תוֹכֶן
השתתפות עצמית משובצת היא מערכת המשלבת השתתפות עצמית פרטנית ומשפחתית בפוליסת ביטוח בריאות למשפחה. תכניות בריאות בעלות השתתפות עצמית גבוהה לעתים קרובות משתמשות בהשתתפות עצמית מצטברת במקום זאת, אך השתתפות עצמית משובצת נפוצה בכל התוכניות האחרות כאשר מספר בני משפחה נרשמים לתוכנית. יַחַד.כשתוכנית בריאות משובצת השתתפות עצמית, זה רק אומר שבן משפחה יחיד לא צריך לעמוד בהשתתפות העצמית המלאה של המשפחה כדי לקבל הטבות לאחר השתתפות עצמית. במקום זאת, ההטבות של האדם לאחר ההשתתפות העצמית ייכנסו לתוקף ברגע שהוא או היא נפגשו עם ההשתתפות העצמית האישית, גם אם הכיסוי הוא באמצעות תוכנית משפחתית.
מאז 2016, ישנם כללים חדשים החלים על ה- סך כל עלויות הכיס שכל אדם בתכנית יכול להידרש לשלם דמי כיס במהלך השנה השתתפות עצמית עדיין מותרים, אך כל התוכניות המשפחתיות חייבות לכלול מקסימום דמי כיס. פירוש הדבר שבשנת 2020 לא יכול להידרש לאף אחד מבני משפחה לשלם יותר מ- 8,150 $ דמי כיס במהלך השנה (ברשת). המגבלה העליונה עולה ל 8,550 $ לשנת 2021, אם כי בתוכניות רבות ימשיכו להיות מגבלות הכיס הנמוכות מהמקסימום המותר בחוק.
איך זה עובד
עם השתתפות עצמית משובצת, תוכנית הבריאות שלך תעקוב אחר שני סוגים שונים של השתתפות עצמית בביטוח בריאות לכל אחד מבני המשפחה: ההשתתפות העצמית האישית וההשתתפות העצמית המשפחתית. ההשתתפות העצמית המשפחתית גבוהה בדרך כלל פי שניים מההשתתפות העצמית האישית. כאשר לבן משפחה יש הוצאה של שירותי בריאות, הכסף שהוא משלם עבור ההשתתפות העצמית האישית שלו נזקף לזכות ההשתתפות העצמית המשפחתית.
ישנן שתי דרכים שהכיסוי יתחיל, ותוכנית הבריאות תתחיל לשלם עבור הוצאות הבריאות של כל בן משפחה מסוים:
- לבן המשפחה היו מספיק הוצאות רפואיות אישיות שהוא עמד בהשתתפות העצמית. במקרה זה, תוכנית הבריאות מתחילה לשלם עבור הוצאותיו של אדם זה, אך לא את הוצאות הבריאות של בני משפחה אחרים (אלא אם כן מדובר בטיפול שמכוסה לפני ההשתתפות העצמית, כמו טיפול מונע מסוים, או טיפול שמכוסה בהעתקה חוזרת במקום להיספר. לקראת ההשתתפות העצמית).
- כמה מבני המשפחה השונים שילמו כל אחד מהם סכומי השתתפות עצמית פרטנית, שהוסיפו יחד כי ההשתתפות העצמית המשפחתית התקיימה. במקרה זה, תוכנית הבריאות מתחילה בתשלום הוצאות הבריאות לכל המשפחה, למרות שבני המשפחה שלא שילמו כלל דבר עבור ההשתתפות העצמית האישית שלהם.
יתרונות וחסרונות
הבעיה בהשתתפות עצמית משפחתית משובצת היא שהדרך היחידה בה תוכלו לעמוד בהשתתפות העצמית המשפחתית ולקבל כיסוי לכל המשפחה היא על ידי איגום ההוצאות העצמיות האישיות של מספר בני משפחה (או לפחות שני בני משפחה, אם שניהם פוגשים את הפרט שלהם השתתפות עצמית). זה לא נכון לגבי השתתפות עצמית מצטברת; אדם אחד יכול לעמוד בהשתתפות העצמית עם השתתפות עצמית מצטברת, בהנחה שהוא נמוך מספיק כדי שהאדם לא יעלה על עלויות הכיס המקסימליות המותרות במסגרת החוק לטיפול משתלם (ACA).
