תוֹכֶן
- הבנת קופות רווח
- כיצד תוכניות שירותי בריאות מנוהלות מצמצמות את העלויות
- כיצד עובד איש עסקים
- ההבדל בין קופת חולים לסוגים אחרים של ביטוח בריאות
הבנת קופות רווח
PPO מייצג ארגון ספקים מועדף. אנשי עורכי דין קיבלו את השם הזה מכיוון שיש להם רשימות של ספקי שירותי בריאות שהם מעדיפים שתשתמשו בהם. אם אתה מקבל את שירותי הבריאות שלך מספקים מועדפים אלה, אתה משלם פחות.
קופות חולים הן סוג של תוכנית ביטוח בריאות מנוהלת כמו בני דודים רחוקים, ארגוני תחזוקת בריאות או קופות חולים. סוגים אחרים של תוכניות טיפול מנוהלות כולל POS (נקודת שירות) ו- EPO (ארגון ספקים בלעדי).
כיצד תוכניות שירותי בריאות מנוהלות מצמצמות את העלויות
בכל תוכניות הבריאות המנוהלות יש כללים לגבי אופן הטיפול שלך. אלה כוללים דברים כמו אם אתה צריך להישאר ברשת, אם אתה זקוק להפניה מטפל ראשוני והאם אתה זקוק להרשאות מוקדמות לשירותים מסוימים. אם אינך מקיים את כללי תוכנית הטיפול המנוהל, הוא גם לא ישלם עבור הטיפול הזה, או שתקבל עונש מכדי שתצטרך לכסות חלק גדול יותר מעלות הטיפול מכיסך.
תוכניות בריאות מנוהלות כוללות כללים אלה על מנת לשמור על עלויות הבריאות. הכללים בדרך כלל עושים זאת בשתי דרכים עיקריות:
- הם מגבילים את שירותי הבריאות שלך רק לדברים הנחוצים מבחינה רפואית או שמורידים את עלויות הבריאות שלך בטווח הארוך, כמו טיפול מונע.
- הם מגבילים את המקום בו תוכלו לקבל שירותי בריאות, והם מנהלים משא ומתן על הנחות עם ספקים ברשת שלהם.
כיצד עובד איש עסקים
מנכ"לים פועלים בדרכים הבאות:
חלוקת עלויות: אתה משלם חלק; ה- PPO משלם חלק. קופת חולים משתמשת בשיתוף עלויות כדי לשמור על עלויות בבדיקה. כאשר אתה פונה לרופא או משתמש בשירותי בריאות, אתה משלם עבור חלק מעלות השירותים בעצמך בצורה של השתתפות עצמית, ביטוח מטבעות ותשלומי העתקה. חלוקת עלויות היא חלק ממערכת ה- PPO כדי לוודא שאתה באמת זקוק לשירותי הבריאות שאתה מקבל. כשאתה צריך לשלם משהו עבור הטיפול שלך, אפילו תמורה קטנה בהיקף, יש פחות סיכוי שתשתמש בשירותים לא נחוצים בפשטות. עם זאת, הודות לחוק הטיפול המשתלם, תוכניות שאינן סבא אינן יכולות לדרוש חלוקת עלויות כלשהן עבור שירותי מניעה מסוימים.
חלוקת עלויות עוזרת לקזז את עלות הטיפול שלך. ככל שאתה משלם יותר עבור עלות הטיפול שלך, כך משלמת ביטוח הבריאות שלך פחות, והיא יכולה לשמור על חיובי פרמיה חודשיים נמוכים יותר.
רשתות ספקים: אם אתה משתמש ברשת הספקים של PPO, אתה משלם פחות. קופת חולים מגבילה ממי או מאיפה אתה מקבל שירותי בריאות על ידי שימוש ברשת ספקי שירותי בריאות שאיתם ניהלה הנחות. רשת ה- PPO כוללת לא רק רופאים, אלא כל סוג של שירותי בריאות שאפשר להעלות על הדעת כמו מעבדות, מתקני רנטגן, פיזיותרפיסטים, ספקי ציוד רפואי, בתי חולים ומרכזי כירורגית חוץ.
ה- PPO מספק תמריץ עבורך לקבל את הטיפול מרשת הספקים שלו בכך שהוא גובה ממך עותק השתתפות עצמית גבוה יותר ו / או ביטוח מטבעות גבוה יותר כאשר אתה מקבל את הטיפול שלך מחוץ לרשת. לדוגמה, ייתכן שיהיה לך עותק של 40 דולר לפגישה עם רופא ברשת, אך תשלום ביטוח מטבע של 50% בגין פנייה לרופא מחוץ לרשת. אם הרופא מחוץ לרשת גובה 250 $ עבור אותו ביקור במשרד, תשלם 125 $ במקום הפדיון בסך 40 $ שהיית מחויב אם היית משתמש ברופא ברשת. והמקסימום מהכיס גבוה בדרך כלל לפחות פי שניים אם אתה מקבל טיפול מחוץ לרשת. בחלק מהמקרים אין טיפול מקסימלי מהכיס עבור טיפול מחוץ לרשת, כלומר חיובי המטופל יכולים להמשיך לגדול ללא מכסה (מגבלות ה- ACA לעלויות מחוץ לכיס חלות רק על -עלויות רשת).
