כיצד חברות ביטוח בריאות מונעות בחירה שלילית

תוֹכֶן

• כיצד עובדת הבחירה השלילית
• יכולת המבטח מוגבלת של ACA למנוע בחירה שלילית
• אבל ACA תוכנן גם כדי לעזור למבטחים למנוע בחירה שלילית

בחירה שלילית בביטוח הבריאות מתרחשת כאשר אנשים חולים יותר, או כאלה המהווים סיכון גבוה יותר בפני המבטח, קונים ביטוח בריאות ואילו אנשים בריאים יותר אינם קונים אותו. בחירה שלילית יכולה לקרות גם אם אנשים חולים קונים ביטוח בריאות יותר או תכניות בריאות חזקות יותר ואילו אנשים בריאים קונים פחות כיסוי.

בחירה שלילית מעמידה את המבטח בסיכון גבוה יותר לאבד כסף באמצעות תביעות ממה שחזה. זה יביא לפרמיות גבוהות יותר, מה שבתורו יביא לבחירה שלילית יותר, מכיוון שאנשים בריאים יותר בוחרים לא לקנות כיסוי יקר יותר ויותר. אם הבחירה השלילית הייתה מאפשרת להמשיך ללא פיקוח, חברות ביטוח הבריאות היו הופכות ללא רווחיות ובסופו של דבר יוצאות מהעסק.

כיצד עובדת הבחירה השלילית

הנה דוגמה פשוטה מאוד. נניח שחברת ביטוח בריאות מכרה חברות בקופת חולים תמורת 500 דולר לחודש. גברים בריאים בני 20 עשויים להסתכל על הפרמיה החודשית הזו ולחשוב, "לעזאזל, אם אני אשאר לא מבוטח, אני כנראה לא הולך לבזבז 500 דולר כל השנה על בריאות. אני לא הולך לבזבז את הכסף שלי על 500 דולר פרמיות חודשיות כאשר הסיכוי שאזדקק לניתוח או להליך בריאות יקר הוא כל כך קטן. "

בינתיים, אדם השמן בן 64 עם סוכרת ומחלות לב עשוי להסתכל על הפרמיה החודשית של 500 דולר ולחשוב, "וואו, תמורת 500 דולר לחודש בלבד, חברת ביטוח הבריאות הזו תשלם את עיקר חשבונות הבריאות שלי השנה! גם לאחר תשלום ההשתתפות העצמית, ביטוח זה הוא עדיין הרבה מאוד. אני קונה את זה! "

הבחירה השלילית הזו מביאה לחברות בתוכנית הבריאות המורכבת בעיקר מאנשים עם בעיות בריאות שחשבו שבטח ישקיעו יותר מ -500 דולר לחודש אם יצטרכו לשלם חשבונות בריאות משלהם. מכיוון שתוכנית הבריאות לוקחת רק 500 דולר לחודש לחבר, אך היא משלמת יותר מ -500 דולר לחודש לחבר בתביעות, תוכנית הבריאות מפסידה כסף. אם חברת ביטוח הבריאות לא תעשה משהו כדי למנוע את הבחירה השלילית הזו, בסופו של דבר היא תאבד כל כך הרבה כסף שהיא לא תוכל להמשיך ולשלם תביעות.

יכולת המבטח מוגבלת של ACA למנוע בחירה שלילית

ישנן מספר דרכים שחברות ביטוח בריאות יכולות להימנע או להרתיע מבחירה שלילית. עם זאת, תקנות ממשלתיות מונעות ממבטחי בריאות להשתמש בחלק משיטות אלה ומגבילות את השימוש בשיטות אחרות.

בשוק ביטוח בריאות לא מוסדרחברות ביטוח בריאות היו משתמשות בחיתום רפואי כדי לנסות להימנע ממבחר שלילי. במהלך תהליך החיתום, החתם בוחן את ההיסטוריה הרפואית של המבקש, את הדמוגרפיה, את התביעות הקודמות ואת בחירת אורח החיים. הוא מנסה לקבוע את הסיכון בו יעמוד המבטח בביטוחו של המבקש לפוליסת ביטוח בריאות.

לאחר מכן יתכן שהמבטח יחליט שלא למכור ביטוח בריאות למי שיש בו סיכון גדול מדי או לגבות מאדם מסוכן פרמיות גבוהות מכפי שהוא גובה מישהו שיש לו פחות תביעות. בנוסף, חברת ביטוח בריאות עשויה להגביל את הסיכון שלה על ידי הצבת מגבלה שנתית או לכל החיים על כמות הכיסוי שהיא מעניקה למישהו, על ידי אי הכללת תנאים קיימים מכיסוי, או על ידי אי הכללת סוגים מסוימים של מוצרי בריאות או שירותים יקרים מהכיסוי.

