מדוע אתה עשוי לשלם יותר אם אתה מאושפז לצורך תצפית

תוֹכֶן

• מהו מצב תצפית?
• כיצד אוכל לדעת אם הוקצה לי מעמד תצפית או מעמד אשפוז?
• כיצד מוקצה התצפית שלי או מעמד האשפוז?
• מדוע סטטוס תצפית או מצב אשפוז צריכים להיות חשובים לי?
• שלטון שני חצות
• האם עלי להיאבק על מעמד אשפוז, או להסתפק במעמד תצפית?

חברות ביטוח בריאות, מדיקאר ובתי חולים תמיד מחפשות דרכים לחסוך כסף. הקצאתכם לסטטוס תצפית באמצעות הנחיות תצפית חוסכת להם כסף, אך עשויה בסופו של דבר לעלות לכם יותר.

כשאתה מוחזק לבית חולים, חשוב לך מבחינה כלכלית לדעת אם התקבלת כמאושפזת או שמך במצב של תצפית. הנה הסיבה שזה חשוב, ומה לעשות.

מהו מצב תצפית?

כשאתה מאושפז בבית חולים, נקבע לך סטטוס אשפוז או סטטוס תצפית, שהוא ייעוד חוץ.הוקצה לך מעמד אשפוז אם יש לך בעיות קשות הדורשות טיפול טכני ומיומן ביותר.

הוקצה לך מעמד תצפית אם אינך חולה מספיק כדי לדרוש אשפוז, אך חולה מכדי לקבל את הטיפול שלך במשרד הרופא שלך. לחלופין, ייתכן שתקבעו מעמד תצפית כאשר הרופאים לא בטוחים בדיוק כמה אתם חולים. הם יכולים להתבונן בך בבית החולים ולהפוך אותך לאשפוז אם אתה חולה יותר, או לתת לך לחזור הביתה אם ישתפר.

כיצד אוכל לדעת אם הוקצה לי מעמד תצפית או מעמד אשפוז?

מכיוון שחולי תצפית הם סוג של אשפוז חוץ, בחלק מבתי החולים יש אזור תצפית מיוחד או אגף של בית החולים עבור חולי התצפית שלהם. אבל, בתי חולים רבים מציבים את חולי התצפית שלהם באותם חדרים בהם מאושפזים.

זה מקשה עליך לדעת אם אתה מאושפז או מטופל בתצפית. אתה לא יכול להניח כי רק בגלל שאתה נמצא בבית חולים רגיל, או במיטת בית חולים ולא על גרוביה, אתה מאושפז.

אתה גם לא יכול להניח מכיוון שאתה נמצא בבית החולים כמה ימים שאתה מאושפז. למרות שתצפית מיועדת לפרקי זמן קצרים, היא לא תמיד עובדת ככה.

כיצד מוקצה התצפית שלי או מעמד האשפוז?

בתי חולים ורופאים לא רק משייכים אותך למעמד כזה או אחר בגלל שבא להם, כי מעמד אחד נראה טוב יותר, או בגלל שאתה מבקש שיוקצו לך מעמד מסוים. במקום זאת, ישנן הנחיות לאומיות שפורסמו במדריך המדיניות של Medicare Benefit מדיה לקביעת מי שמוקצה למעמד אשפוז ומי מוגדר למצב תצפית.

הנחיות אלה מעורפלות אך מורכבות ויכולות להשתנות מדי שנה, ולכן רוב בתי החולים וחברות הביטוח משתמשים בשירות המפרסם קריטריונים כדי לעזור להם ליישם את ההנחיות לכל מטופל.

הנחיות אשפוז ותצפית אלה עוסקות בדרך כלל בשני סוגים שונים של קריטריונים. הקריטריון הראשון הוא חומרת המחלה שלך: האם אתה מספיק חולה כדי להזדקק לאשפוז?

הקריטריון השני הוא עוצמת השירותים שאתה זקוק להם: האם הטיפול שאתה זקוק לו מספיק או מספיק קשה כדי שבית חולים יהיה המקום היחיד בו אתה יכול לקבל את הטיפול בבטחה? בכל נקודת קריטריון יש שלל נקודות הערכה ספציפיות מאוד, שיכולות לכלול דברים כמו תוצאות בדיקות דם, ממצאי רנטגן, ממצאי בדיקה גופנית וסוגי הטיפולים שקיבלתם.

