תוֹכֶן
- איך עובד סטנדרטיזציה?
- האם תוכניות הבריאות כבר לא תוקנו?
- מדינות בעלות תוכניות סטנדרטיות
- במה תוכניות סטנדרטיות שונות זו מזו?
איך עובד סטנדרטיזציה?
סטנדרטיזציה של התכנון היא בדיוק איך שזה נשמע. הנחיות מוגדרות במונחי פרטי כיסוי ספציפיים, וכל התוכניות הסטנדרטיות חייבות להציע כיסוי זהה לאותם היבטים של התוכנית.
Healthcare.gov פירסמה תוכניות סטנדרטיות (המכונות תוכניות Simple Choice) החל משנת 2017. ההשתתפות בתוכנית Simple Choice הייתה אופציונלית עבור המבטחים, אם כי עודדו להגיש תוכניות סטנדרטיות למכירה בבורסה. עם זאת, הממשלה הפדרלית פרסמה פרמטרים סטנדרטיים של תכניות במשך שנתיים (2017 ו- 2018) וכבר אינה לוקחת תפקיד ביצירת תוכניות סטנדרטיות. אך למספר מרכזיות ממשלתיות, שיידונו להלן, עדיין קיימות תוכניות תוכנית סטנדרטיות משלהן.
כאשר משרד הבריאות ושירותי האנוש פרסם את פרמטרי ההטבה והתשלום לשנת 2017, הם פירטו את הפרטים של ששת התוכניות הסטנדרטיות שהתוכניות יוכלו להציע באמצעות HealthCare.gov (הפרטים מופיעים בעמוד 309 להטבה ותשלום. פרמטרים). ככל האפשר, HHS עבד על שמירת עיצובי התוכניות הסטנדרטיים בדומה לתוכניות שהוצעו כבר בשנת 2015.
עבור מבטחים שהשתמשו בחילוף הפדרלי (כלומר Healthcare.gov), היה תכנון תוכנית סטנדרטי לכל אחת מרמות הברונזה, הכסף והמתכת בזהב, בתוספת שלושה תכנונים נוספים של התוכנית הסטנדרטית ברמת הכסף לאנשים שהוכשרו. לסבסוד חלוקת עלויות.
בתוכניות הסטנדרטיות של הבחירה הפשוטה, היבטים רבים של הכיסוי היו זהים ללא קשר למי שמציע ביטוח בריאות את התוכנית. לדוגמה, בכל תוכניות הכסף הסטנדרטיות בבורסה המנוהלת בפדרליות בשנת 2017 היו השתתפות עצמית של 3,500 דולר, 30 דולר ביקור משרדי טיפול ראשוני ו -15 $ / 50 $ / 100 $ העתקות עבור תרופות מותג כללי / מועדף / תרופות ללא שם מועדף (מטבע ביטוח למומחיות תרופות נקבעו על 40% בתוכניות כסף סטנדרטיות).
כאשר צרכנים נכנסו ל- Healthcare.gov כדי לערוך תוכניות לשנת 2017 ו- 2018, הם ראו שתוכניות Simple Choice מוצגות באופן בולט בין האפשרויות הזמינות; הבורסה המנוהלת על ידי הפדרלית התחייבה להקל על אנשים לקבוע אילו תוכניות סטנדרטיות ואילו לא.
אך בפרמטרים של הטבות ותשלומים לשנת 2019, HHS ציין כי במאמץ "למקסם את החדשנות על ידי מנפיקים בעיצוב והצעת מגוון רחב של תוכניות לצרכנים,"הממשלה הפדרלית כבר לא תגדיר פרמטרים ספציפיים לתוכניות סטנדרטיות (במילים אחרות, לא תהיה עוד תכנון סטנדרטי ברמה הפדרלית) וכבר לא תציג תוכניות סטנדרטיות באופן דיפרנציאלי כאשר הצרכנים יקנו תוכניות ב- HealthCare.gov. .
האם תוכניות הבריאות כבר לא תוקנו?
חוק הטיפול במחיר סביר כבר הביא מידה מסוימת של סטנדרטיזציה לשוק ביטוח הבריאות הפרטי, עם הכנסת סיווגים ברמת המתכת לתכניות בריאות. כל תוכניות ביטוח הבריאות הבודדות עם תאריכים נכונים לינואר 2014 או מאוחר יותר, כולל תוכניות שנמכרות מחוץ לבורסות, חייבות להתאים לסיווג ברמת מתכת או להיות תוכנית קטסטרופלית.
