מצב קיים מראש - מה זה ולמה זה עניין גדול

תוֹכֶן

• מדוע תנאים קיימים פעם היה עניין גדול
• חוק הטיפול במחיר סביר והתנאים הקיימים
• תוכניות שאינן תואמות ACA אינן צריכות לכסות את התנאים הקיימים
• אם ה- ACA מבוטל או מתהפך, האם התנאים הקיימים יהפכו שוב לבעיה?

במצב הבסיסי ביותר שלו, מצב קיים הוא מצב רפואי שיש לך לפני שתגיש בקשה לביטוח בריאות. תנאים קיימים היו בעבר מכשול להשגת כיסוי בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים ברוב המדינות, אך חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) שינה זאת.

מדוע תנאים קיימים פעם היה עניין גדול

לפני ה- ACA, מבטחים ברוב המדינות השתמשו בחיתום רפואי כדי לקבוע את הפרמיה של המועמד וזכאותו לכיסוי. מבטחים יכולים פשוט לסרב למכור לך פוליסת ביטוח בריאות בשוק פרטני אם היה לך מצב קיים. במקרים אחרים, מבטח יטיל אי הכללה של תנאי קיים מראש, מה שאומר שהפוליסה קבעה שכל תביעות הקשורות המצב הקיים שלך לא יכוסה.

במקרים מסוימים יתכן והמבטח היה מסכים לכסות את מצבך הקיים, אך היה גובה ממך פרמיות גבוהות בהרבה עבור כיסוי זה מאשר היית מחויב בגין אותו כיסוי ללא תנאי קיים מראש. גישה זו זכתה לחסד עם המבטחים ככל שחלף הזמן, פשוט משום שהיא הייתה קלה יותר מבחינה ניהולית מאשר להוציא תנאים קיימים מראש.

מצב שקיים מראש כמו לחץ דם גבוה שאינו כלול בכיסוי ביטוח הבריאות שלך היה עסקה גדולה יותר מאשר רק לשלם עבור גלולות לחץ דם גבוה משלך. אי הכללת התנאים הקיימת יכולה להחריג יותר מאותו תנאי יחיד שקיים מראש מהכיסוי. זה יכול לכלול את כל התנאים האחרים שהתפתחו כתוצאה ממצבך הקיים מראש.

לדוגמא, אם מצבך שלא היה קיים מראש היה לחץ דם גבוה וליקת שבץ כתוצאה מלחץ הדם הגבוה שלך, חברת קופת החולים עשויה לסרב לשלם עבור הטיפול בשבץ. זה היה אומר שמכיוון ששבץ מוחי שלך היה תוצאה ישירה של לחץ הדם הגבוה שלך שלא נכללת, גם השבץ מוחרג מהכיסוי.

אי הכללות תנאים קיימות הקשו על אנשים עם תנאים פשוטים אפילו לפני כן לקבל כיסוי של ביטוח בריאות בפרמיות סבירות. לעתים קרובות, הם כלל לא הצליחו לקבל כיסוי. אם הם הצליחו לקבל כיסוי, זה היה יקר מאוד ו / או לא לכלול את התנאים שהיו קיימים.

בשנת 1996, HIPAA, חוק ניידות ואחריות אחריות לביטוח בריאות, הגדיר מתי מותר היה למבטחי בריאות להחריג את התנאים הקיימים וכמה זמן יכולה להיות תקופת הרחקה קיימת במקרים מסוימים. עם זאת, הגנות HIPAA חלו בעיקר על אנשים המבקשים כיסוי במסגרת תוכניות בחסות המעסיק.

בשוק הפרטני (כיסוי שאתה קונה לעצמך במקום להשיג עבודה) התנאים הקיימים היו עדיין בעיה גדולה עבור מועמדים ברוב המדינות לפני שנת 2014. היה קשה, יקר או בלתי אפשרי להשיג ביטוח בריאות שהיה לכסות מצב משמעותי שהיה קיים מראש וכל תנאי אחר שעלול להיות קשור.

חוק הטיפול במחיר סביר והתנאים הקיימים

בשנת 2014, הגנת הצרכן של חוק הטיפול במחיר סביר התחילה. כעת, הודות לחוק הטיפול המשתלם, מבטחי בריאות בארצות הברית אינם יכולים לקחת בחשבון את היסטוריית הבריאות שלך כאשר אתה מגיש בקשה לפוליסת ביטוח בריאות מקיפה-רפואית. הם לא יכולים להחריג תנאי קיים מהכיסוי, והם גם לא יכולים לחייב אותך יותר מכיוון שיש לך תנאי קיים מראש.

