תוֹכֶן
הסבר על הטבות (EOB) הוא טופס או מסמך שמספקים לך חברת הביטוח שלך לאחר שהיה לך שירותי בריאות שעבורם הוגשה תביעה לתוכנית הביטוח שלך. ה- EOB שלך נותן לך מידע אודות אופן התשלום של תביעת ביטוח מספק בריאות (כגון רופא או בית חולים) מטעמך - אם רלוונטי - וכמה אתה אחראי לשלם לעצמך.אתה אמור לקבל EOB ללא קשר לחלק של השטר ששילם המבטח (ייתכן שלא מדובר בשום דבר, אם השירות לא מכוסה בתכנית שלך או אם העלות המלאה הוחלה על השתתפות העצמית שלך והתחשב באחריותך).
אתה צריך לקבל EOB אם יש לך ביטוח שרכשת לבד, תוכנית בריאות מהמעסיק שלך, או מדיקר. ובהתאם למקום מגוריך, ייתכן שתקבל EOB אם תירשם למדיקייד ותקבל שירותי בריאות.
אם אתה חבר בארגון תחזוקת בריאות (קופת חולים) שמשלם לרופא שלך באמצעות כותרות גדולות (סכום כסף מוגדר מדי חודש לטיפול בך), ייתכן שלא תקבל EOB מכיוון שהרופא שלך אינו מחייב את חברת הביטוח. סוג זה של סידור אינו נפוץ, אך ייתכן שתוכל פשוט לקבל קבלה עבור ההעתקה שלך במקום EOB מפורט.
מידע בהסבר היתרונות
ל- EOB שלך מידע רב שימושי שעשוי לעזור לך לעקוב אחר הוצאות הבריאות שלך ולהוות תזכורת לשירותי הרפואה שקיבלת במהלך השנים האחרונות.
ל- EOB טיפוסי יש את המידע הבא, אם כי אופן הצגתו עשוי להשתנות מתוכנית ביטוח אחת לאחרת:
- סבלני: שם האדם שקיבל את השירות. זה אולי אתה או אחד התלויים שלך.
- מספר תעודת זהות מבוטח: מספר הזיהוי שהוקצה לך על ידי חברת הביטוח שלך. זה אמור להתאים למספר בכרטיס הביטוח שלך.
- מספר תביעה: המספר שמזהה או מתייחס לטענה שאתה או ספק שירותי הבריאות שלך הגשת לחברת הביטוח. יחד עם מספר תעודת הזהות הביטוחי שלך, תזדקק למספר תביעה זה אם יש לך שאלות לגבי תוכנית הבריאות שלך.
- ספק: שם הספק שביצע את השירותים עבורך או עבור התלות שלך. זה יכול להיות שם של רופא, מעבדה, בית חולים או ספקי שירותי בריאות אחרים.
- סוג שירות: קוד ותיאור קצר של השירות הקשור לבריאות שקיבלת מהספק.
- תאריך השירות: תאריכי ההתחלה והסיום של השירות הקשור לבריאות שקיבלת מהספק. אם התביעה היא לביקור אצל רופא, תאריכי ההתחלה והסיום יהיו זהים.
- חיוב (המכונה גם חיובים מחויבים): הסכום שהספק שלך חיוב עבור חברת הביטוח שלך בגין השירות.
- סכום לא מכוסה: סכום הכסף שחברת הביטוח שלך לא שילמה לספק שלך. לצד סכום זה ייתכן שתראה קוד המספק את הסיבה לכך שלא שולמו לרופא סכום מסוים. תיאור של קודים אלה נמצא בדרך כלל בתחתית ה- EOB, בגב ה- EOB שלך, או בהערה המצורפת ל- EOB שלך. בדרך כלל מבטחים מנהלים משא ומתן על שיעורי תשלום עם רופאים, כך שהסכום ששולם בסופו של דבר (כולל החלקים ששילמו המבטח והמטופל) הוא בדרך כלל פחות מהסכום שהספק מחייב. ההבדל מצוין בדרך כלשהי ב- EOB, כאשר הסכום אינו מכוסה, או הסכום הכולל המכוסה הנמוך מהחיוב המחויב.
- סכום תוכנית הבריאות ששולמה: זה הסכום שתוכנית הבריאות שלך שילמה בפועל עבור השירותים שקיבלת. גם אם עמדת בדרישות הכיס שלך כבר השנה ואינך צריך לשלם חלק מהחשבון, הסכום שתוכנית הבריאות משלמת הוא ככל הנראה סכום קטן יותר מהספק הרפואי שחויב, הודות לרשת. הסכמי משא ומתן בין מבטחים לספקי רפואה (או במקרה של ספקים מחוץ לרשת, הסכומים הסבירים והמקובלים המשולמים אם תוכנית הביטוח שלך כוללת כיסוי לטיפול מחוץ לרשת).