כשאתה נכנס לבית החולים, מנהל המקרים של בית החולים או אחות בדיקת השימוש יעריך את המקרה שלך, וישווה את ממצאי הרופא שלך, האבחנה שלך, תוצאות הבדיקות והמחקרים שלך והטיפול שנקבע לך עם ההנחיות. לאחר מכן הוא או היא ישתמשו בהנחיות אלה כדי לעזור לרופא שלך להקצות אותך למצב תצפית או למצב אשפוז.

מדוע סטטוס תצפית או מצב אשפוז צריכים להיות חשובים לי?

אם אתה מאושפז, אך מדיקייר או חברת ביטוח הבריאות שלך קובעים כי היה עליך להקצות מעמד תצפית, היא יכולה לסרב לשלם עבור כל האשפוז באשפוז. סביר להניח שלא תגלה זאת עד שבית החולים הגיש את התביעה ודוחה אותה על ידי חברת הביטוח שבועות ואף חודשים לאחר האשפוז שלך.

למעשה, המרכזים לשירותי מדיקר ושירותי מדיקייד חוזים על חברות לחפש ברשומות האשפוז של חולי מדיקר במטרה למצוא אשפוזים באשפוז שניתן היה לטפל בהם במצב תצפית. זה יכול לקרות חודשים לאחר מעשה. לאחר מכן, מדיקייר לוקח בחזרה את כל הכסף ששילם לבית החולים עבור אותה אשפוז.

בתי חולים מנסים לעקוב מקרוב אחר ההנחיות מכיוון שזו הדרך הקלה והמקובלת ביותר בעולם להצדיק מדוע הם הקצו לך מעמד מסוים זה. לדוגמא, אם חברת ביטוח הבריאות שלך או Medicare מכחישים את תביעתך מכיוון שקבעה כי היית צריך להיות במצב של תצפית ולא במצב של אשפוז, בית החולים ייאבק בהכחשה על ידי כך שהוא מראה שאתה עומד בהנחיות InterQual או Milliman למעמד שהוקצה לך. . אם בית החולים לא מקיים את ההנחיות מקרוב, הוא מסתכן בשלילת תביעות.

אבל אם תקבעו לך מעמד תצפית ולא מעמד אשפוז, אם כי פחות סביר שהמבטח שלך יכחיש את כל התביעה שלך, אתה עדיין עלול להכות מכה כספית. אם יש לך ביטוח מסחרי פרטי, חלקך בעלות יהיה תלוי בפרטים של עיצוב התוכנית שלך. אבל אם יש לך Medicare מקורי, אתה יכול בסופו של דבר לשלם חלק גדול מהחשבון אם השהייה שלך בבית החולים נחשבת לתצפית ולא לאשפוז.

מכיוון שחולי תצפית הם סוג של אשפוז חוץ, החשבונות שלהם מכוסים תחת חלק ב 'של מדיקר, או חלק משירותי החוץ בפוליסת ביטוח הבריאות שלהם, ולא במסגרת חלק מדיקר א' או חלק מאשפוז בפוליסת ביטוח הבריאות שלהם. חלק א 'של מדיקר מכסה שהייה באשפוז של עד 60 יום בתשלום אחיד אחד עבור המטופל, ואילו חלק מדיקר ב' מחזיק בביטוח מטבע של 20% ללא מכסה על עלויות הכיס. במילים אחרות, הנרשמים משלמים 20% מהחיובים שאושרו על ידי Medicare, ללא הגבלה על גובה החשבונות; הנהנים מ- Medicare יכולים להימנע מחשיפה בלתי מוגבלת זו מחוץ לכיס על ידי הרשמה לתוכנית Medigap או Medicare Advantage, או על ידי כיסוי נוסף במסגרת תוכנית בחסות המעסיק.

אם אתה נמצא ב- Medicare, מצב התצפית גם יעלה לך יותר אם תצטרך ללכת לבית אבות לשיקום לאחר שהייתך בבית החולים. Medicare בדרך כלל משלמת עבור שירותים כמו פיזיותרפיה במוסד סיעודי מיומן לתקופה קצרה. עם זאת, אתה זכאי להטבה זו רק אם היית מאושפז במשך שלושה ימים לפני המעבר למוסד הסיעודי המיומן. אם אתה נמצא במצב תצפית במשך שלושה ימים, לא תהיה זכאי לכיסוי של Medicare, כלומר תצטרך לשלם את כל החשבון עבור בית האבות המיומן ושירותי הגמילה שלו בעצמך (אלא אם כן יש לך כיסוי משני שישלם עבור זה).