זה הקל הרבה יותר על אנשים עם תנאים קיימים לקנות ביטוח בריאות פרטני, להחליף מקום עבודה, לפרוש לפני שהיו זכאים למדיקר, או להכות בעצמם כיזם. אנשים כבר לא צריכים לדאוג שהם רחוקים מאבחנה אחת מלהיות בלתי ניתנים לביטוח.

ביטוח בריאות שנמכר בבורסות ביטוח הבריאות שנוצרו על ידי החוק לטיפול במחיר סביר הוא סוגיה מובטחת, כלומר חברת ביטוח בריאות אינה יכולה לסרב למכור לך כיסוי לביטוח בריאות כל עוד אתה מבקש כיסוי זה בתקופת ההרשמה הפתוחה השנתית או תקופת הרשמה מיוחדת שמופעלת על ידי אירוע כשיר. הדבר נכון גם לגבי כיסויים רפואיים גדולים בודדים שנמכרים מחוץ לבורסה, שעליהם להיות תואמים גם ל- ACA (ואשר עוקבים אחר אותו לוח זמנים פתוח לרישום וכללי הרשמה מיוחדים).

מתי ההרשמה הפתוחה לבורסות ביטוח בריאות?

תוכניות שאינן תואמות ACA אינן צריכות לכסות את התנאים הקיימים

תוכניות ביטוח בריאות שאינן מוסדרות על ידי ACA אינן צריכות לכסות את התנאים הקיימים. הם יכולים להמשיך לדחות מועמדים על סמך היסטוריה רפואית, לא לכלול מצבים קיימים או לגבות תעריפים גבוהים יותר על סמך ההיסטוריה הרפואית של המועמדים.

תוכניות אלה כוללות ביטוח בריאות לטווח קצר, תוספות תאונות, כיסוי פיצוי קבוע, פוליסות מחלות קשות וסוגי כיסוי דומים אחרים.

ממשל טראמפ הרחיב את הגישה לתוכניות לטווח הקצר, אך מדיניות זו ממשיכה להוות בדרך כלל אפשרות ריאלית בלבד עבור מועמדים בריאים ללא תנאים משמעותיים שקיימים מראש.

ממשל טראמפ גם סיים את התקנות להרחבת הגישה לתוכניות הבריאות של האגודה (AHP), אם כי שופט חסם את היישום בשנת 2019 והתיק בערעור. אם ממשל טראמפ יגבר בערעור וה- AHP רשאים להתחיל בשיווק לבלעדי. בעלי עסקים ועסקים קטנים על פי הכללים החדשים, תוכניות אלה עשויות לפנות לנרשמים בריאים (מכיוון שהכיסוי נוטה להיות מעט יותר מהתוכניות המוצעות בשוק הפרטי והקבוצות הקטנות). אך AHPs יצטרכו לכסות את התנאים הקיימים עד כמה שהתוכנית מכסה את התנאי. הם לא יוכלו לדחות מועמדים בגלל היסטוריה רפואית, או לחייב אותם יותר על סמך תנאים קיימים.

ראוי גם לציין שאם אתה רשום למדיקר ומגיש בקשה לתוכנית מדיגאפ לאחר שתסתיים חלון ההרשמה הראשוני שלך ל- Medicare, מבטחים ברוב המדינות רשאים לשקול את התנאים הקיימים שלך בעת ההחלטה אם לקבל את הבקשה ומה התעריף. לחייב (ישנם חריגים מוגבלים לתקופת הרשמה מיוחדת לכך, אך למדיגאפ אין חלון הרשמה שנתי כמו תוכניות פרטיות אחרות של מדיקייר).

וגם אם אתה מגיש בקשה לתוכנית Medigap שלך במהלך חלון ההרשמה הראשוני שלך, כאשר הפרמיות והזכאות שלך לכיסוי אינן יכולות להתבסס על ההיסטוריה הרפואית שלך - המבטח של Medigap עדיין יכול לכלול את התנאים הקיימים שלך עד שישה חודשים אם אתה לא היה כיסוי אשראי לפני ההרשמה לתוכנית מדיגאפ (שים לב שחלק מהמדינות מגבילות או אוסרות את תקופת ההמתנה הקיימת הזו, וחלק מהמבטחים בוחרים שלא להטיל אותה).