- עלות חולה כוללת: סכום הכסף שאתה חייב כחלק שלך בחשבון. סכום זה תלוי בדרישות דמי הכיס של תוכנית הבריאות שלך, כגון השתתפות עצמית שנתית, החזר כספי וביטוח מטבע. כמו כן, יתכן שקיבלת שירות שאינו מכוסה על ידי תוכנית הבריאות שלך, ובמקרה זה אתה אחראי לתשלום הסכום המלא.
ה- EOB שלך בדרך כלל יציין גם כמה מההשתתפות העצמית השנתית והמקסימום הכיסי שלך נפגשו.
דוגמה ל- EOB:
פרנק פ 'הוא גבר בן 67 עם סוכרת מסוג 2 ולחץ דם גבוה. הוא רשום לתוכנית יתרון של Medicare ופונה לרופא שלו כל שלושה חודשים לצורך מעקב אחר מחלת הסוכרת שלו. שישה שבועות לאחר ביקורו האחרון קיבל פרנק EOB עם המידע הבא:
- סבלני: פרנק פ.
- מספר תעודת זהות מבוטח: 82921-804042125-00 - מספר הזיהוי של תוכנית Medicare Advantage של פרנק
- מספר תביעה: 64611989 - המספר שהוקצה לתביעה זו על ידי תוכנית היתרון של פרנקייר
- ספק: דויד ט. MD - שמו של הרופא לטיפול ראשוני של פרנק
- סוג שירות: ביקור משרד המשך
- תאריך השירות: 21/1/20 - היום בו היה פרנק בביקור משרדי אצל ד"ר דייוויד ט.
- לחייב: 135.00 $ - הסכום שחיבר ד"ר דייוויד טי לתוכנית היתרון של פרנקייר
- סכום לא מכוסה: 70.00 $ - סכום החשבון של ד"ר דייויד טי שהתוכנית של פרנק לא תשלם. הקוד שלצד זה היה 264, שתואר בגב ה- EOB של פרנק כ"על מה שמדיקר מאפשר "
- עלות חולה כוללת: 15.00 $ - תשלום חוזר של משרד פרנק
- הסכום ששולם לספק: 50.00 $ - סכום הכסף ששלחה תכנית היתרון של פרנק למדיקר לד"ר דייוויד ט.
קצת מתמטיקה: מותר לד"ר דייוויד טי 65 דולר (חיובו בסך 135 דולר פחות הסכום שאינו מכוסה בסך 70.00 דולר = 65.00 דולר). הוא מקבל 15.00 דולר מפרנק ו 50.00 דולר מדיקר.
מדוע הסבר היתרונות שלך חשוב?
משרדי רופאים, בתי חולים וחברות חיוב רפואיות לפעמים עושים טעויות חיוב. לטעויות כאלה יכולות להיות השלכות פיננסיות מעצבנות ועלולות להיות חמורות לטווח הארוך.
ל- EOB שלך צריך להיות מספר טלפון של שירות לקוחות. אל תהסס להתקשר למספר זה אם יש לך שאלות או חששות לגבי המידע ב- EOB.
כיצד להבחין ולהימנע משגיאות בהסבר היתרונות שלךה- EOB שלך הוא חלון להיסטוריית החיובים הרפואיים שלך. בדוק את זה היטב כדי לוודא שקיבלת את השירות המחויב, שהסכום שקיבל הרופא שלך וחלקך נכון, ושהאבחון וההליך שלך רשומים ומקודדים כהלכה.
EOBs וסודיות
בדרך כלל מבטחים שולחים EOBs למבוטח העיקרי, גם אם השירותים הרפואיים היו עבור בן זוג או תלוי. זה יכול לגרום לבעיות סודיות, במיוחד במצבים בהם מבוגרים צעירים מכוסים במסגרת תוכנית הבריאות של ההורה, מה שיכול להיות עד הם מגיעים לגיל 26. בכדי לטפל בכך, יש מדינות שנקטו בפעולות להגנה על פרטיותן הרפואית של אנשים המכוסים כתלויים בתוכנית הבריאות של מישהו אחר. אך חשוב להבין כי ככלל, מדינות אינן יכולות להסדיר את הביטוח העצמי. תוכניות בריאות ואלה מהוות את רוב תוכניות הבריאות בחסות המעסיק.