תוֹכֶן
- איך המקסימום מחוץ לכיס בְּדֶרֶך כְּלַל עובד
- הכללים מחוץ לכיס השתנו במידה ניכרת לפני שנת 2014
- חוק הטיפול במחיר משתלם ומקסימום כיס
- איך אני מגן על עצמי?
לאחר ששילמת מספיק השתתפות עצמית, השתתפות משותפת וביטוח מטבעות בכדי להגיע למקסימום הכיס שלך, חברת ביטוח הבריאות שלך משלמת עבור כל שאר שירותי הבריאות הנחוצים לך מבחינה רפואית להמשך השנה. (שים לב כי ל- Medicare המקורי אין מקסימום כיס, כך שהמידע במאמר זה אינו חל על Medicare המקורי).
למרות שהמקסימום מהכיס נועד להגביל את הסיכון הכספי שלך כשיש לך עלויות בריאות גבוהות, הוא חושף את חברת ביטוח הבריאות שלך לסיכון פיננסי רב יותר. לכן, חברות ביטוח בריאות פיתחו טכניקות יצירתיות בכדי להקל על הסיכון. טכניקות אלו גורמות לעיתים לבלבול לגבי מה נחשב למקסימום הכיס שלך, על מה משלם מבטח הבריאות שלך לאחר שהגעת אליו, וכמה באמת מגבלת הכיס שלך.
איך המקסימום מחוץ לכיס בְּדֶרֶך כְּלַל עובד
בואו נסתכל על דוגמא: יש לכם השתתפות עצמית של 1,000 דולר, ביטוח מטבע של 20% ומגבלת כיס של 5,000 דולר לשנה. D
אתה שובר את הקרסול. מועברים אותך לניתוח באותו לילה. האתר הניתוחי שלך נדבק. אתה מאושפז למשך שבוע, עורך שני ניתוחים ומקבל אנטיביוטיקה IV בבית באמצעות טיפול ביתי למשך שלושה שבועות נוספים.
כך החשבונות שלך יתגבשו לְלֹא מקסימום כיס לעומת עם סכום מקסימלי של 5,000 דולר:
- חשבון חדר המיון שלך הוא 4,000 $.
- ללא מגבלת כיס, אתה משלם את השתתפות ההשתתפות העצמית בסך 1,000 דולר ו -600 דולר בביטוח מטבע.
- עם מגבלת כיס, אתה משלם את ההשתתפות העצמית בסך 1,000 דולר ו 600 דולר ביטוח מטבע.
- חשבון בית החולים שלך הוא 40,000 $.
- ללא הגבלת כיס, אתה משלם 8,000 $ ביטוח מטבע (20%).
- עם מגבלת כיס, אתה משלם רק 3,400 $. הגעת למקסימום הכיס שלך ואתה מפסיק לשלם (סך 5,000 $ מגיע מההשתתפות העצמית שלך בסך 1000 דולר, ביטוח מטבע של 600 דולר לביקור במיון, ו -3,400 דולר ביטוח מטבע עבור חשבון בית החולים).
- חשבון הבריאות הביתי שלך הוא 3,000 $.
- ללא הגבלת כיס, אתה משלם ביטוח מטבע של 600 דולר.
- עם מגבלת כיס, אתה לא משלם כלום. מבטח הבריאות שלך משלם את כל העלות של הטיפול הביתי שלך מכיוון שכבר הגעת למקסימום הכיס.
- העלות הכוללת של הקרסול השבור שלך היא 47,000 $.
- ללא מגבלת כיס, אתה משלם 10,200 דולר; המבטח שלך משלם 36,800 דולר.
- עם מגבלת הכיס, אתה משלם 5,000 דולר; המבטח שלך משלם 42,000 $.
- אתה זקוק לשירותי בריאות נוספים בהמשך השנה.
- ללא מגבלת כיס, תשלם את ביטוח המטבע של 20%.
- עם מגבלת הכיס, אתה לא משלם כלום, כי כבר עמדת במקסימום הכיס שלך לשנה.
