מהו כיסוי חיוני מינימלי ומדוע זה משנה?

תוֹכֶן

• מה המשמעות של "כיסוי חיוני מינימלי"?
• מה נחשב לכיסוי חיוני מינימלי?
• מה לא נחשב לכיסוי חיוני מינימלי?
• האם ערך מינימלי פירושו אותו דבר כמו כיסוי חיוני מינימלי?

ייתכן ששמעת את המונח כיסוי חיוני מינימלי, וייתכן שאתה יודע שהוא נובע מחוק טיפול משתלם (ACA). אבל אם אתה כמו רוב האנשים, ייתכן שאתה תוהה כיצד זה שונה ממונחים נפוצים אחרים, כמו "כיסוי תואם ACA" ו"ערך מינימלי ". אז בואו נחפור מה המשמעות של כיסוי חיוני מינימלי, ולמה זה חשוב.

מה המשמעות של "כיסוי חיוני מינימלי"?

כיסוי חיוני מינימלי מוגדר ככיסוי הנחשב כמקובל למילוי הוראת האחריות המשותפת של ACA - כמו כן, המנדט האישי. במילים אחרות, כל עוד היה לך כיסוי חיוני מינימלי משנת 2014 עד 2018, לא היית כפוף לעונש המנדט האישי של ACA גם אם לא היה לך כיסוי חיוני מינימלי, לא היית כפוף העונש אם היית זכאי לפטור, אך זה לא זהה לכיסוי חיוני מינימלי (למשל, אנשים עם כיסוי משרדי שיתוף בריאות היו פטורים מעונש המנדט האישי, אך תוכניות משרד השיתוף בבריאות אינן כיסוי חיוני מינימלי) .

עדיין יש מנדט פרטני בשנת 2019 ואילך, אך אין עוד עונש על אי ציות, אלא אם כן אתה גר במחוז קולומביה, ניו ג'רזי, מסצ'וסטס (או קליפורניה, רוד איילנד או ורמונט החל משנת 2020). עם זאת, הרעיון של כיסוי חיוני מינימלי עדיין חשוב, מכיוון שישנן מספר נסיבות בהן אדם חייב להיות בעל כיסוי חיוני מינימלי לפני אירוע כשיר, על מנת שתהיה תקופת הרשמה מיוחדת המופעלת על ידי האירוע המזכה. .

חשוב להבין שכיסוי לא בהכרח צריך להיות תואם ACA כדי להיחשב לכיסוי חיוני מינימלי.

מה נחשב לכיסוי חיוני מינימלי?

ישנן מגוון תוכניות הנחשבות לכיסוי חיוני מינימלי, ובכך עונות על המנדט האישי של ה- ACA. אם היה לך אחד מסוגי הביטוח הבאים משנת 2014 עד 2018, אתה נחשב כמכוסה ולא חלה עלי קנס מס בגין היותך לא מבוטח. ואם יש לך אחד מהם לפני אחד האירועים המוקדמים שדורשים כיסוי מוקדם, תהיה זכאי לתקופת הרשמה מיוחדת:

• כיסוי המסופק על ידי מעסיק, כולל כיסוי COBRA ותוכניות בריאות לגמלאים
• כיסוי שקיבלת באמצעות חילופי ACA במדינתך
• כיסוי במסגרת תוכנית בריאות בסיסית של ACA (רק במינסוטה ובניו יורק יש תוכניות כאלה)
• כיסוי תואם ACA שקיבלת מחוץ לבורסה (ישירות מהמבטח או באמצעות סוכן או מתווך)
• תוכניות בריאות של סבתות (תוכניות נכנסו לתוקף לאחר שנחתם חוק ה- ACA במרץ 2010, אך לפני שעיקר הוראות ACA נכנסו לתוקף בשנת 2014). תוכניות אלה אינן תואמות לחלוטין את ה- ACA, אך הן הורשו להישאר במקומן במדינות רבות.
• תוכניות בריאות של סבא (התוכניות כבר היו בתוקף כאשר ACA נחתם בחוק במרץ 2010 ומאז לא שונו באופן משמעותי). תוכניות אלה אינן תואמות לחלוטין את ה- ACA, אך הן מורשות להישאר במקום ללא הגבלת זמן, בכל מדינה. למבטחים יש אפשרות להפסיק אותם, אולם, לעולם אין כל ערובה לכך שתוכניות אלה ימשיכו להיות זמינות ככל שיעבור הזמן.
• ביטוח בריאות סטודנטים התואם ACA, או ביטוח בריאות סטודנטים מבוטח עצמי שאושר ככיסוי חיוני מינימלי. כל תוכניות בריאות הסטודנטים נדרשות להיות תואמות ACA אם הם ניתנים לתלמידי בית ספר על ידי חברת ביטוח. אם בית הספר מבטח בעצמו את תוכנית הבריאות של התלמידים שלו, הכיסוי לא צריך להיות תואם ACA, אך בתי ספר אלה יכולים לבחור להפוך את התוכניות שלהם לתואמות ACA ולהעניק לו הסמכה ככיסוי חיוני מינימלי.
• Medicare חלק א 'או Medicare Advantage (אתה יכול גם לקבל את Medicare Part B, Medicare Part D, או תוכנית Medigap, אך אלה אינם החלקים הנחשבים לכיסוי חיוני מינימלי)
• תכנית ביטוח בריאות ילדים (CHIP)
• הכי הרבה כיסוי של Medicaid. סוגים מסוימים של כיסוי Medicaid אינם נחשבים מבחינה טכנית לכיסוי חיוני מינימלי, כולל Medicaid הריון, Medicaid נזקק רפואית, ו- CHIP Unborn Child. אך על פי כללים פדרליים חדשים שהונפקו בשנת 2019, סוגים אלה של כיסוי אכן ממלאים את דרישת הכיסוי הקודם במקרה של אירוע כשיר המחייב את האדם לכיסוי לפני האירוע המוקדם כדי להיות זכאי לתקופת הרשמה מיוחדת. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
• כיסוי TRICARE (צבאי), כיסוי תכנית תועלת בריאותית של הקרן וכיסוי מקיף של מינהל הוותיקים (VA)
• סיוע רפואי לפליטים
• מרבית כיסויי הבריכה הממלכתיים בסיכון גבוה (במדינות שעדיין מפעילות בריכות בסיכון גבוה)

סוגים מסוימים של כיסוי חיוני מינימלי תואמים את ה- ACA, כולל תוכניות בחסות מעביד שנכנסו לתוקף מאז תחילת 2014 (אם כי כללי ה- ACA שונים בתכניות לקבוצות גדולות וקטנות) ותוכניות שוק בודדות שנכנסו לתוקף בינואר 2014. או מאוחר יותר.

אך סוגים אחרים של כיסוי חיוני מינימלי אינם תואמים את ה- ACA, או שלא הוסדרו בכבדות על ידי ה- ACA. זה כולל תוכניות סבתא וסבתא, בריכות בסיכון גבוה, Medicare ו- Medicaid (יש כמה הוראות ACA שחלות על חלק מהכיסויים מסוג זה, אך לא במידה שמוסדרים תוכניות אישיות וקבוצות קטנות).

כך שהעובדה שהתכנית שלך אינה עומדת בהנחיות לעמידה ב- ACA, או מתעדכנת מראש את ה- ACA, לא בהכרח אומרת שזה לא כיסוי חיוני מינימלי. אם יש לך ספק, פנה למנהל התוכנית שלך כדי לברר בוודאות.

מה לא נחשב לכיסוי חיוני מינימלי?

באופן כללי, כיסוי שאינו מקיף אינו נחשב לכיסוי חיוני מינימלי. כך שתוכניות שנועדו להשלים כיסוי אחר, או לספק הטבות מוגבלות בלבד, אינן נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי.

אם אתה מסתמך על אחת מתוכניות אלה כסיקורך הבלעדי, לא תהיה זכאי לתקופת הרשמה מיוחדת אם אתה חווה אירוע כשיר הדורש כיסוי מוקדם (רובם כן). וסביר להניח שתהיה כפוף להוראת האחריות המשותפת אם אתה גר בדי.סי., מסצ'וסטס, ניו ג'רזי, קליפורניה, ורמונט או רוד איילנד.

דוגמאות לתוכניות שאינן כיסוי חיוני מינימלי כוללות:

• כל מה שנחשב ל"הטבה חריגה "במסגרת ה- ACA, מה שאומר שהוא אינו מוסדר בחוק הרפורמה בבריאות. זה כולל כיסוי שיניים וראייה עצמאיים, תכניות שיפוי קבוע, תוספי תאונות, תוכניות מחלות קשות, כיסוי עובדים לשירותים וכו '. באופן כללי, הטבות למעט מעולם לא נועדו לשמש כמקור הכיסוי היחיד של האדם - הם אמור להשלים תוכנית ביטוח בריאות "אמיתית".
• תכניות ביטוח בריאות לטווח קצר, כולל הכיסוי לטווח הקצר המוצע למתנדבי חיל השלום שחזרו לאחרונה. למרות שתוכניות בריאות לטווח הקצר יכולות להימשך עד שלוש שנים (כולל חידושים) במדינות רבות, סיום תוכנית קצרת מועד אינו מעורר תקופת הרשמה מיוחדת לאובדן כיסוי. כך שאדם שמאבד כיסוי לטווח קצר לא יוכל להירשם לכיסוי התואם ACA עד לתקופת ההרשמה הפתוחה השנתית הבאה.
• חלק מתוכניות הרווח המוגבלות של Medicaid (הכיסוי מוגבל לתכנון משפחתי בלבד, או רק לטיפול הקשור להריון, או לטיפול חירום בלבד וכו '). כיסוי "במצבים בהם אדם חווה אירוע כשיר הדורש כיסוי מוקדם בכדי להפעיל תקופת הרשמה מיוחדת. אבל ההבחנה עדיין חשובה, מכיוון שאדם הזכאי לכיסוי רפואי שאינו MEC בלבד זכאי גם לסבסוד פרמיה בבורסה (אם הכנסתו הופכת אותם לזכאים), ואילו אדם הזכאי לכיסוי חיוני מינימלי ש- Medicaid לא יהיה זכאי כל הסובסידיות בבורסה.
• כיסוי AmeriCorps (אך חברי AmeriCorps אכן זכאים לתקופת הרשמה מיוחדת - בתחילת ובסיום שירותם - במהלכה הם יכולים להירשם לתוכנית תואמת ACA בבורסה של מדינתם)

האם ערך מינימלי פירושו אותו דבר כמו כיסוי חיוני מינימלי?

ערך מינימלי וכיסוי חיוני מינימלי הם שני המונחים שהוצגו עם ACA. ולמרות שהם נשמעים דומים, יש להם משמעויות שונות.

כפי שתואר לעיל, כיסוי מינימלי חיוני הוא כיסוי הממלא את המנדט האישי של ACA, וכיסוי העומד בדרישות הכיסוי הקודמות כאשר אירוע כשיר דורש כיסוי מוקדם בכדי להפעיל תקופת הרשמה מיוחדת.

ערך מינימלי, לעומת זאת, קשור למנדט המעסיק בחוק, ולזכאות לסובסידיות פרמיה בתמורה כאשר לאדם יש גישה לתוכנית המוצעת על ידי מעסיק בכל סדר גודל.

במסגרת ACA, מעסיקים עם 50 עובדים במשרה מלאה או יותר מחויבים להציע ביטוח בריאות לעובדיהם במשרה מלאה (30+ שעות בשבוע). כדי לעמוד במנדט המעסיק ולהימנע מקנסות מס פוטנציאליים, יש שני כללים בסיסיים החלים מבחינת הכיסוי עצמו:

• הפרמיות צריכות להיות משתלמות (מה שאומר שזה עולה לעובד לא יותר מ -9.78% מהכנסות משק הבית בשנת 2020, רק לכיסוי העובד).
• הכיסוי צריך לספק ערך מינימלימה שאומר שהוא יכסה לפחות 60 אחוז מהעלויות הרפואיות לאוכלוסייה ממוצעת, ויספק כיסוי "משמעותי" לשירותי האשפוז והרופאים.

למרות שמעסיקים קטנים (פחות מ -50 עובדים במשרה מלאה) אינם נדרשים להציע כיסוי, רבים מהם עושים זאת. וללא קשר לגודל המעסיק, אם לעובד מוצע כיסוי שנחשב סביר (לא יותר מ 9.78% מהכנסות משק הבית בשנת 2020 רק לכיסוי העובד) וזה מספק ערך מינימלי, העובד אינו זכאי לסבסוד פרמיה. לקיזוז עלות תוכנית שוק פרטנית בבורסה. גם בני משפחתו של העובד אינם זכאים לסבסוד, בהנחה שהם רשאים להירשם לתוכנית בחסות המעסיק. כך שאם העובד ו / או משפחתו היו רוצים לדחות את הצעת הכיסוי של המעסיק ולקבל תוכנית שנרכשה באופן פרטי, הם יצטרכו לשלם מחיר מלא כל עוד הצעת הכיסוי של המעסיק נחשבת למשתלמת ומספקת ערך מינימלי.

מעסיקים גדולים מציעים בדרך כלל תוכניות המספקות ערך מינימלי, הן מכיוון שתכניות בחסות מעביד נטו להיות חזקות למדי, והן משום שמעסיקים רוצים להימנע מעונש המנדט של המעסיק. כיסוי בחסות מעביד נחשב גם לכיסוי חיוני מינימלי, אך ברור שלשני המונחים יש משמעויות שונות.

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל
• טֶקסט