אחת משלוש תוכניות התועלת הבריאותיות לעובדים הפדרליים הגדולים ביותר (אפשרויות FEHBP הניתנות לעובדים פדרליים)
- התוכנית הגדולה ביותר שאינה קופת חולים שאינה רפואית המוצעת בשוק המסחרי של המדינה.
הרעיון היה שכל אחת מהאפשרויות הללו תציע כיסוי מוצק וחזק, ולא סביר שתספק כיסוי "עצמות חשופות" מכיוון שהן הוצעו לעובדי ממשלה או שנבחרו על ידי מספר לא מבוטל של עסקים לבטח את עובדיהם.
עבור 2014 עד 2016, תוכנית המידוד הייתה תוכנית שהוצעה בשנת 2012 (מכיוון שמדינות קבעו את תוכניות הייחוס שלהן). היה צורך להוסיף לחלק מהם על מנת להבטיח שהם מכסים את כל ה- EHB, מכיוון שהתכניות טרם נדרשו להיות תואמות ACA בשנת 2012. לשנת 2017 עד 2019, תוכנית הבסיס היא תוכנית שהוצעה בשנת 2014.
החל משנת 2020, על פי התקנות הכלולות בפרמטרים של הטבות ותשלומים לשנת 2019, CMS מעניקה למדינות יותר גמישות בתכנון תוכניות הביצועים שלהן של EHB. מדינה יכולה לבחור לאמץ את תוכנית הייחוס של מדינה אחרת כשל עצמה או לשלב פלחים שונים של שונים תוכניות מידוד של מדינות ליצור תכנית מידוד היברידית משלהן. בנוסף, מדינות יכולות כעת לבחור או לתכנן תוכנית אמת מידה חדשה מדי שנה, במקום להמשיך ולהשתמש בתכנית המבחן שסופקה לשנת 2017. אילינוי שינתה את תוכנית המבחן שלה לשנת 2020 על פי הכללים החדשים, ודרום דקוטה תעשה זאת עבור 2021. המדינות האחרות בחרו עד כה להמשיך ולהשתמש בתוכנית הייחוס בהן השתמשו לשנים 2017-2019.
כמעט כל המדינות משתמשות בתוכניות קבוצות קטנות כמדד.
תוכניות שוק בודדות וקבוצות קטנות המוצעות במדינה חייבות לכלול כיסוי השווה "באופן מהותי" ליתרונות המוצעים על ידי תוכנית הביצועים שבחרה המדינה. יש המשכיות ממצב אחד למשנהו, שכן ACA הגדיר את הפרמטרים הכלליים עבור EHBs. אך השונות בתוכניות אמת מידה של המדינה היא מדוע תראו כמה טיפולים בשירותי פוריות מכוסים באופן שונה ממדינה למדינה, בהתבסס על מנדטים החלים במדינה, או על הבדלים בין תוכנית מידוד של מדינה אחת לאחרת.
מילה מ- Wellwell
כשאתה שומע מישהו מדבר על תוכנית אמת מידה ביחס ל- ACA, ההקשר יאפשר לך לקבוע איזה סוג של תוכנית benchmark נידון.
האם הם מדברים על תוכנית הכסף השנייה בעלות הנמוכה ביותר המוצעת בשוק הבודד בבורסה, או על התוכנית שמדינה נתונה בחרה לשמש כחבילת ההטבות הבסיסית שעליה מתכננות כל קבוצות אישיות וקבוצות קטנות התואמות ACA המדינה מבוססת? לאחר שתוודא זאת, הפרטים לעיל יעזרו לך להבין את הדיון.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט