תוֹכֶן
- שימוש אופייני במונח Obamacare
- תכניות פרטיות של Obamacare לעומת Medicaid המנוהל על ידי הממשלה
- מי מקבל מדיקייד מול אובמקרה
- הבדלים בתקופת ההרשמה
- הבדלי כיסוי רטרואקטיביים
- הבדלים בשיתוף עלויות
- שילוב כיסוי עם מדיקר
- למה לספר את ההבדל קשה
מכיוון ש- Obamacare הוא שם נרדף ל- ACA, הוא כולל את כל השינויים הרגולטוריים החלים בשוק ביטוח הבריאות האישי (הן בבורסה והן בבורסה, כל התוכניות הרפואיות הגדולות החדשות תואמות ACA), כמו גם שינויים החלים לקבוצות הקטנות ולקבוצות הגדולות לתוכניות בחסות המעסיק. זה כולל גם את הרחבת Medicaid, המהווה אבן יסוד של ה- ACA. וזה כולל את המנדט האישי והמנדטים של המעסיק - ה"מקלות "של ה- ACA לעודד אנשים להשיג כיסוי, יחד עם סובסידיות הפרמיה והפחתת חלוקת העלויות -" הגזר "- שהופכים את הכיסוי והטיפול למשתלמים יותר לאנשים שקונים פוליסות. בבורסות ביטוח הבריאות.
למרות שמחוקקים רפובליקנים וממשל טראמפ דחפו לביטול חלקים רבים של ה- ACA במהלך שנת 2017, החלק היחיד בחוק שבוטל בסופו של דבר היה עונש המנדט האישי. חוק הורדות המס ועבודות, שנחקק בדצמבר 2017, ביטל את עונש המנדט היחיד החל מינואר 2019. המנדט האישי עצמו אכן נותר בתוקף, אך אין עוד עונש פדרלי בגין אי ציות (מדינות יכולות להטיל את עצמן. מנדטים ועונשים בודדים, וחלקם עשו זאת).
שימוש אופייני במונח Obamacare
למרות שהמונח Obamacare מקיף טכנית את כל ה- ACA, אנשים בדרך כלל משתמשים בו להתייחס לתוכניות ביטוח בריאות בודדות בשוק הנמכרות בבורסות ביטוח הבריאות. אז לצורך מאמר זה, נעבור עם השימוש הזה במילה, ונבדוק את ההבדל בין התוכניות הללו לבין Medicaid.
ההבדל החשוב ביותר בין Medicaid ל- Obamacare הוא שתוכניות הבריאות של Obamacare מוצעות על ידי חברות ביטוח בריאות פרטיות ואילו Medicaid היא תוכנית ממשלתית (אם כי מנוהלת לרוב על ידי חברות ביטוח פרטיות המציעות שירותי טיפול מנוהלים של Medicaid).
תכניות פרטיות של Obamacare לעומת Medicaid המנוהל על ידי הממשלה
Medicaid, תוכנית ביטוח הבריאות הממשלתית לתושבי ארצות הברית עם הכנסה נמוכה, היא רווחה חברתית תוכנית כמו חותמות מזון של SNAP או סיוע זמני למשפחות נזקקות.
המונח Obamacare משמש בדרך כלל לתיאור ביטוח בריאות פרטי שנרכש דרך חילופי ביטוח הבריאות של חוק הטיפול המשתלם. תוכניות ביטוח בריאות של Obamacare מוצעות על ידי חברות ביטוח בריאות כמו Anthem, Kaiser Permanente, Molina, Cigna, Centene ואחרים. תוכניות הבריאות של Obamacare אינן מנוהלות על ידי הממשלה אלא חייבות לציית לתקנות ממשלתיות שונות.
ראוי לציין, עם זאת, ששני שלישים מהנרשמים למדיקייד ברחבי הארץ נמצאים בתוכניות טיפול מנוהלות של מדיקייד, מה שאומר שהביטוח שלהם מנוהל על ידי מבטחים פרטיים שמוכרים גם ביטוחים מסחריים ליחידים ולעסקים. תוכניות אלה פועלות באמצעות חוזה עם ממשלת המדינה למתן הטבות מדיקייד.
זה יכול לבלבל את האנשים, וזה מורכב מכך שברוב המדינות, בתוכנית Medicaid אין "Medicaid" בשמה (Apple Health בוושינגטון, למשל, ו- BadgerCare Plus בוויסקונסין).