דוגמה זו מבהירה כמה חשוב מקסימום כיס. בלעדיה תמשיך לשלם אחוז מהעלויות הרפואיות שלך לנצח. אך מכיוון שלמעשה בכל תוכניות הבריאות יש מכסי כיס, בסופו של דבר אנשים עם צרכים רפואיים נרחבים מקבלים כיסוי של 100% מתוכניות הבריאות שלהם בשלב כלשהו במהלך השנה, ואינם צריכים להתחיל מחדש מחוץ ל- עלויות כיס עד השנה הבאה.
הכללים מחוץ לכיס השתנו במידה ניכרת לפני שנת 2014
בדוגמה שלמעלה, מגבלת הכיס שלך בסך 5,000 דולר חסכה לך הרבה כסף, אבל זה עלה לחברת ביטוח הבריאות שלך כמו שהיא חסכה לך. לפני שחוק הטיפול במחיר סביר יישם מכסים פדרליים על עלויות דמי כיס, חלק ממבטחי הבריאות השתמשו באסטרטגיות שונות כדי לשמור על עלויות (ופרמיות) נמוכות ככל האפשר. ההתאמות הללו העבירו אתכם יותר מעלות הבריאות שלכם: אתם משלמים יותר והם משלמים פחות. מבטחים השתמשו בשלוש טכניקות בסיסיות לשם כך, אף אחד מהם אינו מורשה יותר, הודות ל- ACA:
- לא כולל את ההשתתפות העצמית במקסימום הכיס. הטכניקה הראשונה הקשתה עליכם להגיע למגבלה בכך שלא זיכו את כל ההוצאות הדרושות לכם מבחינה רפואית למקסימום הכיס. נניח שכללי תוכנית הבריאות שלך לא זיכו את ההשתתפות העצמית במקסימום הכיס שלך. אם היה לך השתתפות עצמית בסך 1,000 דולר ומקסימום סכום של 5,000 דולר, היית צריך לשלם 6000 דולר לפני שהמבטח שלך יתחיל לגבות 100 אחוז מהעלויות. מחקר שנערך על ידי HealthPocket משנת 2013 הראה כי 38 אחוז מתוכניות הבריאות שנרכשו באופן פרטי לא זיכו את ההשתתפות העצמית במקסימום הכיס.
- ממשיכים לדרוש הפניות לאחר שהמקסימום מהכיס התקיים. בטכניקה השנייה, המבטח לא שילם 100 אחוז מעלויות הבריאות שלך לאחר שהגעת למגבלת הכיס שלך.
- לדוגמא, ייתכן שתוכנית בריאות חייבת שתמשיך לשלם עותק חוזר בכל פעם שאתה פונה לרופא למרות שכבר הגעת למקסימום הכיס. במקרה זה, הגעה למקסימום הייתה מגנה עליך מפני תשלום ביטוח מטבע למשך שארית השנה, אך לא מפני תשלום עותקים. למדו את ההבדל בין copays לביטוח מטבעות.
- חלק מתוכניות הבריאות שללו ביטוח ביטוח מטבעות מרשם מהמקסימום מהכיס. במקרה זה, יהיה עליך להמשיך ולשלם את חלקך בעלויות המרשם גם לאחר שהגעת למגבלת הכיס שלך. אם היה לך ביטוח מטבע של 30% לתרופות, והיית על תרופה ביולוגית יקרה שעולה 30,000 $ לשנה, היית משלם 9,000 $ עבור תרופה זו למרות שהיה לך סכום של 5,000 דולר מהכיס. [שים לב שלמדיקר חלק ד 'אין מקסימום כיס, וזה נכון ללא קשר לשאלה האם התוכנית נרכשת בפני עצמה או משולבת בתכנית מדיקר יתרון. כך שלמרות שתוכניות של Medicare Advantage נדרשות להגביל עלויות מכיס של לא יותר מ -6,700 דולר, זה לא כולל את עלות התרופות; ה- ACA לא שינה את זה.]
- מספר מרבי של כיס מחוץ לאותה מדיניות. הטכניקה השלישית יצרה מקסימום נפרד מכיס עבור חלקים שונים בכיסוי ביטוח הבריאות שלך. בדוגמה השכיחה ביותר היה מקסימום כיס עבור תרופות מרשם ומקסימום כיס נפרד לכל השאר.