בארצות הברית, רוב חברות ביטוח הבריאות אינן מורשות להשתמש ברוב הטכניקות הללו, למרות שהן היו בשימוש נרחב בשוק הפרטי (שאינו קבוצתי) לפני שנת 2014. חוק הטיפול במחיר סביר:

• אוסר על מבטחי בריאות לסרב למכור ביטוח בריאות לאנשים עם תנאים קיימים.
• אוסר על המבטחים לחייב אנשים בתנאים שהיו קיימים יותר מכפי שהוא גובה אנשים בריאים.
• אוסר על תכניות בריאות להטיל מגבלות שנתיות או לכל החיים על הטבות.
• נדרש מתוכניות בריאות פרטניות וקבוצות קטנות לכסות מערך אחיד של יתרונות בריאותיים חיוניים; תוכניות בריאות אינן יכולות לכלול שירותי בריאות או מוצרים יקרים מסוימים מהכיסוי.
• למעשה חיסול חיתום רפואי לביטוח בריאות מקיף-רפואי גדול (חיתום עדיין מותר לכיסוי שאינו מוסדר על ידי ה- ACA, כולל דברים כמו ביטוח בריאות לטווח קצר, פוליסות תגמולים מוגבלות ותוכניות מדיגאפ שנרכשו לאחר חלון ההרשמה הראשוני של הנרשם. ). עבור תוכניות תואמות ACA הנמכרות בשוק הפרטי ובקבוצות קטנות, השימוש בטבק הוא הגורם היחיד הקשור לבריאות / אורח חיים בו מבטחים יכולים להשתמש כדי להצדיק חיוב מבקש בפרמיה גבוהה מהסטנדרט, אם כי מדינות יכולות לשנות או לבטל את האפשרות. למבטחים להטיל היטל טבק.

אבל ACA תוכנן גם כדי לעזור למבטחים למנוע בחירה שלילית

למרות שחוק הטיפול במחיר סביר ביטל או הגביל רבים מהכלים שמבטחי הבריאות השתמשו בהם כדי למנוע סלקציה שלילית בשוק הפרטי (ובמידה מסוימת, בשוק הקבוצות הקטנות), הוא קבע אמצעים אחרים שיסייעו במניעת בחירה שלילית שלא נבדקה.

דרישה לשמירה על כיסוי

משנת 2014 עד 2018, ACA דרשה מכל התושבים החוקיים בארה"ב להיות ביטוח בריאות או לשלם קנס מס. זה עודד אנשים צעירים ובריאים יותר, שאחרת אולי היו מתפתים לחסוך כסף על ידי מעבר ללא ביטוח בריאות להירשם לתוכנית בריאות. אם הם לא נרשמו, הם התמודדו עם קנס מס כבד. העונש בוטל לאחר סוף שנת 2018, עם זאת, כתוצאה מחוק הורדות המס ומשרות, שנחקק בסוף שנת 2017. משרד התקציב לקונגרס העריך כי ביטול עונש המנדט האישי יביא לפרמיות שוק אינדיבידואליות הם גבוהים בעשרה אחוזים (בכל שנה) מאשר היו עושים אם העונש היה ממשיך. העלאת הפרמיה הצפויה היא תוצאה ישירה של בחירה שלילית, מכיוון שמדובר באנשים בריאים אשר עשויים להוריד את הכיסוי ללא איום של עונש , וכתוצאה מכך קבוצה חולה יותר של אנשים שנותרה במאגר הביטוח. [שים לב שלניו ג'רזי, מסצ'וסטס ו- DC יש מנדטים אישיים משלהם עם קנסות בגין אי ציות. רוד איילנד וקליפורניה יצטרפו אליהם החל משנת 2020].

סובסידיות פרימיום

ACA מספקת סובסידיות כדי לעזור לאנשים עם הכנסה בינונית לקנות ביטוח בריאות בבורסות ביטוח הבריאות, כך שהם נוטים יותר להירשם לתוכנית בריאות. גורם זה הוא הסיבה העיקרית לכך ששווקים בודדים התואמים ל- ACA לא נתקלו בספירלת מוות, למרות עליות משמעותיות בשיעורים בשנת 2017 ובשנת 2018 (שיעורי התייצבו בעיקר בשנת 2019 ברוב המדינות וכמעט לא זזו לשנת 2020. ). סבסוד הפרימיום הולך וגדל כדי לעמוד בקצב הפרמיות, מה שאומר שכיסוי נשאר סביר לאנשים הזכאים לסבסוד, ללא קשר למחיר הקמעונאי הגבוה. [למרבה הצער, אין כרגע שום מנגנון שמקיים כיסוי סביר לאנשים שאינם זכאים לסובסידיות פרמיה; אנשים בריאים באותה אוכלוסייה נוטים יותר להוריד את הכיסוי שלהם ככל שהפרמיות גדלות, ולמרות שההרשמה המסובסדת נותרה ברמה די גבוהה, ההרשמה בקרב אנשים שצריכים לשלם מחיר מלא ירדה משמעותית בשנים האחרונות.]

