טיפול אדג'ובנטי למלנומה

תוֹכֶן

• הבנת הטיפול המסייע
• מתי זה מומלץ?
• יַחַס
• תופעות לוואי
• החלטה על טיפול

טיפול נלווה למלנומה מתייחס לשימוש בטיפולים לאחר הניתוח כדי להפחית את הסיכון לחזרת סרטן (או לפחות לעכב אותו) ולקוות לשפר את ההישרדות. זה בדרך כלל מומלץ למלנומות בסיכון גבוה, כולל גידולים שהם שלב IIIB ושלב IIIC, אך ניתן להשתמש בהם גם בהגדרות אחרות.

מאמצע שנות התשעים ועד שנת 2015 האופציה היחידה הייתה אינטרפרון, שהיו לה יתרונות קלים בלבד בהישרדות. מאז 2015 הוערכו תחילה Yervoy ולאחר מכן Opdivo ו- Keytruda ונמצאו כמשפרים משמעותית את ההישרדות ללא הישנות. עבור אנשים שיש להם גידולים עם מוטציות של BRAF, השילוב של Taflinar ו- Mekinist יכול גם להפחית את הסיכון להישנות.

למרות הפוטנציאל להפחית את הסיכון להישנות ולשפר את ההישרדות, טיפול אדג'ובנטי במלנומות בסיכון גבוה, אנשים רבים הזכאים לטיפול אינם מודעים לאפשרות זו. למדו מתי מומלץ טיפול אדג'ובנטי, היתרונות והחסרונות של טיפולים שונים, ועל מה לקחת בחשבון בעת ​​קבלת החלטה.

הבנת הטיפול המסייע

כאשר מלנומה מתגלה לפני שהתפשטה לאזורים רחוקים בגוף (לפני שהיא מגיעה לשלב 4), ניתוח מציע את הסיכוי לריפוי. למרבה הצער, לחלק ממלנומות יש נטייה לחזור (לחזור) גם לאחר ניתוח מוצלח. כשזה קורה, חושבים שחלק מהתאים הסרטניים נותרו לאחר הניתוח, אך מעטים מכדי שניתן יהיה לגלות אותם באמצעות בדיקות ההדמיה שיש לנו כרגע.

כימותרפיה שאנשים הסובלים מסרטן השד מקבלים לעתים לאחר ניתוחי שד היא סוג של טיפול נלווה שאנשים רבים מכירים.

כמו בטיפול נלווה למלנומה, הטיפול נועד להוריד את הסיכון להישנות לאחר הטיפול הראשוני (ניתוח).

למרות שכבר מזמן ידוע שמלנומה יכולה לחזור על עצמה, בניגוד לסרטן השד, טיפולים יעילים ונסבלים היטב יחסית להפחתת הישנות הם התקדמות הרבה יותר לאחרונה.

מתי זה מומלץ?

האם מומלץ להשתמש באדג'ובנט או לא תלוי בשלב כמו גם במאפיינים אחרים של הגידול.

הגדרת מלנומות בסיכון גבוה

מלנומות בסיכון גבוה (כאלה שיש בהן סיכון משמעותי לחזור) כוללות את אלה ש:

• יש שלב גידולי גבוה יותר, במיוחד שלב IIIB ושלב IIIC
• כיבים
• עובי יותר מ -4 מילימטרים
• התפשטו לבלוטות הלימפה

שלבי מלנומה

טיפול ומשלב אדג'ובנטי

בין אם מומלץ להשתמש באדג'ובנט משתנה בהתאם לשלב המחלה, אך חשוב לציין שבתוך כל שלב יכולים להיות סוגים שונים של מלנומה שכן לא שני גידולים (אפילו גידולים מאותו שלב) זהים. מסיבה זו, רופא עשוי להמליץ ​​על טיפול נלווה למלנומה בשלב מוקדם יותר הנוגע, או במקום זאת, להמליץ ​​על טיפול אדג'ובנטי קודם עם גידול בשלב גבוה יותר.

שלב מוקדם (שלב I ו- IIA)

עם גידולים בשלב מוקדם מאוד, כמו אלה שהם שלב I ושלב IIA, הניתוח הוא בדרך כלל מרפא, וטיפול אדג'ובנטי לא יומלץ (רעילות הטיפול המסייע תעלה על התועלת הפוטנציאלית שלו).