בנוסף, ספקיות מחוץ לרשת יכולות לאזן את החיוב שלך לאחר שהקופה שלך משלמת חלק מהתביעה, גם אם כבר שילמת לך את חלוקת העלויות הנדרשת על ידי תוכנית הבריאות שלך מכיוון שלספק מחוץ לרשת אין חוזה עם המבטח שלך ואינו נדרש לקבל את שיעורי ההחזר של המבטח כתשלום מלא.
ובכל זאת, למרות שאתה משלם יותר כשמשתמשים בספקי שירותי בריאות מחוץ לרשת, אחד ההטבות של הנפקה היא שכאשר אתה משתמש בספקי שירותי רשת, ה- PPO לפחות תורם משהו לעלות השירותים האלה. זו אחת הדרכים בהן קופת חולים שונה מקופת חולים. קופת חולים לא תשלם דבר אם תקבל את הטיפול שלך מחוץ לרשת אלא אם כן מדובר במצב חירום.
אישור מראש: במקרים רבים, קופת חולים תדרוש ממך לקבל אישור מראש לשירותי חירום. אישור מוקדם הוא דרך לעמותה לוודא שהיא משלמת רק עבור שירותי בריאות הנחוצים באמת, כך שהמבטחים עשויים לדרוש ממך לקבל אישור מראש לפני שיהיו לך בדיקות, נהלים או טיפולים יקרים. אם ה- PPO זקוק לאישור מראש ואינך מקבל זאת, ה- PPO יכול לדחות את תביעתך. לכן חשוב לקרוא את פרטי המדיניות שלך כדי להבין אם אתה זקוק לאישור מראש לפני קבלת שירותים רפואיים מסוימים.
הנפקות הנפקות שונות זו מזו לגבי המבחנים, הנהלים, השירותים והטיפולים שהם זקוקים לאישור מראש, אך אתה צריך לחשוד שתזדקק לאישור מראש על כל דבר יקר או כל דבר שניתן יהיה להשיג בזול יותר באופן אחר. לדוגמה, יתכן שתוכל לקבל מרשמים לתרופות גנריות ישנות יותר מלאות ללא אישור מראש, אך תצטרך לקבל את אישור ה- PPO שלך לתרופה יקרה של מותג לטיפול באותו מצב.
כאשר אתה או הרופא שלך מבקשים מה- PPO אישור מראש, ה- PPO בוודאי ירצה לדעת מדוע אתה זקוק לבדיקה, שירות או טיפול זה. זה בעצם מנסה לוודא שאתה באמת זקוק לטיפול הזה, ושאין דרך חסכנית יותר להשיג את אותה מטרה. לדוגמא, כאשר המנתח האורתופדי שלך מבקש אישור מראש לניתוח הברך שלך, ה- PPO שלך עשוי לדרוש שתנסה קודם פיזיותרפיה. אם אתה מנסה את הפיזיותרפיה וזה לא פותר את הבעיה, אז ה- PPO עשוי להמשיך לאשר מראש את ניתוח הברך שלך.
אין דרישת PCP: בניגוד לקופות החולים, אינך צריך שיהיה לך רופא לטיפול ראשוני (PCP) עם קופת חולים. אתה רשאי ללכת ישירות למומחה, ללא הפניה מ- PCP. בהתאם למצב, עם זאת, יתכן שתזדקק לאישור מראש מחברת הביטוח שלך, לכן תרצה ליצור קשר עם ה- PPO לפני שתקבע פגישה רפואית, לכל מקרה.
ההבדל בין קופת חולים לסוגים אחרים של ביטוח בריאות
תוכניות טיפול מנוהל כמו קופות חולים, ארגוני ספקים בלעדיים (EPO) ותוכניות נקודת שירות (POS) נבדלות בין קופות החולים והן זו מזו בכמה דרכים. יש שמשלמים עבור טיפול מחוץ לרשת; חלקם לא. לחלקם חלוקת עלויות מינימלית; לאחרים יש השתתפות עצמית גדולה ודורשים ביטוח מטבע משמעותי והעתקות. חלקם דורשים שרופא ראשוני (PCP) ישמש כשומר הסף שלך, רק יאפשר לך לקבל שירותי בריאות עם הפניה מה- PCP שלך; אחרים לא. בנוסף, PPOs בדרך כלל יקרים יותר מכיוון שהם נותנים לך יותר חופש בחירה.