מכיוון שכל תוכניות הבריאות החדשות הן ארד, כסף, זהב, פלטינה או קטסטרופליות, קל יותר עבור הצרכנים להשוות תפוחים לתפוחים מאשר לפני שנת 2014. אך הסיווגים ברמת המתכת נקבעים על סמך הערך האקטוארי (AV). של התוכנית. וזה לא מדד שנוטה להיות משמעותי מאוד עבור צרכנים בודדים. לתוכניות ברונזה יש AV של 60% (זה למעשה טווח, בין 56% ל -65%; יש טווח דה מינימוס של -4 / + 5 שמתייחס לתוכניות ברונזה; לכל שאר רמות המתכת יש טווח של מינימום -4 / + 2 ), לתוכניות כסף יש AV של 70%, לתוכניות זהב יש AV של 80%, ולתוכניות פלטינה יש AV של 90%.
כך שניתן לצפות מתכנית כסף לשלם כ -70% מסך עלויות הבריאות לאוכלוסייה סטנדרטית שלמה. אבל זה ממוצע, כולל אנשים שיש להם מעט מאוד הוצאות על בריאות, יחד עם אנשים שעשויים להזדקק לטיפול של מיליון דולר במהלך השנה.
האדם עם הוצאות מעטות מאוד לבריאות עשוי לשלם עבור מרבית או את כל הטיפול שלה במהלך השנה, תלוי במבנה התוכנית שלה (כלומר, אם יש לה השתתפות עצמית של 3,000 $ והיא משתמשת רק בבריאות בשווי 1,000 $ שעליה ההשתתפות העצמית חלה, היא ' תשלם את העלות המלאה בעצמה). מצד שני, אדם שעלות הבריאות שלו מגיעה למיליון דולר במהלך השנה ישלם רק חלק זעיר מהוצאותיה שלה, מכיוון שתוכנית הבריאות שלה תשלם 100% מעלויותיה לאחר שתגיע למקסימום הכיס עבור התוכנית שלה.
למרות שתוכניות באותה רמת מתכת מכילות את אותו AV בערך, פרטי הכיסוי יכולים להשתנות במידה ניכרת מתוכנית אחת לאחרת. לדוגמא, מקובל לראות תוכניות כסף עם השתתפות עצמית שנעה בין 2,000 ל -7,000 דולר. לחלקם יש צילומי העתקה לביקורים במשרד, בעוד שאחרים לא. לחלקם החשיפה הגבוהה ביותר לכיס המותרת, בעוד שאחרים מכסי כיס נמוכים יותר. בקיצור, ישנן דרכים רבות ושונות בהן תוכנית יכולה להשיג AV בתוך אחד הטווחים שנקבעו לתוכניות ברמת מתכת.
כך שלמרות שצרכנים שמצמצמים את החיפוש לרמת מתכת אחת ישוו בין תוכניות שכולן מציעות ערך כולל דומה, הם עדיין עשויים לגלות שתהליך השוואת התוכניות יכול להיות מוחץ, במיוחד במדינות בהן חברות ביטוח בריאות רבות משתתפות בבורסה.
במדינות המשתמשות בהן, תכניות תכניות סטנדרטיות הן מאמץ להפוך את תהליך השוואת התכניות לאינטואיטיבי יותר ולהפחית את שכיחותן של תכניות תכנית מפלה.
מדינות בעלות תוכניות סטנדרטיות
כמה מדינות מחייבות או מעודדות את המבטחים להציע תוכניות סטנדרטיות בבורסותיהן. HealthCare.gov כבר לא מציע אפשרות להציג באופן דיפרנציאלי כל סוג של תוכנית סטנדרטית, אך אם מדינה מנהלת בורסה משלה (כלומר, היא לא משתמשת ב- HealthCare.gov), הבורסה יכולה להדגיש תוכניות סטנדרטיות כאשר הצרכנים קונים לכיסוי. .
תוכניות התוכנית משתנות ממדינה למדינה, אך המיקוד הכללי הוא לשמור על השתתפות עצמית, הפניות, ביטוח מטבעות ועלויות הכיס הכוללות זהות בכל התוכניות הסטנדרטיות ברמת כיסוי נתונה. כך לדוגמא, לכל תוכניות הכסף הסטנדרטיות בבורסה של אורגון יש 2,850 השתתפות עצמית פרטנית בשנת 2019 ו- 35 דולר למשרדי טיפול ראשוני מבקרים בהעתקות. [אורגון משתמשת כיום ב- HealthCare.gov, למרות שהמדינה שוקלת לעבור אפשרי לפלטפורמת החליפין שלה. עתיד.]
רבים מתכנוני התוכניות הסטנדרטיים מכסים טיפול אשפוזי באמצעות הפניות, במקום להחיל אותו על ההשתתפות העצמית. מרבית המדינות עם תכנון תכניות סטנדרטיות מאפשרות גם לספקים להציע תוכניות לא סטנדרטיות:
- בקליפורניה, ההחלפהרק מאפשר לספקים להציע תוכניות סטנדרטיות. הקליפורניה המכוסה - הבורסה הממלכתית - אינה מאפשרת למכור תוכניות לא סטנדרטיות, ותמכה מאוד בהכנסת תוכניות סטנדרטיות במדינות המשתמשות ב- Healthcare.gov במקום לנהל את הבורסות שלהן.