מי מקבל מדיקייד מול אובמקרה
קשה יותר להשיג Medicaid מאשר להשיג תוכנית בריאות של Obamacare.
אם אתה תושב חוקי בארצות הברית, אתה יכול לקנות תוכנית ביטוח בריאות פרטית של Obamacare דרך חילופי ביטוח הבריאות ACA של המדינה שלך כל עוד אינך רשום למדיקר. אם ההכנסה שלך היא בין 100% ל -400 % מרמת העוני הפדרלית (FPL), ואינך זכאי לקבלת Medicaid, Medicare, או תוכנית בחסות מעביד המספקת כיסוי מקיף ונגיש, ייתכן שתזכה בסבסוד המסייע בתשלום חלק מדמי ביטוח הבריאות החודשיים שלך ( שימו לב כי הרף התחתון לזכאות לסובסידיות הוא 139% מרמת העוני במדינות שהרחיבו את Medicaid; במדינות אלה, Medicaid זמינה לאנשים עם הכנסה של עד 138% מרמת העוני).
אם ההכנסה שלך גבוהה מ -400% מה- FPL או מתחת ל- 100% מה- FPL, לא תקבל עזרה בתשלום ביטוח הבריאות שנמכר בבורסות Obamacare, אך בכל מקרה תוכל לקנות תוכנית Obamacare. במקרה זה, אתה תהיה אחראי לשלם 100% מהפרמיה החודשית בעצמך.
שים לב שבכל מדינה, מהגרים שנמצאים באופן חוקי עם הכנסה מתחת לרמת העוני זכאים לסבסוד פרמיה אם הם אינם זכאים למדיקייד בגלל תקופת ההמתנה של חמש שנים לעולים האחרונים. ובקליפורניה, סובסידיות פרמיה במימון המדינה זמינות לאנשים עם הכנסה למשק בית עד 600% מרמת העוני.
הקריטריונים לקבלת Medicaid הם קפדניים ומשתנים ממדינה למדינה. הכוונה המקורית של ה- ACA הייתה שכל התושבים החוקיים עם הכנסה של עד 138% מה- FPL יקבלו כיסוי של Medicaid בחינם. עם זאת, החלטת בית המשפט העליון קיבלה עמידה בחלק זה של חוק הטיפול במחיר סביר.
נכון לשנת 2020 ישנן 15 מדינות שלא הרחיבו את Medicaid. כ -2.3 מיליון אנשים ב -14 מאותן מדינות נמצאים במה שמכונה פער הכיסוי: הכנסותיהם נמוכות מדי לסובסידיות בבורסה (תחת רמת העוני), אך הן גם אינן זכאיות למדיקייד. למרות שנברסקה הסכימה להרחיב את מדיקייד לאחר שבוחריה אישרו יוזמות הצבעה להרחבת מדיקייד בשנת 2018, הכיסוי המורחב של מדיקייד לא יהיה זמין עד אוקטובר 2020 בנברסקה.
אם אתה גר במדינה שהרחיבה את הכיסוי של Medicaid, אתה תהיה זכאי ל- Medicaid אם ההכנסה ברוטו המותאמת ששונתה היא לא יותר מ 138% מה- FPL. כיסוי רפואי זה לרוב בחינם עבורך, אם כי מדינות מסוימות גובות פרמיה חודשית קטנה עבור כיסוי עבור אנשים עם הכנסה מעל רמת העוני.
אם אתה גר במדינה שלא הרחיבה את הכיסוי של Medicaid, תצטרך לעמוד בקריטריוני הזכאות הישנים והמחמירים יותר. קריטריונים מחמירים אלה משתנים ממדינה למדינה. הם כוללים קריטריונים להכנסה נמוכה ויחייבו גם להיות חבר בקבוצה פגיעה אחת לפחות (קשישים, מוגבלים, עיוורים, ילדים, נשים בהריון, והורים או מטפלים בוגרים של ילדים צעירים).
לדוגמא, אם אתה גבר צעיר בן 30 ללא מוגבלות, ללא מוגבלות, עם הכנסה של 10,000 דולר לשנה, בין אם אתה זכאי לקבלת Medicaid ובין אם לא תלוי באיזו מדינה אתה גר. אם אתה גר במדינה שהתרחבה כיסוי Medicaid לכל מי שמרכיב עד 138% מה- FPL, תקבל Medicaid כי אתה עומד בקריטריוני ההכנסה. אם אתה גר במדינה שלא הרחיבה את הכיסוי של Medicaid, לא תהיה זכאי ל- Medicaid, למרות שההכנסה שלך נמוכה, מכיוון שאתה לא גַם נכים, קשישים, עיוורים או הורה לילד צעיר.
ויסקונסין הוא יוצא מן הכלל; המדינה לא קיבלה מימון פדרלי להרחבת Medicaid, אך הם מספקים Medicaid לתושבים הכנסה עד לרמת העוני, ולכן אין שום כיסוי בוויסקונסין.
הבדלים בתקופת ההרשמה
אנשים זכאים יכולים להירשם למדיקייד לאורך כל השנה. אך ההרשמה לתוכניות Obamacare זמינה רק במהלך ההרשמה הפתוחה השנתית או אם אתה עומד בקריטריוני הזכאות לתקופת הרשמה מיוחדת מוגבלת. אחרת, תצטרך לחכות לתקופת ההרשמה הפתוחה הבאה כדי להגיש בקשה לתוכנית Obamacare. שים לב שזה נכון ללא קשר לשאלה אם אתה נרשם דרך הבורסה או מחוץ לבורסה; גם תוכניות שנמכרות מחוץ לבורסה תואמות ACA ויש להן אותם חלונות הרשמה מוגבלים.
כאשר אתה מגיש בקשה לתכנית Obamacare במהלך ההרשמה הפתוחה (כל סתיו מ -1 בנובמבר עד 15 בדצמבר ברוב המדינות), הכיסוי לא ייכנס לתוקף רק ב -1 בינואר של השנה שלאחר מכן. לדוגמא, אם אתה נרשם לתכנית Obamacare במהלך ההרשמה הפתוחה בסתיו 2020, כיסוי תכנית Obamacare שלך ייכנס לתוקף ב -1 בינואר 2021 (ישנם כללי תאריך תחילה שונים שחלים במקרים מסוימים כאשר אנשים פונים כתוצאה מ אירוע מזכה, כמו לידת ילד).
עם זאת, כאשר אתה מגיש בקשה למדיקייד ומתקבל לתוכנית מדיקייד, אין תקופת המתנה לפני שהכיסוי שלך ייכנס לתוקף.
הבדלי כיסוי רטרואקטיביים
במקרים מסוימים, כיסוי Medicaid יכול להיות רטרואקטיבי. לדוגמא, אם הינך בהריון בחמישה חודשים כאשר אתה מגיש בקשה לקבלת כיסוי רפואי, מדיקייד עשויה לשלם עבור הטיפול לפני הלידה שקיבלת במהלך חודשים 1-4 להריון, עוד לפני שהגשת בקשה למדיקייד. זה לא נכון לגבי תוכניות ביטוח הבריאות הפרטיות שנמכרות דרך מרכזיות Obamacare (או מחוץ לבורסות).
ראוי לציין שממשל טראמפ החל לאשר בקשות ויתור ממדינות שרוצות לסיים את הכיסוי הרטרואקטיבי תחת מדיקייד. ללא כיסוי רטרואקטיבי, Medicaid הופכת דומה יותר לביטוח בריאות פרטי מבחינת מתי הכיסוי יכול להיכנס לתוקף, אם כי בדרך כלל הנרשמים מקבלים כיסוי יעיל בחודש הראשון שבמהלכו הם פנו, לעומת הראשון בחודש שלאחר מכן. (כך שהכיסוי עדיין יכול להיות רטרואקטיבי בכמה שבועות, תלוי בתאריך ההרשמה).
הבדלים בשיתוף עלויות
ברוב המקרים, Medicaid לא מצריכה הרבה בדרך של החזר כספי, ביטוח כספי או השתתפות עצמית. מכיוון ש- Medicaid מיועדת לבעלי הכנסה נמוכה מאוד, כל דבר אחר מלבד כמויות קטנות של חלוקת עלויות לא יהיה משתלם למקבלי Medicaid ו להציג מחסום פוטנציאלי לטיפול.