מתקדם מקומי: שלב IIIB, IIIC, וכמה מלנומות IIIA

לעומת זאת, אנשים שיש להם שלב IIIB או שלב IIIC (בהתבסס על גרסה 7 להנחיות ההיערכות) הם בעלי סיכון גבוה מאוד להישנות. למרות הסרת (כריתה מוחלטת) של הסרטן, רק 32% מהאנשים עם שלב IIIB ו -11% מהאנשים עם שלב IIIC שרדו חמש שנים לאחר הניתוח ללא הישנות. במקרה זה, טיפול אדג'ובנטי להפחתת הישנות עשוי לשפר משמעותית את ההישרדות, והיתרונות של טיפול אדג'ובנטי בדרך כלל עולים על הסיכונים.

טיפול אדג'ובנטי (עם Opdivo) מאושר גם לאנשים עם מלנומה בשלב IIIA שיש להם לפחות מיקרומטסטזיס אחד לבלוטות הלימפה.

"שלבים גבוליים:" שלב IIB, IIC וחלק IIIA

יש קבוצה בין שני השלבים הללו שבהם עדיין לא בטוח אם טיפול אדג'ובנטי מועיל או לא, כמו גידולים שהם שלב IIB, שלב IIC, או כאלה שהם שלב IIIA. עם גידולים אלה, קיים סיכון מוגבר להישנות, אך לעתים קרובות הסיכון הוא פחות מ -20%. לא הוכח כי טיפול באינטרפרון משפיע על הישרדות, אך ייתכן שאימונותרפיה או טיפול ממוקד, וניסויים קליניים מתבצעים על מנת להעריך את התועלת האפשרית.

אנשים שיש להם גידולים שנמצאים בקטגוריה זו עשויים לרצות לדבר עם הרופאים שלהם על האפשרות להשתתף באחד מהניסויים הללו.

גורמים אחרים העלולים להשפיע על הטיפול

בנוסף לשלב, גורמים נוספים המצוינים כאשר בוחנים טיפול אדג'ובנטי כוללים גיל, קיום מצבים רפואיים אחרים (תחלואה נלווית), יכולתו של אדם לסבול טיפול והעדפת המטופל ביחס לטיפול.

יַחַס

בשנת 1996, הטיפול באדג'ובנט הראשון, אינטרפרון alpha2b אושר למלנומה. נתון כמינון גבוה (אך לא במינון נמוך), לאינטרפרון היה יתרון מסוים בהפחתת הסיכון להישנות, אך רק השפעות מינימליות על ההישרדות הכללית.

האפקטיביות של הטיפול המשלים לקחה קפיצה החל משנת 2015 עם אישור התרופה החיסונית הראשונה. כיום קיימות שלוש תרופות אימונותרפיה שונות וכן טיפול ממוקד (מעכב BRAF משולב ומעכב MEK) המאושר כאופציות, ועכשיו לעתים רחוקות משתמשים באינטרפרון במסגרת זו, לפחות בתחילה. בנוסף, אפשרויות אחרות נבדקות בניסויים קליניים.

בעוד שהשימוש באימונותרפיה ובטיפול ממוקד לטיפול אדג'ובנטי במלנומה בשלב מוקדם הוא חדש יחסית, תרופות אלו אושרו בעבר לטיפול במלנומה גרורתית (שלב IV), ולכן רופאים המשתמשים בתרופות אלו מכירים היטב את תופעות הלוואי והסיכונים שלהם.

תרופות אימונותרפיה

ישנם מספר סוגים שונים של טיפול חיסוני, שהם תרופות הפועלות באמצעות מערכת החיסון, או עקרונות המערכת החיסונית, כדי להילחם בסרטן. אינטרפרון הוא ציטוקין (אפנון מערכת החיסון) הפועל על ידי הדגשת יכולתם של תאי מערכת החיסון להילחם בסרטן והיה עמוד התווך של הטיפול המסייע מאישורו בשנת 1996 ועד לאישור מעכב הבידוק הראשון בשנת 2015.

ישנם כעת שלושה מעכבי מחסום העשויים לשמש כטיפול אדג'ובנטי. תרופות אלו פועלות על ידי בעצם "הורדת המסכה" של תאים סרטניים כדי שמערכת החיסון תוכל לזהות אותם ולהתקוף. כיום ישנם שלושה מעכבי מחסום העשויים לשמש כטיפול אדג'ובנטי, ולמרות שהוא עלול להרגיש מטריד באמצעות תרופה "חדשה", תרופות אלו שימשו בעבר עם מלנומה גרורתית (שלב IV) וכן סוגים אחרים של סרטן.

מיקוד PD-1 ו- PD-L1

Yervoy (Ipilimumab)

Yervoy (ipilimumab) היה מעכב המחסום הראשון שאושר כטיפול אדג'ובנטי למלנומה בשנת 2015 והוכח כי הוא מאריך משמעותית את הישרדות ללא הישנות בהשוואה לפלצבו. לטיפול אדג'ובנטי, הוא מוחלף בדרך כלל על ידי אופדיבו או קיטרודה, אך עדיין עשוי לשמש למלנומות המתקדמות תוך כדי טיפול בתרופות אלו.