חלונות הרשמה מוגבלים

ה- ACA מציב מגבלות גם על מתי אנשים רשאים להירשם לתוכנית בריאות פרטנית, כך שאנשים לא יוכלו לחכות לקנות ביטוח בריאות עד שהם חולים ויידעו שהם יישאו בהוצאות בריאות. אנשים רשאים להירשם לביטוח בריאות רק בתקופת ההרשמה הפתוחה השנתית בכל סתיו, או בתקופת הרשמה מיוחדת מוגבלת בזמן המופעלת על ידי אירועי חיים מסוימים כמו אובדן ביטוח בריאות מבוסס עבודה, נישואים או מעבר לאזור חדש. (וכללים שלאחר מכן הקשיחו את התקנות הנוגעות לתקופות ההרשמה המיוחדות הללו, המחייבות הוכחת האירוע המזכה, ובמקרים רבים, המחייבות כי לאדם כבר היה סוג של כיסוי לפני האירוע המזכה). חלונות ההרשמה המוגבלים הללו חלו כבר על ביטוח בריאות בחסות המעסיק ועל Medicare, אך תוכניות שוק אישיות היו זמינות כל השנה לפני 2014, אם כי עם חיתום רפואי כמעט בכל מדינה.

ברוב המקרים, הכיסוי אינו משפיע מיד

התקנות הפדרליות מאפשרות תקופת המתנה קצרה בין הזמן שנרשם לביטוח בריאות לבין תחילת הכיסוי. הכיסוי נכנס לתוקף ב -1 בינואר אם אדם נרשם במהלך תקופת ההרשמה הפתוחה בסתיו (שנמשכת מ -1 בנובמבר עד 15 בדצמבר ברוב המדינות). למי שנרשם במהלך תקופת הרשמה מיוחדת, הכיסוי יעיל בחודש הבא או בחודש הבא שלאחר מכן, בהתאם לנסיבות (במקרה של תינוק חדש או ילד מאומץ, הכיסוי מועדף מחדש ל תאריך לידה או אימוץ; לכל שאר ההרשמות יש תאריכי תוקף פוטנציאליים).

תוספת הטבק

למרות ש- ACA ביטלה כמעט את כל החיתום הרפואי בשוק הפרט, היא מאפשרת למבטחי בריאות בשוק הפרטי ובקבוצות קטנות לגבות מעשנים פרמיות גבוהות עד 50% בהשוואה ללא מעשנים (יש מדינות שהגבילו או ביטלו הוראה זו) .

יחס דירוג 3: 1 למועמדים מבוגרים

למרות שפרמיות בשוק הפרטי ובקבוצות קטנות אינן יכולות להשתנות בהתאם למצב הבריאותי או המגדרי, ACA מאפשרת למבטחי בריאות לגבות אנשים מבוגרים עד פי שלושה מכפי שהם גובים צעירים. אנשים מבוגרים נוטים להיות בעלי הוצאות רפואיות יותר מאשר אנשים צעירים יותר, וכך הם מהווים סיכון גבוה יותר למבטח. [ישנן כמה מדינות שאינן מאפשרות למבטחים לחייב אנשים מבוגרים פי שלושה מאשר אנשים צעירים.]

הבדלי ערך אקטואריים

ACA הקימה שכבות אחידות של כיסוי המבוססות על ערך אקטוארי, ומאפשרת למבטחים לגבות יותר תשלום עבור קופות חולים בעלות ערך אקטוארי גבוה יותר. תוכניות זהב עולות יותר מתוכניות ארד, ולכן צרכנים שרוצים כיסוי חזק יותר שמציעה תכנית זהב חייבים לשלם יותר כדי לקבל את זה (שימו לב שיש כמה מוזרויות תמחור בשוק הפרט כתוצאה מההחלטה של ​​ממשל טראמפ להפסיק את ההחזר. מבטחים להפחתת עלויות; במדינות רבות תוכניות כסף יכולות להיות יקרות יותר מתוכניות זהב כתוצאה מכך).

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל