תוֹכֶן
- תוכנית אחת, ערך אקטוארי אחד, תוצאות שונות מאוד עבור חברים בודדים
- ערך ה- ACA והערך האקטוארי
- חישוב ערך אקטוארי: נספרים רק מכשירי EHB ברשת
- תוכניות קבוצתיות גדולות ומבוטחות עצמיות כוללות חוקים שונים
- תכניות בעלות ערך אקטוארי זהה בדרך כלל עם עיצובי תכנית שונים
הרעיון עצמו פשוט דיו: תוכנית בריאות משלמת אחוז מסוים מעלויות הבריאות, וחברי התוכנית משלמים את השאר. אך חשוב להבין כי ערך אקטוארי אינו מחושב על בסיס מועמד, אלא מחושב על פני אוכלוסייה סטנדרטית. לדוגמה, הערך האקטוארי לשנת 2020 שחושב על ידי משרד הבריאות ושירותי האנוש (HHS) התבסס על נתוני אוכלוסייה סטנדרטיים על פני 48 מיליון נרשמים בתוכניות ביטוח בריאות פרטניות וקבוצתיות. במילים אחרות, אם לתוכנית מסוימת יש ערך אקטוארי של 70%, הוא ישלם 70% מעלויות הבריאות הממוצעות בכל האוכלוסייה הסטנדרטית. זה יהיה לֹאעם זאת, לשלם 70% מהסכום כל אחד מהנרשמים עלויות.
תוכנית אחת, ערך אקטוארי אחד, תוצאות שונות מאוד עבור חברים בודדים
כדוגמה, בואו ניקח בחשבון שני אנשים עם אותה תוכנית שיש לה השתתפות עצמית בסך 2,500 דולר ומקסימום של 5,000 דולר מכיס המכסה רק שירותי מניעה לפני קיום ההשתתפות העצמית. בואו נגיד שלבוב יש כיסוי במסגרת תוכנית זו, והטיפול הרפואי היחיד שלו במהלך השנה הוא נסיעה לטיפול דחוף בכמה תפרים כשהוא חותך את ידו. למען הפשטות, נגיד שחשבון הטיפול הדחוף עמד על 1,500 דולר, לאחר יישום ההנחה של משא ומתן ברשת הבריאות. זה פחות מההשתתפות העצמית שלו, ולכן בוב יצטרך לשלם את כל 1,500 הדולר. במילים אחרות, הוא שילם 100% מעלות הבריאות שלו עבור השנה והמבטח שלו שילם 0% (בהנחה שלא קיבל טיפול מונע).
בואו ניקח בחשבון את אלן, שיש לו כיסוי באותה תוכנית. אלן מאובחן כחולה סרטן בחודש פברואר ומגיע לאותו סכום של 5,000 דולר מהכיס באותו חודש. עד סוף השנה תוכנית ביטוח הבריאות של אלן שילמה 240,000 דולר עבור הטיפול שלו, ואלן שילם 5,000 דולר (מקסימום הכיס שלו). במקרה של אלן פוליסת הביטוח שלו שילמה 98% מהוצאותיו, ואלן שילם רק 2% מהעלויות.
כזכור, לשניהם אלן ובוב יש אותה תוכנית, ולדוגמה זו, אנו נגיד שזו תוכנית כסף, כלומר יש לה ערך אקטוארי של בערך 70%. כשמסתכלים על זה מנקודת מבט זו, ברור שמבחינה אינדיבידואלית יש שונות רחבה מבחינת אחוז העלויות של כל נרשם המכוסות על ידי תוכנית הבריאות, מכיוון שזה תלוי בכמה שירותי בריאות כל אדם זקוק במהלך השנה. אך בסך הכל, על פני אוכלוסייה סטנדרטית, התוכנית שיש לבוב ואלן תכסה בממוצע כ- 70% מהעלויות.
ערך ה- ACA והערך האקטוארי
על פי תקנות ACA והחל בינואר 2014, כל התוכניות החדשות והקבוצות הקטנות נדרשות להשתלב באחת מארבע רמות מתכת, המסווגות על פי ערך אקטוארי (שימו לב שתוכניות קטסטרופליות, שאינן משתלבות ברמת המתכת. קטגוריות והן בעלות ערך אקטוארי הנמוך מ- 60%, מותרות גם בשוק הפרטי, אך ניתן לרכוש רק על ידי אנשים מתחת לגיל 30, או מי שיש להם פטור ממצב אישי של ה- ACA).
מפלסי המתכת מעוצבים כברונזה, כסף, זהב ופלטינה. לתכניות ברונזה יש ערך אקטוארי של בערך 60%, תוכניות כסף 70%, תוכניות זהב 80%, ותוכניות פלטינה 90%. מכיוון שקשה למבטחים לעצב תוכניות בעלות ערך אקטוארי מדויק, ACA מאפשרת דה מינימום טווח. בתחילה היה זה +/- 2, אך הוא התרחב מעט עם השנים.
בדצמבר 2016, HHS סיים את הכלל המאפשר לתוכניות ארד (ערך אקטוארי בערך 60%) להיות טווח דה מינימיס של -2 / + 5, החל משנת 2018 (במילים אחרות, בין 58% ל -65%).
ואז, באפריל 2017, ה- HHS סיים את תקנות ייצוב השוק שאיפשרו להרחיב את טווח המינימום לתוכניות כסף, זהב ופלטינה, והרחיב עוד יותר את טווח המינימום החדש עבור תוכניות ברונזה ל -4 / + 5. .