אופדיבו (ניבולומאב)

מחקר משנת 2017 שפורסם ב כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד השווה את השימוש ב- Opdivo (nivolumab) ל- Yervoy לטיפול אדג'ובנטי.

נמצא כי אופדיבו הביא להישרדות ללא הישנות ארוכה משמעותית מ Yervoy עם שכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי. מסיבה זו, אופדיבו הפך למעכב המחסום המועדף לשימוש לטיפול אדג'ובנטי.

במעקב, נראה כי לאופדיבו יש תועלת מתמשכת ביחס ל Yervoy, והטבה זו הייתה קיימת ללא קשר לשלב המלנומה, בדיקות סמן ביולוגי המנבאות תגובה למעכבי מחסום (ביטוי PD-L1) והאם או לא מוטציה של BRAF הייתה קיימת.

Keytruda (Pembrolizumab)

Keytruda (pembrolizumab) מהווה כעת גם אפשרות לטיפול אדג'ובנטי. מחקר בשנת 2018 כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד בדק את היתרונות ותופעות הלוואי של Keytruda בהשוואה לפלצבו למלנומה בשלב III לאחר הניתוח. בדומה לאופדיבו, Keytruda הוביל להישרדות ללא הישנות ארוכה משמעותית ללא השפעות רעילות חדשות.

טיפול ממוקד

חלופה לטיפול חיסוני זמינה עבור כ- 50% מהאנשים הסובלים ממלנומה עורית (הקשורה לעור) המכילה מוטציה של BRAF. טיפולים ממוקדים פועלים על ידי הכוונת מסלולים ספציפיים בצמיחת תאים סרטניים, ובעקבות טיפול "מדויק" זה (רפואה מדויקת), לרוב לתופעות יש פחות תופעות לוואי משמעותיות מאשר לתרופות כימותרפיות.

הטיפול שאושר כיום הוא שילוב של מעכב BRAF טפלינאר (דברפניב) ומעכב MEK Mekinist (trametinib). יש חוקרים שטענו כי ההשפעות של טיפול ממוקד עשויות להיות ארעיות יותר מטיפול חיסוני, אם כי מחקר שנערך בשנת 2018 כתב העת לאונקולוגיה קלינית אכן מצא יתרון מורחב למשטר זה.

בניגוד להמשך השימוש בטיפול ממוקד עם מלנומה גרורתית (טיפולים ממוקדים שולטים אך אינם מרפאים את המחלה), הטיפול נמשך שנה אחת בלבד כאשר משתמשים בו כטיפול אדג'ובנטי. (יתרונות וחסרונות אפשריים של טיפולים שונים אלה ניתנים להלן.)

ניסויים קליניים

מאחר והטיפולים מתקדמים במהירות במלנומה ומכיוון שכל טיפול שאושר כעת נחקר פעם בניסוי קליני, מומלץ לשקול ניסויים קליניים לאנשים עם רוב שלבי המלנומה. בנוסף למחקרים שבדקו שילובים של תרופות אימונותרפיה, מינונים נמוכים יותר של תרופות אימונותרפיה ועוד, נבחנים גם טיפולים חדשים כמו חיסונים נלווים. בנוסף, השימוש בטיפולים אלולפני הניתוח (טיפול ניאו-אדג'ובנטי) נבחן כאופציה פוטנציאלית.

תופעות לוואי

כמו בכל תרופה, לטיפולים המשמשים כטיפול משלים יכולים להיות תופעות לוואי ואינטראקציות.

תרופות אימונותרפיה

תופעות הלוואי של מעכבי המחסום עשויות להשתנות עם התרופה, וכפי שצוין לעיל, נוטות להיות חמורות יותר עם Yervoy מאשר עם Opdivo או Keytruda.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות פריחה, שלשולים, שיעול, בחילות ועייפות, אם כי לעיתים עלולות להופיע תגובות חמורות.

הפרעות אנדוקריניות כגון תת פעילות של בלוטת התריס שכיחות גם כן. נראה שתרופות אלו אינן פועלות היטב עבור אנשים מסוימים המטופלים גם בסטרואידים או באנטיביוטיקה כלשהי. אנשים הסובלים מהפרעות אוטואימוניות, אנשים שמושתלים או בעלי מצב ביצועים גרוע עשויים שלא להיות מועמדים טובים לתרופות אלו.

טיפול ממוקד

תופעות לוואי שכיחות של השילוב בין טפלינאר למקיניסט כוללות חום, פריחה, כאבי ראש, שלשולים וכאבי מפרקים. תופעות לוואי חמורות יותר מתרחשות לעיתים ויכולות לכלול דימום או ניקוב של המעיים או בעיות דימום אחרות, קרישי דם, אי ספיקת לב ובעיות עיניים.

