תוֹכֶן
כשאתה נתקל במונח סכום מותר בהסבר לביטוח הבריאות שלך על היתרונות, זה יכול לגרום לבלבול מסוים. זהו הסכום הכולל שחברת ביטוח הבריאות חושבת שיש לשלם לרופא המטפל עבור הטיפול שהוא העניק. הסכום המותר מטופל אחרת אם אתה משתמש בספק ברשת מאשר אם אתה משתמש בספק מחוץ לרשת.סכום מותר עם טיפול ברשת
אם השתמשת בספק שמציע רשת הבריאות שלך, הסכום המותר הוא המחיר המוזל שתוכנית הבריאות המנוהלת שלך ניהלה עליו מראש עבור שירות זה. בדרך כלל, ספק ברשת יחייב יותר מהסכום המותר, אך הוא או היא יקבלו תשלום רק על הסכום המותר. אינך צריך לפצות על ההבדל בין הסכום המותר לבין הסכום בפועל המחויב בעת שימוש בספק ברשת; הספק שלך צריך פשוט למחוק את כל החלק מהסכום המחויב שהוא מעל לסכום המותר. זו אחת מההגנות על הצרכן שמגיעות עם שימוש ברשת.
עם זאת, אין זה אומר שלא תשלם דבר. אתה משלם חלק מהסכום המותר הכולל בצורה של החזר כספי, ביטוח כספי או השתתפות עצמית. מבטח הבריאות שלך משלם את יתרת הסכום המותר.
כל דבר שמחויב מעבר לסכום המותר אינו כרוך בתשלום. הרופא לא ישלם על כך. אם ל- EOB שלך יש טור עבור ה- סכום אסור, זה מייצג את ההנחה שעליה ניהלה חברת ביטוח הבריאות עם הספק שלך.
כדי להבהיר לדוגמא, ייתכן שהחיוב הרגיל של הרופא שלך עבור ביקור במשרד הוא 150 דולר. אבל היא ומוביל הביטוח שלך הסכימו לשיעור משא ומתן של 110 דולר. כשתראה אותה לביקור במשרד, החשבון שלה יציג 150 דולר, אך הסכום המותר יהיה 110 דולר בלבד. היא לא תקבל שכר של 40 דולר אחרים, כי זה מעל הסכום המותר. החלק מהסכום המותר של 110 $ שתצטרך לשלם יהיה תלוי בתנאי תוכנית הבריאות שלך. אם יש לך עותק של 30 $ לחודש עבור ביקורים במשרד, למשל, תשלם 30 $ ותוכנית הביטוח שלך תשלם 80 $. אבל אם יש לך תוכנית בריאות עצמית שתחשב הכל לקראת השתתפות העצמית ועדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית במשך השנה, תשלם את סך 110 הדולרים.
סכום מותר עם טיפול מחוץ לרשת
אם השתמשת בספק מחוץ לרשת, הסכום המותר הוא המחיר שקופת החולים החליטה עליו הוא התשלום הרגיל, המקובל וההגיוני עבור שירות זה. ספק מחוץ לרשת יכול לחייב כל סכום שהוא יבחר ואינו צריך למחוק אף חלק ממנו. לתוכנית הבריאות שלך אין חוזה עם ספק מחוץ לרשת, כך שאין הנחה במשא ומתן. אך הסכום שתוכנית הבריאות משלמת יתבסס על הסכום המותר, ולא על הסכום המחויב.
אצל ספק מחוץ לרשת, המבטח שלך יחשב את ביטוח המטבע שלך על סמך הסכום המותר, ולא הסכום המחויב. תשלם כל סכום השתתפות עצמית, ביטוח מטבע, או השתתפות עצמית מחוץ לרשת; מבטח הבריאות שלך ישלם את שאר הסכום המותר.
האופן שבו ספק מחוץ לרשת מטפל בחלק של השטר שמעבר לסכום המותר עשוי להשתנות. במקרים מסוימים, במיוחד אם ניהלת משא ומתן על כך מראש, הספק יוותר על יתרת יתר זו. במקרים אחרים, הספק יחייב אותך בגין ההפרש בין הסכום המותר לחיובים המקוריים. זה נקרא חיוב יתרה וזה יכול לעלות לך הרבה. בנסיבות מסוימות, חשבון האיזון מפתיע את המטופל מכיוון שהם פנו לבית חולים ברשת ולא הבינו שאחד או יותר מהרופאים (או נותני שירותי בריאות אחרים) שהעניקו טיפול אכן היו מחוץ- של רשת.
מדוע מבטחי בריאות מקצים סכום מותר לטיפול מחוץ לרשת? זה מנגנון להגבלת הסיכון הפיננסי שלהם. מכיוון שתוכניות בריאות אינן יכולות לשלוט בעלויות מחוץ לרשת עם הנחות שניתנו למשא ומתן מראש, עליהן לשלוט בהן על ידי הקצאת גבול עליון לחשבון.
נניח שתוכנית הבריאות שלך מחייבת לשלם ביטוח מטבע של 50% עבור טיפול מחוץ לרשת. ללא חוזה שניהל משא ומתן מראש, ספק מחוץ לרשת יכול לגבות 100,000 דולר עבור ביקור משרדי פשוט. אם תוכנית הבריאות שלך לא הקצתה סכום מותר, היא תחויב לשלם 50,000 $ עבור ביקור משרדי שעשוי בדרך כלל לעלות 250 $. תוכנית הבריאות שלך מגנה על עצמה מתרחיש זה על ידי הקצאת סכום מותר לשירותים מחוץ לרשת.
למרבה הצער, בהגנה על עצמה מפני אישומים בלתי סבירים, היא מעבירה את הנטל להתמודד עם אותם אישומים בלתי סבירים אליך. זהו חיסרון מובהק של קבלת טיפול מחוץ לרשת והוא הסיבה שתמיד צריך לנהל משא ומתן על החיובים בגין טיפול מחוץ לרשת מראש.