בנוסף, אין דרישה פדרלית שתוכניות מדיגאפ יהיו מובטחות להנפקה עבור אנשים מתחת לגיל 65 וזכאים למדיקייר בגלל מוגבלות. מדינות מסוימות דורשות ממבטחי מדיגאפ להציע כיסויים המובטחים לנרשמים אלה, אך הפרמיות לעיתים קרובות גבוהות משמעותית מהפרמיות החלות על אנשים בני 65+.

אם ה- ACA מבוטל או מתהפך, האם התנאים הקיימים יהפכו שוב לבעיה?

במהלך שנת 2017 פעלו הרפובליקנים בקונגרס לביטול ה- ACA. בסופו של דבר הם לא הצליחו (רק עונש המנדט האישי בוטל, נכנס לתוקף בשנת 2019, על פי תנאי חוק הורדת המס ועבודות).

אולם חוק הבריאות האמריקני (AHCA) אכן עבר את בית הנבחרים בשנת 2017, למרות שהוא נכשל בסנאט. הגרסה הראשונית של ה- AHCA הייתה שומרת על הגנות המצב הקיימות, אך תיקון מקארתור שינה את הצעת החוק כדי לאפשר למדינות לוותר על הגנות צרכניות של ACA. יש לציין כי מדינות היו יכולות לאפשר למבטחים לגבות פרמיות גבוהות יותר שוק אישי כאשר למבקש היה מצב קיים מראש ולא שמר על כיסוי רציף במשך 12 החודשים שקדמו להרשמה לתוכנית החדשה.

תיקון מקארתור ב- AHCA היה מאפשר גם למדינות לשנות את הגדרת היתרונות הבריאותיים החיוניים, כך שאפשר יהיה למכור תוכניות דלות יותר.זה היה משפיע בעקיפין על אנשים עם תנאים שהיו קיימים מראש, מכיוון שתוכניות הכוללות כיסוי לתנאים שלהם עלולות היו להיות זמינות או יקרות מדי.

גרסאות הסנאט לחקיקה שהוצגו בשנת 2017 נקטו גישות שונות בנושא התנאים הקיימים. באופן כללי, בעוד שנקודת הדיבור הייתה בדרך כלל שאנשים עם תנאים קיימים היו מוגנים, המציאות הייתה שאולי לא היו. נושא מקובל היה הרעיון להעניק למדינות יותר גמישות לשנות את הגדרת היתרונות הבריאותיים החיוניים, או לחסום את מתן המימון של ה- ACA למדינות ולתת להן לפתח פתרונות משלהן.

המחוקקים הרפובליקנים שקלו בקצרה את האפשרות של מאמץ נוסף לביטול ACA בשנת 2018, אך לא התקדמו איתו, והבית עבר לרוב דמוקרטי לאחר בחירות 2018, ולקח את האפשרות לביטול ACA מהשולחן לעת עתה. [החל משנת 2020, כמה דמוקרטים דוחפים להרחיב את הכיסוי לשלם יחיד במקום; מבחינה טכנית זה יכול להיחשב לביטול ה- ACA, אך הוא לא יאפס את הכללים לתקנים שלפני ACA מבחינת התנאים הקיימים.]

אך הנשיא טראמפ ומחוקקי הרפובליקנים המובילים ממשיכים להביע רצון לבטל את ה- ACA, והצביעו בהזדמנויות רבות כי הם עדיין עובדים על פרטי תוכנית החלפה. גישה חקיקתית לביטול ה- ACA תתרחש רק אם הרפובליקנים להחזיר את השליטה לבית ולשמור על השליטה בסנאט ובבית הלבן. אך קיים גם חשש כי התביעה בקליפורניה נגד טקסס (בעבר נקראה טקסס נגד אזאר) עלולה לגרום לביטול ה- ACA, דבר שיסיים את הגנת החוק כלפי אנשים עם תנאים קיימים. רוב המומחים המשפטיים מסכימים. כי הוויכוח הוא מתיחה, אך ממשל טראמפ החליט שלא להגן על ה- ACA מפני ההתקפה המשפטית הזו, והשאיר את ההגנה ליועצים משפטיים מהמדינות בהנהגת הדמוקרטיה. התיק יידון בבית המשפט העליון במהלך הקדנציה לפיה מתחיל בסתיו 2020, וצפוי פסק דין בשנת 2021.

