תוֹכֶן
- איך עובד Copay
- איך עובד ביטוח משותף
- יתרונות וחסרונות של Copay לעומת Coins ביטוח
- מתי חלה ההשתתפות העצמית?
- כיצד משתמשים בהעתקה ובביטוח משותף
- העתקות והבטחה משותפת לתרופות מרשם
- אופן חלוקת חלק העלות בינך לבין חברת ביטוח הבריאות שלך, כולל תדירות התשלום שלך.
- כמות הסיכון הכספי כל אחד חושף אתכם בפני.
איך עובד Copay
תשלום חוזר (copay) הוא סכום מוגדר שאתה משלם בכל פעם שאתה משתמש בסוג מסוים של שירותי בריאות. לדוגמא, יתכן שיהיה לך סכום של 40 דולר לפגישה אצל רופא ראשוני ועותק של 20 דולר למילוי מרשם. כל עוד אתה נשאר ברשת וממלא אחר כל דרישות ההרשאה המוקדמות לתכנית שלך, אתה משלם את סכום ההחזר הכספי, חברת ביטוח הבריאות שלך משלמת את שאר החיוב, ובסוף זה. ההעתקה שלך לשירות מסוים זה לא משתנה ולא משנה כמה גובה הרופא, או כמה עולה המרשם (אם כי תרופות יקרות יותר נוטות להיות בדרגות צילום גבוהות יותר, ולתרופות היקרות ביותר יש לעתים קרובות ביטוח מטבע במקום, שאותו אנחנו ' אדון בעוד דקה).
שלא כמו השתתפות עצמית, שהיא סכום מוגדר ליחיד ו / או משפחה שישולם לשנת ביטוח, אתה משלם עותק חוזר בכל פעם שאתה משתמש בשירותי בריאות מסוג זה.
דוגמא
אם יש לך עותק ממוצע של 40 $ לביקור במשרד הרופא ואתה פונה לרופא שלוש פעמים עבור הקרסול הנקוע שלך, תצטרך לשלם 40 $ לכל ביקור, בסך כולל של 120 $.
איך עובד ביטוח משותף
באמצעות ביטוח מטבע, אתה משלם אחוז מעלות שירות הבריאות - בדרך כלל לאחר שעמדת בהשתתפות העצמית שלך - ואתה רק צריך להמשיך ולשלם ביטוח מטבע עד שתעמוד בכיס המרבי של התכנית שלך במשך השנה. חברת ביטוח הבריאות שלך משלמת את שאר העלויות. לדוגמא, אם יש לך ביטוח מטבע של 20% לאשפוז, המשמעות היא שאתה משלם 20% מעלות האשפוז, ומבטח הבריאות שלך משלם 80% האחרים.
מכיוון שחברות ביטוח בריאות מנהלות משא ומתן על תעריפים מוזלים מספקי הרשת שלהן, אתה משלם את ביטוח המטבעות על התעריף המוזל. לדוגמא, אם אתה זקוק לבדיקת MRI, מתקן ה- MRI עשוי להיות בעל תעריף סטנדרטי של 600 דולר. אך מכיוון שחברת ביטוח הבריאות שלך ניהלה משא ומתן על שיעור מוזל של 300 $, עלות הביטוח המטבע שלך תהיה 20% משיעור ההיוון של 300 $, או 60 $.
חיוב ביטוח מטבע בשיעור מלא ולא בתעריף מוזל הוא שגיאת חיוב אפשרית שתעלה לך יותר ממה שאתה צריך לשלם. אם התכנית שלך משתמשת בביטוח מטבעות, תרצה לוודא שהחשבון נשלח תחילה למוביל ביטוח הבריאות שלך עבור כל התאמות רלוונטיות, ואז החלק שלך מחויב אליך (בניגוד לתשלום האחוז שלך מראש אז. שירות).
כיצד לחשב תשלום ביטוח משותף של תוכנית הבריאות שלךיתרונות וחסרונות של Copay לעומת Coins ביטוח
היתרון של צילום חוזר הוא שאין שום הפתעה בכמה שירות יעלה לכם. אם הפדיון שלך בסך 40 דולר לפגישה עם הרופא, אתה יודע בדיוק כמה תצטרך לפני שתקבע את התור. מצד שני, אם השירות אכן עולה פחות מהקופאי, אתה עדיין צריך לשלם את ההעתקה המלאה (לפעמים זה יכול להיות המקרה של מרשמים כלליים, שעשויים להיות בעלות קמעונאית נמוכה כל כך עד שההחזר הכספי של תוכנית הבריאות שלך לשכבה 1 תרופות עשויות להיות גבוהות מעלות הקמעונאית של התרופות). אם אתה פונה לרופא לעתים קרובות או ממלא הרבה מרשמים, התשלומים בהעתקה יכולים להסתדר במהירות.
ביטוח משותף מסוכן יותר עבורך מכיוון שלא תדע בדיוק כמה תצטרך עד ביצוע השירות.
לדוגמה, ייתכן שתקבל הערכה של 6,000 $ עבור הניתוח הקרוב שלך. מכיוון שיש לך ביטוח מטבע של 20%, חלק העלות שלך צריך להיות 1,200 $. אבל, מה אם המנתח נתקל בבעיה בלתי צפויה במהלך הניתוח ויצטרך גם לתקן זאת? חשבון הניתוח שלך עשוי להגיע לסכום של 10,000 $ ולא על פי ההערכה המקורית של 6,000 $. מכיוון שביטוח המטבע שלך הוא 20% מהעלות, כעת אתה חייב 2,000 $ ולא 1,200 $ שתכננת עבורם (המקסימום הכיסי של תוכנית הבריאות שלך יגביל את הסכום שאתה צריך לשלם בשנה מסוימת, כך שזה לא סיכון בלתי מוגבל).
זה יכול להיות גם קשה לקבל אומדן מדויק של כמה עולה הליך מתוכנן, מכיוון שפרטי התעריפים המשא ומתן ברשת הם לרוב קנייניים. גם במקרים בהם זה לא המקרה, לפעמים זה יכול להיות קשה או בלתי אפשרי עבור בית חולים או כירורג לספק הערכה מדויקת לפני סיום ההליך והם יודעים בדיוק מה היה צריך לעשות.
חברות ביטוח אוהבות ביטוח מטבע, מכיוון שהן יודעות שתצטרכו לגבות חלק גדול יותר מהעלות לטיפול יקר במסגרת הסדר ביטוח מטבעות מאשר אם הייתם משלמים פיקדון חוזר פשוט. הם מקווים שזה מניע אותך לוודא שאתה באמת זקוק לאותה בדיקה או הליך יקר, שכן החלק שלך בעלות יכול להיות הרבה כסף, גם אם זה רק 20% או 30% מהחשבון.
מתי חלה ההשתתפות העצמית?
ברוב תוכניות ביטוח הבריאות יש השתתפות עצמית שיש לעמוד בה לפני פיצול מטבע הביטחון נכנס פנימה. פירוש הדבר שתשלם 100% מהעלות המשוערת של התוכנית עבור הטיפול הרפואי שלך עד שתגיע להשתתפות העצמית, לאחר מכן חלוקת ביטוח המטבעות תחול עד שתעמוד במקסימום הכיס שלך לשנה.
דוגמא
אם לתוכנית שלך יש השתתפות עצמית של 1,000 דולר ואז ביטוח מטבע של 80/20, תשלם את 1,000 $ הראשונים עבור שירותים שחלים על ההשתתפות העצמית (שבדרך כלל לא כוללת שירותים שחלים עליהם חוזר חוזר), ואז תתחיל שלם 20% מהעלויות הבאות שלך, כאשר חברת הביטוח תשלם 80%. זה ימשיך ככה עד שתעמוד במקסימום הכיס. אם וכאשר זה יקרה, חברת הביטוח תתחיל לשלם 100% מהעלויות המכוסות שלך להמשך השנה.
Copays חלים בדרך כלל כבר מההתחלה, גם אם עדיין לא עמדתם בהשתתפות העצמית, מכיוון שהם נוטים לחול על שירותים נפרדים מההשתתפות העצמית. התוכנית שלך עשויה לכלול השתתפות עצמית וביטוח מטבע החלים על טיפול באשפוז, אך צילומי העתקה החלים על ביקורים במשרד ומרשמים.