- ניו יורק מחייב מבטחי בריאות להציע לפחות תוכנית סטנדרטית אחת בכל רמת מתכת, אם כי גם מבטחים רשאים להציע עד שלוש תוכניות לא סטנדרטיות. יותר משני שליש מהאנשים שנרשמו דרך מדינת הבריאות בניו יורק בשנת 2019 בחרו בתוכניות סטנדרטיות.
- מסצ'וסטס הציג תוכניות ביטוח בריאות פרטניות סטנדרטיות בשנת 2010, והן ממשיכות להיות זמינות דרך הבורסה הממשלתית, מחבר הבריאות של מסצ'וסטס. אך לספקים שמוכרים תוכניות בבורסת מסצ'וסטס יש גם אפשרות להציע תוכניות לא סטנדרטיות.
- בתוך המחוז קולומביה, ה- Exchange-DC Health Link הציגה תוכניות סטנדרטיות בשנת 2016, אך לחברות הספק יש לא מעט גמישות להציע גם תוכניות לא סטנדרטיות. הבורסה מחייבת רק ספק שמציע את התוכנית הסטנדרטית בכל רמת מתכת שהמוביל מציע לה תוכניות.
- קונטיקטחילופי ה- Access Health CT דורשים מנשאים להציע לפחות תוכנית זהב סטנדרטית אחת, לפחות תוכנית כסף סטנדרטית אחת (שחייבת להיות תוכנית הכסף בעלות הנמוכה ביותר שהמוביל מציע), ולפחות שתי תוכניות ברונזה סטנדרטיות, אחת של שחייב להיות תואם HSA. ספקים אינם רשאים ליישם דרישות שומר סף לתוכניות הסטנדרטיות שלהם; יש לאפשר לנרשמים לבקר אצל מומחים ללא הפניה מרופא ראשוני. כל עוד מובילים עומדים בדרישות התוכנית הסטנדרטיות, הם יכולים גם להציע עד שתי תוכניות פלטינה לא סטנדרטיות, ועד שלוש תוכניות לא סטנדרטיות בכל אחת מקטגוריות הארד והזהב.
- אורגון בתחילה הייתה חילופי מדינה ממשלתיים, אך כעת משתמשים ב- Healthcare.gov כפלטפורמת ההרשמה שלה - אם כי הם שוקלים לחזור לפלטפורמת ההרשמה שלהם. המדינה יצרה תוכניות סטנדרטיות בקטגוריות ברונזה, כסף וזהב, אך מבטחים המציעים כיסוי בבורסה יכולים להציע עד שתי תוכניות לא סטנדרטיות ושתי תוכניות "חדשניות" בכל רמת כיסוי.
- ורמונטהבורסה הממשלתית הממשלתית, ורמונט בריאות קונקט, כוללת תוכניות ברונזה, כסף, זהב ופלטינה סטנדרטיות, וכן תוכניות סטנדרטיות נוספות ברמת הברונזה והכסף התואמות HSA. שני המובילים בבורסת המדינה מציעים גם אפשרויות תכנית לא סטנדרטיות.
אף על פי שחלק מהמבקרים טוענים שתוכניות סטנדרטיות מחניקות חדשנות בשוק ביטוח הבריאות, ראוי לציין שכמעט כל הבורסות הממשלתיות שכבר קיימות תוכניות סטנדרטיות מחייבות מאפשרות גם לספקים למכור תוכניות לא סטנדרטיות.
במה תוכניות סטנדרטיות שונות זו מזו?
למרות שתוכניות סטנדרטיות הופכות את ההשוואות בין תפוחים לתפוחים להרבה יותר קלות, אתה עדיין צריך לשים לב לפרטי התוכנית. התוכניות יכולות להיות שונות זו מזו בתחומים שאינם מטופלים במפורש על פי הנחיות התקינה של התוכנית. רשתות ספקים ונוסחאות ספקים (רשימות תרופות מכוסות) ישתנו במידה ניכרת גם מתכנית אחת לאחרת.
כך למשל, אם אתה נמצא במצב עם תוכניות סטנדרטיות ואתה משווה שלוש תוכניות כסף סטנדרטיות שלכולן אותן עלויות דמי כיס עבור תרופות מרשם, תצטרך לבדוק את הנוסחאות של כל חברה. כדי לקבוע אם הם מכסים תרופה ספציפית שאתה זקוק לה, ואם כן, איזו שכבת מרשם חלה.