על רקע הביקורת על ביטול הפוטנציאל של הגנות המצב הקיימות, הסנטור קורד גרדנר (R, קולורדו) הציג את חוק הגנת התנאים הקיימים משנת 2020. החקיקה קצרה ופשוטה למדי: היא קובעת כי מבטחי בריאות פרטיים וקבוצתיים לא יהיה רשאי להטיל אי הכללות של תנאים קיימים, להשתמש בחיתום רפואי לקביעת פרמיות, או "להוציא בדרך אחרת הטבות, קביעת מגבלות או העלאת חיובים בהתבסס על מצב כלשהו או מצב בריאותי שהיה קיים."

אמנם זה נשמע כמו הגנה מובהקת על מצבים, אבל חשוב להבין שזה לא יהיה שימושי בפני עצמו, בהנחה שה- ACA יבוטל (וכדי שיהיה ברור, יהיה צורך בחקיקה כזו רק אם ה- ACA היו אמורים להתהפך, מכיוון שה- ACA כבר כולל את כל אותן הגנות המצב הקיימות מראש). על מנת להגן באמת על אנשים עם מצבים קיימים, יש לדרוש מתוכניות בריאות לכיסוי יתרונות בריאותיים חיוניים, יש להעמיד סובסידיות פרימיום בכדי להפוך את הכיסוי למשתלם, הפרמיות אינן יכולות להשתנות בהתאם להיסטוריה הרפואית, התנאים הקיימים להיות מכוסה באופן מלא כמו כל מצב רפואי אחר, והכיסוי חייב להיות מובטח. הצעת החוק של גרדנר אינה עוסקת ביתרונות בריאותיים חיוניים או בסובסידיות בכדי להפוך את הכיסוי למשתלם. כתוצאה מכך, זה לא באמת יגן על אנשים עם תנאים שהיו קיימים אם ACA תהפוך.

ביטול הגנות המצב הקיימות הוא אנתמה לרוב האנשים, מכיוון שההגנה נוטה להיות אחת ההוראות הפופולריות ביותר של ACA. אבל זה גם גורם שגרם לעליית הפרמיות בשוק הפרט, וכמה אמריקאים היו רוצים לראות הגנות פחות חזקות עבור אנשים עם תנאים קיימים, בסחר עבור פרמיות נמוכות יותר.

עם זאת, לעת עתה, כל הגנות הצרכן של ACA נותרות במלואן כל עוד הצרכנים קונים בשוק התואם ל- ACA (בבורסה או בבורסה). ההרשמה הפתוחה מתחילה ב -1 בנובמבר בכל שנה ברוב המדינות ומסתיימת ב -15 בדצמבר של אותה שנה, עם כיסוי החל מ -1 בינואר. זו ההזדמנות שלך לרכוש כיסוי אישי בשוק, וההיסטוריה הרפואית שלך לא תהיה גורם לזכאותך או הפרמיה שלך.

אם המעסיק שלך מציע ביטוח בריאות, הם יקיימו תקופת הרשמה שנתית פתוחה בה תוכל להירשם או לבצע שינויים בכיסוי שלך. על פי כללי HIPAA, לא ניתן לדחות עובדים לצורך כיסוי כתוצאה מההיסטוריה הרפואית שלהם. ועל פי כללי ה- ACA, לא ניתן להחיל תקופות המתנה בתנאי ההמתנה על כיסוי העובד, גם אם לא היה להם כיסוי לפני שנרשמו לתוכנית המעסיק (שימו לב שעובדים חדשים עדיין יכולים לקבל תקופת המתנה של עד שלושה חודשים. לפני שהם זכאים לכיסוי, אך ברגע שהם נרשמים לתוכנית הבריאות זה לא יכול לכלול את התנאים הקיימים שלהם).

תקופות הרשמה מיוחדות הן גם הזדמנות להשיג כיסוי לתנאים הקיימים מראש, בתוכניות שוק אינדיבידואליות או בתוכניות בחסות המעסיק. רוב האירועים המוקדמים המפעילים תקופת הרשמה מיוחדת זהים לשני סוגי הכיסוי, אך ישנם הבדלים מסוימים.