עם זאת, CMS ציינה שהם עשויים להיות פתוחים לשינוי כלל זה. בשנת 2019 צייץ מזכיר ה- CMS, Seema Verma: "נהנית # רפואית הדורשת טיפול מיומן בבית אבות? עדיף שתקבלו לפחות שלושה ימים בבית החולים אם תרצו ששולם על בית האבות. ממש לא תמיד לא ממשלתי. הגיוני. אנחנו מאזינים למשוב. "

ישנם כבר ויתורים מהכלל לשלושה ימים הזמין עבור ארגוני טיפול אחראים המשתתפים בתכנית החיסכון המשותף של מדיקר, ותוכניות Medicare Advantage כבר מזמן לאפשרו לוותר על כלל האשפוז לשלושה ימים לצורך כיסוי מיומן במוסדות סיעודיים. ייתכן כי ניתן יהיה לשנות או לבטל את הכלל בעתיד, בהתאם לגישה בה נוקט CMS.

ובאפריל 2020 קבע שופט כי למוטבים מדיקרייר יש את הזכות לערער כאשר אשפוזם מסווג כתצפית והם סבורים שהיה עליו לסווג כטיפול מאושפז. לפני שנת 2020 לא היה ניתן לערער על כך.

שלטון שני חצות

בשנת 2013, המרכזים לשירותי רפואת הרפואה ושירותי הרפואה (CMS) פרסמו הנחיות המכונים "הכלל של שתי חצות" המסייע בזיהוי נוסף של אילו חולים צריכים להתקבל למאושפזים ולכסות במסגרת חלק מדיקר (אשפוז) במקום חלק ב '(אשפוז חוץ) ). הכלל קובע כי אם הרופא המאושש מצפה שהמטופל יצטרך להיות בבית החולים למשך תקופה המשתרעת על פני שני לילות לפחות, הטיפול יחויב במסגרת חלק א 'של מדיקר.

בשנת 2015, CMS עדכן את כלל שתי חצות כדי לספק גמישות רבה יותר לקביעות כל מקרה לגופו. ההנחיות החדשות עדיין קוראות בדרך כלל לשהות בבית חולים המשתרעת על פני לפחות שתי לילות לפני שחלק א 'של מדיקר חל, אך הם גם עוזבים איזה מקום לנענע לשיקול דעת רופאים. אם הרופא מאמין כי הטיפול בחולה מצדיק קבלה באשפוז גם כאשר האשפוז צפוי להיות משך פחות משני לילות, הרופא עדיין יכול לבחור להכניס את המטופל לאשפוז בנסיבות מסוימות.

האם עלי להיאבק על מעמד אשפוז, או להסתפק במעמד תצפית?

למרות שזה מתסכל, זה לא כל כך עניין של להסתפק בסטטוס תצפית או להילחם על מעמד אשפוז, אלא לוודא שאתה במצב הנכון ולהבין מה המשמעות של התקציב שלך.

דרישה להחזיר את עצמך למעמד אשפוז כאשר אתה באמת מתאים לקריטריונים למצב תצפית עשוי להיראות כאילו זה יכול לחסוך לך את הכסף אם עלויות הביטוח המטבע שלך גבוהות יותר עבור אשפוז (מצב תצפית), וזה בהחלט יתרון להיות מוקצה לטיפול באשפוז. אם אתה ב- Medicare ואתה תזדקק לטיפול אחר כך במוסד סיעודי מיומן. אך זכור, חברת ביטוח הבריאות שלך עשויה לסרב לשלם את חשבון בית החולים אם היא קובעת שהוצבת באופן שגוי למעמד האשפוז. לא אתה וגם בית החולים לא יצליחו להילחם בהכחשת טענה זו מאחר שלא התאמת להנחיות למצב האשפוז.

עם זאת, זה חכם לשאול באילו הנחיות ספציפיות השתמשו כדי להחליט שאתה צריך להיות במצב של תצפית ולא במצב של אשפוז. אתה יכול גם לשאול אילו סוגים של טיפולים, תוצאות הבדיקה או התסמינים היו כשירים לך למצב אשפוז עם אותה אבחנה. בנוסף, שקול לבקש לשוחח עם מישהו ממשרד החיוב שיוכל להעריך את עלויות הכיס שלך בין אם אתה במצב תצפית או מאושפז.

אם אתה חולה מכדי לעשות זאת בעצמך, אתה יכול לתת אישור לכך שבן משפחה, חבר או עורך דין סובל מהאמין לשאול את השאלות האלה עבורך, ולעקוב אחר התשובות. וכפי שצוין לעיל, למוטבים מ- Medicare יש כעת את הזכות לערער אם היו מאושפזים במצב של תצפית ומרגישים שהיה צריך להיות במצב אשפוז.