עם זאת, יש כמה תוכניות שתוכננו כך שתצטרך לעמוד בהשתתפות העצמית בהתחלה, ואז אתה מתחיל לקבל צילומי העתקה לשירותים מסוימים. אז התוכנית שלך עשויה להחיל את כל החיובים (למעט טיפול מונע, בהנחה שהתוכנית שלך תואמת לחוק הטיפול במחיר משתלם) על ההשתתפות העצמית שלך, ולשלם אותם במלואם עד שתעמוד בהשתתפות העצמית. בשלב זה, התוכנית עשויה להתחיל להחזיר סכום של 30 דולר לביקור במשרד. עם תוכנית כזו, תשלם מחיר מלא עבור ביקור במשרד לפני שתעמוד בהשתתפות העצמית (והסכום שאתה משלם יחשב להשתתפות העצמית), אך אז תשלם 30 דולר עבור ביקור במשרד לאחר שתפגש עם השתתפות עצמית, וחברת הביטוח שלך תשלם את שאר העלויות עבור אותו ביקור.
זה גם מקובל במקצת שתוכניות בריאות מטילות השתתפות עצמית נפרדת החלה על תרופות מרשם. אם לתכנית שלך יש השתתפות עצמית במרשם, תצטרך לשלם את מלוא הסכום של התעריף המשא ומתן של תוכנית הבריאות שלך עבור מרשמים מסוימים עד שתעמוד בתוכנית ההשתתפות העצמית בתכנית התרופות. לאחר מכן, מבנה ההחזר הכספי או מטבע הביטוח של התוכנית יכנס פנימה, כאשר המבטח ישלם חלק מהעלות בעת מילוי המרשמים.
יש הרבה שונות מתכנית בריאות אחת לאחרת, אז קרא את האותיות הקטנות בתוכנית שלך כדי להבין כיצד עובדת ההשתתפות העצמית שלך: כמה זה עולה? מה נחשב לקראתו? האם אתה מקבל הפניות לשירותים מסוימים לפני שאתה עומד בהשתתפות העצמית? האם התוכנית שלך מתחילה להציע הפניות לאחר שתעמוד בהשתתפות העצמית? כל אלה שאלות שתרצה להבין לפני שתצטרך להשתמש בכיסוי שלך.
כיצד משתמשים בהעתקה ובביטוח משותף
בסופו של דבר אתה עלול לשלם דמי העתקה וחיסכון מטבע עבור חלקים שונים בשירותי בריאות מורכבים. כך זה עשוי לעבוד: נניח שיש לך פיקדון בסך 50 דולר לביקורי רופאים בזמן שאתה בבית חולים וביטוח מטבע של 30% לאשפוז. אם הרופא מבקר אותך ארבע פעמים בבית החולים, בסופו של דבר אתה חייב סכום של 50 דולר לעתיד עבור כל אחד מהביקורים, סכום כולל של 200 דולר. אתה גם חייב את בית החולים בתשלום ביטוח מטבע של 30% עבור חלקך בחשבון בית החולים. זה אולי נראה כאילו אתה מתבקש לשלם גם עותק משכורת וגם ביטוח מטבע עבור אותו אשפוז. אבל, אתה באמת משלם פיקדון חוזר עבור שירותי הרופא, וביטוח מטבע עבור שירותי בית החולים, המחויבים בנפרד.
באופן דומה, אם יש לך ביקור חוזר במשרד, זה בדרך כלל מכסה רק את הביקור במשרד עצמו. אם הרופא שלך שואב דם במהלך הביקור ושולח אותו למעבדה, בסופו של דבר אתה יכול לקבל חשבון בגין עבודת המעבדה, בנפרד מההעתק ששילמת כדי לראות את הרופא. יתכן שתצטרך לשלם את מלוא עלות עבודת המעבדה (אם עדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך) או שתצטרך פשוט לשלם אחוז מהעלות (כלומר ביטוח מטבע) אם כבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך. אך כך או כך, סביר להניח שהדבר יתווסף לקופאי ששילמת עבור הביקור במשרד.
בחלק מתוכניות הבריאות יש צילומי העתקה החלים במצבים מסוימים, אך לאחרים מתנערים מהם. דוגמה נפוצה היא צילומי העתקה המתייחסים לביקורים בחדר מיון אך מוותרים עליהם אם בסופו של דבר תתאשפזו בבית החולים. במסגרת תכניות מסוג זה, ביקור במיון שלא יביא לאשפוז עשוי להיות סכום של 100 דולר. אבל אם המצב מספיק חמור, שבסופו של דבר תתאשפז, לא תצטרך לשלם את ההחזר הכספי בסך 100 דולר, אלא תצטרך לשלם את ההשתתפות העצמית ואת ביטוח המטבעות שלך (עבור הביקור המלא בבית החולים, כולל הזמן שלך במיון. והזמן שלך כחולה מאושפז), עד למקסימום הכיס עבור התוכנית שלך.
העתקות והבטחה משותפת לתרופות מרשם
ההבדל בין copay לביטוח מטבע יכול להיות מבלבל במיוחד עם כיסוי תרופות מרשם. לרוב מבטחי הבריאות יש ניסוח תרופתי המסביר אילו תרופות תכנית הבריאות מכסה ואיזה סוג חלוקת עלויות נדרש. הנוסחה מכניסה תרופות לקטגוריות מחיר שונות, או שכבות, ומחייבת הסדר חלוקת עלויות שונה לכל שכבה.
לדוגמה, השכבה הנמוכה ביותר עשויה להיות תרופות גנריות ותרופות נפוצות, ישנות וזולות יותר. נדבך זה עשוי לדרוש סכום חוזר של 15 דולר לאספקת תרופה למשך 90 יום.הרובד השני עשוי להיות תרופות יקרות יותר של מותג ודורש סכום חוזר של 35 דולר עבור אספקה של 90 יום. אך השכבה העליונה (ברוב תוכניות הבריאות, זוהי דרגה 4 או 5, אך חלק מתוכניות הבריאות מחלקות תרופות לכדי שש שכבות) עשויות להיות תרופות מומחיות יקרות באמת שעולות אלפי דולרים למנה.
עבור נדבך זה, תוכנית הבריאות עשויה לזנוח את חלוקת העלות בהזמנת העתיד בה השתמשה בשכבות התחתונות ולעבור לביטוח מטבע של בין 20% ל -50%. ביטוח המטבעות על התרופות היקרות ביותר מאפשר למבטח להגביל את הסיכון הכספי שלו על ידי העברת חלק גדול יותר מעלות התרופה חזרה אליך. זה יכול להיות מבלבל מכיוון שרוב המרשמים שלך ידרשו העתקה קבועה, אך המרשמים היקרים ביותר, תרופות מהשורה הראשונה, ידרשו אחוז ביטוח מטבע ולא עותק חוזר.
כפי שצוין לעיל, בחלק מתכניות הבריאות יש השתתפות עצמית נפרדת על תרופות מרשם, וחלקן סופרות את כל ההוצאות (כולל תרופות מרשם) לצורך ההשתתפות העצמית הכוללת. בתרחישים אלה, עליך לעמוד בהשתתפות העצמית לפני שתוכנית הבריאות תתחיל לשלם חלק מעלויות התרופות שלך, אם כי תקבל את שיעור המשא ומתן של תוכנית הבריאות עבור המרשמים.
אם אתה עומד בפני האפשרות שתצטרך לשלם אלפי דולרים לחודש עבור תרופות מיוחדות, תשמח לדעת שברגע שתעמוד במקסימום הכיס של התכנית שלך לשנה, תוכנית הבריאות שלך תתחיל תשלום 100% מעלות התרופות למשך שארית השנה.
אלא אם התוכנית שלך היא סבתא או סבא, מקסימום הכיס אינו יכול להיות גבוה מ- 8,150 $ בשנת 2020 (מגבלות אלה חלות על אדם יחיד; אם יותר מאדם אחד במשפחה שלך זקוק לטיפול רפואי, המגבלה המשולבת גבוהה פי שניים ).
מילה מ- Wellwell
ביטוח משותף לעומת copay יכול להיות מבלבל, אבל הבנת ההבדל בין copay לביטוח מטבעות פירושה שאתה טוב יותר לבחור תוכנית בריאות שעונה על הציפיות שלך, תקציב הוצאות רפואיות ותקלות בחשבונות הרפואיים שלך.