על פי הכללים החדשים, שנכנסו לתוקף בשנת 2018 וממשיכים לחול על תוכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות:
- לתוכניות ארד יכולות להיות ערכים אקטואריים שבין 56% ל -65%.
- לתוכניות כסף יכולות להיות ערכים אקטואריים שבין 66% ל -72%.
- לתוכניות זהב יכולות להיות ערכים אקטואריים שבין 76% ל -82%.
- תוכניות פלטינה יכולות להיות בעלות ערכים אקטואריים שבין 86% ל 92%.
חישוב ערך אקטוארי: נספרים רק מכשירי EHB ברשת
הממשלה הפדרלית יצרה מחשבון ערך אקטוארי - המתעדכן מדי שנה - בו משתמשים המבטחים כדי לקבוע את הערך האקטוארי של התוכניות שהם מציעים לשנה הבאה.
רק שירותים הנחשבים ליתרונות בריאותיים חיוניים (EHB) נספרים בחישוב. מבטחים יכולים לכסות שירותים נוספים, אך אין זה נחשב לערך האקטוארי של התוכנית.
בנוסף, חישובי הערך האקטוארי חלים רק על כיסוי ברשת, ולכן הכיסוי מחוץ לרשת שתוכנית מספקת - אם בכלל - אינו חלק מקביעת הערך האקטוארי של התוכנית.
תוכניות קבוצתיות גדולות ומבוטחות עצמיות כוללות חוקים שונים
דרישות רמת המתכת הערכית האקטוארית ב- ACA חלות על תוכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות. אך לתוכניות קבוצתיות גדולות (ברוב המדינות זה אומר יותר מ -50 עובדים, אך בארבע מדינות זה אומר יותר מ -100 עובדים) ולתוכניות בביטוח עצמי יש חוקים שונים.
עבור תוכניות קבוצתיות גדולות ומבוטחות עצמית, הדרישה היא שהתוכנית תספק ערך מינימלי, המוגדר כמכסה לפחות 60% מהעלויות לאוכלוסייה רגילה (אם מעסיק עם 50+ עובדים מציע תוכנית שאינה מספקת ערך מינימלי, הם מסתכנים בעונש כספי במסגרת המנדט של המעסיק). יש מחשבון ערך מינימלי הדומה למחשבון הערך האקטוארי המשמש לתוכניות קבוצות בודדות וקבוצות קטנות, אך יש למחשבים מספר הבדלים מרכזיים.
תוכניות קבוצות גדולות ומבוטחות עצמיות אינן צריכות להתאים לקטגוריות ברמת המתכת החלות בשוק הקבוצות הפרטניות והקבוצות הקטנות, ולכן יכולות להיות שונות יותר מתכנית אחת לאחרת בשוק הקבוצות הגדולות והמבוטחות העצמיות. תוכניות אלה צריכות לכסות לפחות 60% מהעלויות הממוצעות של אוכלוסייה סטנדרטית, אך הן יכולות לכסות כל אחוז מהעלויות מעל לרמה זו, מבלי שיצטרכו לעצב את יתרונותיהן בכדי להתאים לתחומים מוגדרים.
תכניות בעלות ערך אקטוארי זהה בדרך כלל עם עיצובי תכנית שונים
מחשבון הערך האקטוארי מאפשר למבטחים לתכנן תכניות ייחודיות שכולן בסופו של דבר באותו טווח ערכים אקטוארי. זו הסיבה שאתה יכול להסתכל על 10 תוכניות כסף שונות ולראות 10 עיצובים שונים מאוד של תכניות, עם מגוון רחב של השתתפות עצמית, צילומי העתקה ומטבע.
חילופי ביטוח הבריאות בקליפורניה מחייבים את כל התוכניות לקבוצות בודדות ולקבוצות קטנות, מה שאומר שבתוך רמת מתכת מסוימת, כל התוכניות הקיימות זהות כמעט מבחינת ההטבות מתכנית אחת לאחרת, אם כי לכולן רשתות ספקיות שונות. . ישנן כמה מדינות אחרות הדורשות כמה תוכניות סטנדרטיות אך גם מאפשרות תוכניות שאינן סטנדרטיות.
אך סטנדרטיזציה של תכניות אינה אותו דבר כמו ערך אקטוארי. אם מדינה או בורסה דורשת סטנדרט של תכניות, לכל התוכניות הזמינות יופיעו אותם יתרונות בדיוק בכל המדדים המשמשים לתקינה (השתתפות עצמית, הפניות, ביטוח מטבע, מקסימום כיס וכו '). זאת בניגוד לדרישות הערך האקטוארי, המאפשרות שינוי משמעותי מבחינת תכנון התכנית ויתרונותיה, גם עבור תוכניות בעלות ערך אקטוארי זהה.
השונות בין התוכניות באותה רמת מתכת יכולה לקרות גם כאשר לתכניות יש אותו ערך אקטואלי בדיוק (כלומר, שתי תוכניות עם עיצובי הטבה שונים יכולות להיות בעלות אקטואריות בדיוק של 80%). אך טווח הדה מינימום המותר בכל רמת מתכת - והרחבת הטווח החל משנת 2018 - מגדילה עוד יותר את השונות המותרת ברמת מתכת אחת. תוכנית עם ערך אקטוארי של 56% היא תוכנית ארד, וכך גם תוכנית עם ערך אקטוארי של 65%. ברור שלשתי התוכניות הללו יהיו עיצובי תועלת שונים מאוד, אך שתיהן נחשבות לתכניות ברונזה.