מצד שני, תוכניות בריאות של Obamacare מגיעות עם השתתפות עצמית, השתתפות עצמית ומטבע. מאחר והשתתפות עצמית של כמה אלפי דולרים יכולה להיות קשה לאנשים עם הכנסות צנועות לשלם, קיימת סבסוד של חלוקת עלויות למי שמרוויח פחות מ -250% מה- FPL שעוזר להפחית הוצאות חלוקת עלויות אלה. מי שמייצר יותר מ -250% מ- FPL אחראי על הסכום המלא של כל חלוקת עלויות הנדרשת על ידי תוכנית הבריאות שלהם ב- Obamacare.
שילוב כיסוי עם מדיקר
זה חוקי לחלוטין ומועיל שיש כיסוי של Medicare ו- Medicaid בו זמנית אם אתה זכאי לשניהם. למעשה, יש אפילו שם לאנשים שיש להם את שניהם: זכאים כפולים.
עם זאת, בדרך כלל אין יתרון בכך שיש גם תוכנית ביטוח בריאות של Obamacare וגם של Medicare. זה לא חוקי עבור מבטח פרטי מכירה לך תוכנית שוק פרטנית לאחר שנרשמת למדיקייר, אך חוקי למכור תוכנית שוק פרטנית (בבורסה או בבורסה) לאדם הזכאי למדיקר אך טרם נרשם. ומבטח יכול לא יאלץ אותך לוותר על תוכנית Obamacare שכבר יש לך כשאתה זכאי למדיקר. אך במקרה זה, תאבד את כל סבסוד הפרמיה שתקבל ברגע שאתה זכאי למדיקר (בהנחה שאתה זכאי לחלק א 'של פרמייר ללא פרמיה, וזה בדרך כלל המקרה), ואין גם תיאום בין יתרונות בין מדיקר לשוק האישי.
בדרך כלל מומלץ כי הנרשמים ל- Obamacare מורידים את הכיסוי האישי שלהם ברגע שהם זכאים למדיקייר.
שים לב שתהליך זה אינו אוטומטי; עליך לבטל את ביטול תוכנית Obamacare שלך בעצמך. כשתהיה זכאי ל- Medicare, יהיה עליך לתאם את ביטול פוליסת ביטוח הבריאות שלך ב- Obamacare עם תחילת הכיסוי של Medicare. זה נכון בין אם נרשמים לחלקים A ו- B מקוריים של Medicare, או לתכנית Medicare Advantage (Part C).
למה לספר את ההבדל קשה
הבנת ההבדל בין Medicaid ל- Obamacare יכולה להיות מבלבלת מכיוון ש:
- לעתים קרובות אתה לומד שאתה זכאי לקבלת Medicaid כאשר אתה ממלא בקשה לביטוח בריאות בבורסת ה- ACA שלך. אם הבורסה קובעת שאתה זכאי למדיקייד במדינתך, היא תעביר את המידע הזה למשרד המדינה של מדיקייד, ותתחיל בתהליך הגשת הבקשה למדיקייד. מכיוון שהגשת את בקשת ביטוח הבריאות הראשונית שלך לבורסת ביטוח בריאות של Obamacare, זה עלול להיות מבלבל כשאתה מקבל בסופו של דבר את Medicaid במקום תוכנית Obamacare פרטית.
- למרות שמדיקייד היא תוכנית ממשלתית, ברוב המדינות שירותי Medicaid עבור מרבית הנרשמים ניתנים באמצעות חברת ביטוח בריאות פרטית. מוטב מדיקייד מקבל את תעודת הזהות שלו מ- MedicaHealthcare, Humana, Kaiser או Blue Cross, יכול להניח בטעות שהוא קיבל ביטוח בריאות פרטי של Obamacare. למעשה, תוכנית מדינת מדיקייד שלו התקשרה עם מבטח פרטי לניהול הטיפול במקבלי מדיקייד. אף על פי שחברה פרטית מנהלת את ההטבות של Medicaid, ההטבות עצמן עדיין הן Medicaid והכסף לשלם עבור ההטבות הללו מגיע בסופו של דבר משילוב קרנות משלמי מיסים פדרליים וממלכתיים.
מכיוון שרוב האנשים שקונים ביטוח בריאות בבורסת ACA מקבלים עזרה בתשלום ביטוח הבריאות הזה בצורה של סובסידיות מהממשל הפדרלי, לפעמים זה יכול לבלבל כיצד ביטוח בריאות פרטי מסובסד על ידי הממשלה (Obamacare) הוא באמת כל כך שונה מ- Medicaid במימון ממשלתי.