החלטה על טיפול

ישנן שתי החלטות שאנשים יצטרכו לקבל יחד עם הרופאים שלהם: האם לקבל טיפול משלים או לא ואיזו תרופה להשתמש אם התשובה חיובית.

בחירת טיפול לעומת ללא טיפול

חשוב שאנשים יעבדו עם הרופא שלהם כדי שהם יבינו היטב את היתרונות והסיכונים הכרוכים בטיפול.טיפול מסייע יכול להפחית את הסיכון להישנות, אך גם מגביר את תופעות הלוואי. בעוד שההנחיות הכלליות נבדקות לפי שלב, גורמים אלה משתנים עם אנשים בודדים וגידולים בודדים.

חשוב לקחת בחשבון גם העדפה אישית, כאשר יש אנשים שמוכנים לסבול תופעות לוואי כלשהן לצורך הסיכוי לשפר את ההישרדות, ואחרים מעדיפים לקבל איכות חיים טובה יותר גם אם הסיכון להישנות גדול יותר.

בחירת אפשרות הטיפול הטובה ביותר

כרגע קיימת מחלוקת לגבי הטיפול המסייע האידיאלי לאנשים שיש להם מוטציה של BRAF (BRAF V600E או BRAF V600K). נכון לעכשיו יש לנו רק מחקרים נפרדים המראים את יעילות הטיפול החיסוני והטיפול הממוקד, אך אין מחקרים המשווים בין שתי האפשרויות באשר ליעילות או לתופעות לוואי. קשה להשוות את המחקרים האישיים מכיוון שמחקרים מסוימים כללו אנשים עם מלנומה בשלב IIIA ואחרים לא.

מכיוון שיש לאימונותרפיה תגובה עמידה יותר מטיפול ממוקד במלנומה בשלב IV (אימונותרפיה עלולה לגרום לשליטה מתמשכת בגידול גם לאחר הפסקתו, אך בטיפול ממוקד, הגידול נשלט רק כל עוד הטיפול נמשך) יש רופאים. מעדיפים אימונותרפיה לחולים עם או בלי מוטציה של BRAF. אחרים טוענים כי טיפול ממוקד עשוי לעבוד אחרת כטיפול נלווה וכמה מחקרים מראים שזה המקרה.

שיעור הישנות

כשמסתכלים על התגובה מזווית אחרת, יש רופאים ששוקלים את ההיסטוריה הטבעית של המחלה ואת העובדה שרבים ממקרי סרטן אלה חוזרים על עצמם אפילו בטיפול משלים. בתרחיש זה טענו גורמים כי טיפול ממוקד ישמש כטיפול אדג'ובנטי (מכיוון שהוא עשוי להיות מרפא כטיפול אדג'ובנטי אך אינו כטיפול במלנומה גרורתית).

כיצד לוקחים את התרופות

אופן השימוש בתרופות חשוב לעיתים עבור אנשים בבחירת אפשרות. Taflinar ו- Mekinist נלקחים דרך הפה מדי יום, ואילו התרופות החיסוניות ניתנות לווריד (ומחייבות נסיעה למרכז העירוי) אחת לשבועיים עד ארבעה שבועות.

תופעות לוואי

יש אנשים שעשויים לסבול את פרופיל תופעות הלוואי של טיפול אחד על פני אחר, או להיות מודאגים יותר מתופעות לוואי לטווח הקצר או לטווח הארוך. Opdivo (nivolumab) בדרך כלל גורם לרעילות פחותה מ- Taflinar ו- Mekinist, אך סביר יותר כי Opdivo יגרום לרעילות קבועה. בסך הכל, כ -10% מהאנשים המשתמשים באימונותרפיה או בטיפול ממוקד מפסיקים את התרופות בגלל תופעות לוואי.

ישנם גם הבדלי עלויות (וכיסוי ביטוחי) שעשויים למלא תפקיד בהחלטה.

מילה מ- Wellwell

הרפואה משתנה במהירות רבה, ולמרות שזה מעודד שיש כיום אפשרויות רבות יותר לטיפול במלנומה, יש גם לקבל יותר החלטות בנוגע לטיפול. חשוב להיות סנגור משלך בטיפולך ולשאול שאלות. קבלת חוות דעת שנייה מעולם לא הייתה חשובה יותר, ואנשים רבים בוחרים לראות רופאים המתמחים במלנומה באחד ממרכזי הסרטן הגדולים המיועדים למכון לסרטן.

טיפול חיסוני לסרטן הערמונית