עם השתתפות עצמית משובצת, גם אם לבן משפחה יחיד יש הוצאות בריאות גבוהות מאוד, הוצאות אלה בלבד לא יספיקו לעמידה בהשתתפות העצמית המשפחתית. למה? מכיוון שברגע שאותו אדם עומד בהשתתפות העצמית הנמוכה יותר, ההטבות שלו בביטוח בריאות לאחר ההשתתפות העצמית נכנסות ומתחילות לשלם. אז הוא עשוי להידרש לשלם סוגים אחרים של חלוקת עלויות כמו העתקה או ביטוח מטבע, אך הוצאות דמי אחרות אלה אינן נזקפות לזכות ההשתתפות העצמית המשפחתית (עם זאת, הן נספרות כלפי מחוץ למשפחה. מקסימום כיס). רק הכסף ששילם עבור ההשתתפות העצמית האישית שלו נזקף לזכות ההשתתפות העצמית המשפחתית.
מכיוון שההשתתפות העצמית האישית קטנה יותר מההשתתפות העצמית המשפחתית, אדם אחד במשפחה אינו יכול לספק את כל ההשתתפות העצמית המשפחתית בעצמו.
המשמעות היא שלפחות אחד מבני המשפחה האחרים יצטרך לפגוש גם את ההשתתפות העצמית האישית במהלך השנה בכדי שההשתתפות העצמית המשפחתית תתקיים והטבות לאחר ההשתתפות העצמית שתתחיל לכל בני המשפחה המכוסים.
היתרון של השתתפות עצמית משפחתית משובצת הוא שקצבאות ביטוח בריאות לאחר השתתפות עצמית נכנסות לבני המשפחה הכי חולים יותר מאשר לבני המשפחה האחרים. מכיוון שבני משפחה חולים אלה הם בעלי הוצאות בריאות גבוהות יותר, הם מגיעים להפחתת ההשתתפות העצמית האישית שלהם מוקדם יותר מכפי שהיו בתכנית השתתפות עצמית כוללת, וביטוח הבריאות יתחיל לשלם עבור כל הוצאות הבריאות או את רובן. זה הודות למערכת ההשתתפות העצמית המשובצת, שתגמולי הביטוח שלהם נכנסים פנימה ומתחילים לשלם לפני שההשתתפות העצמית המשפחתית מתקיימת.
2016 שינויים
כל האמור לעיל עדיין תקף, אך החל משנת 2016 נוספה דרישה חדשה הקובעת כי לא ניתן לדרוש מאדם יחיד לשלם יותר בעלויות הכיס (ברשת) מהכיס המרבי המותר עבור הכיס עבור השנה הזו. כאמור לעיל, מדובר על 8,150 דולר לשנת 2020 ובשנת 2021 זה יהיה 8,550 דולר.
כך לדוגמא, לפני 2016 ניתן היה לקבל תוכנית בריאות שאינה כוללת השתתפות עצמית אוֹ מקסימום כיס מוטבע. נניח שהתכנית קיבלה השתתפות עצמית של 10,000 דולר למשפחה, ולאחר מכן כיסוי של 100% לאחר מכן (סוג זה של תכנית היה מקובל רק בתוכניות בריאות בעלות השתתפות עצמית גבוהה). אם רק אחד מבני המשפחה היה מוציא הוצאות רפואיות במהלך השנה, היא הייתה צריכה לשלם 10,000 דולר לפני שהכיסוי נכנס פנימה. סוג זה של עיצוב תכנית כבר אינו מותר מכיוון שניתן יהיה להגביל את עלויות הכיס שלה. בסכום של 8,150 דולר בשנת 2020. התוכנית עדיין עשויה להיות השתתפות עצמית משפחתית בסך 10,000 דולר, אך יותר מאדם אחד יצטרך להוציא הוצאות רפואיות כדי להגיע להשתתפות עצמית זו.