- אחרי שהגעת למגבלת הכיס עבור סמיםהמבטח כיסה 100% מעלות המרשמים שלך, אך המשכת לשלם את חלקך בעלויות שאינן תרופות. אחרי שהגעת למקסימום הכיס לכל שאר הכיסויים, המבטח כיסה 100% מעלויות הבריאות שלך שאינן תרופות, אך המשכת לשלם את חלקך בעלויות התרופות אלא אם כן היית עומד במקסימום הכיס של התרופות.
- חברת ביטוח הבריאות לא כיסתה 100 אחוז מהטיפול הרפואי שלך עד שהגעת שניהם מגבלות הכיס. אם כל מגבלה הייתה 5,000 דולר, שילמתם 10,000 דולר לפני שתוכנית הבריאות החלה לשלם 100 אחוז.
כפי שצוין לעיל, עדיין אין מגבלת עלויות דמי כיס במסגרת מדיקר חלק ד '. מרבית תוכניות ה- Medicare Advantage שילבו כיסוי חלק ד', אך עלויות התרופות של הנרשמים אינן נחשבות למגבלת הכיס של התוכנית. זה שונה מאופן שבו מגבלות הכיס פועלות עבור תוכניות שאינן תרופות מדיקר: מכיוון שתרופות מרשם מהוות תועלת בריאותית חיונית, עלויות הכיס עבורן נספרות לכמקסימום הכיס של התכנית בהוצאות שאינן בכיס. מדיניות Medicare.
חוק הטיפול במחיר משתלם ומקסימום כיס
לא רק טכניקות הפחתת הסיכון הללו היו מבלבלות עבור הצרכנים, אלא הן הותירו אנשים מרגישים שטופלו לא הוגן. אחרי הכל, אם היה לך סכום מקסימלי של 5,000 דולר, אז למה היית צריך לשלם 9,000 דולר מכיס עבור תרופת מרשם שמכוסה על ידי תוכנית הבריאות שלך? המחוקקים הגיבו לתסכול הצרכני הזה על ידי הסדרת גבולות הכיס של ביטוח הבריאות.
חוק הטיפול במחיר משתלם הופך מקסימום כיס לכיסים פחות מסובכים. זה מציב מגבלה על כמה שהמקסימום מחוץ לכיס יכול להיות בכל שנה (המגבלה מתווספת מדי שנה בפרמטרים השנתיים להודעה על הטבות ותשלומים, שפורסמו על ידי HHS). זה מחייב כי השתתפות עצמית, העתקות העתקים ומטבעות מטבעות יזוכו למגבלת הכיס. דרישה זו מבטלת את טכניקת הפחתת הסיכון מספר אחת של מבטחי הבריאות.
ה- ACA דורש מתוכניות הבריאות לשלם 100% מהעלויות בגין יתרונות בריאותיים חיוניים מכוסים מספקי רשת למשך שארית השנה ברגע שהמגבלה הכיסית הושגה. דרישה זו מבטלת את הטכניקה מספר שתיים.
ה- ACA דורש גם תכניות שיהיה מקסימום אחד מהכיס המתאים לכל היתרונות הבריאותיים החיוניים, כך שמותר להכניס נפרד לכיס עבור תרופות מרשם, אסור לבטל את הטכניקה מספר שלוש (כפי שצוין לעיל, זה לא חלים על כיסוי תרופות מרשם במסגרת תכניות Medicare Advantage).
בשנת 2020, תוכניות בריאות שאינן סבא לא יכולות לכלול מקסימום דמי כיס העולים על 8,150 $ ליחיד, או 16,300 $ למשפחה (ויש להכניס מגבלות דמי כיס בודדות בתוכניות בריאות המשפחה, לכן לא ניתן לחייב אחד מבני המשפחה לשלם יותר מ- 8,150 $). כמו תמיד, לתוכניות בריאות יכולות להיות מגבלות מחוץ לכיס הרבה מתחת לסכומים אלה (ורבים כאלה), אך לא מעליהן.
בשנת 2021, נוסחת האינדקס דורשת להגדיל את מגבלות הכיס ל -8,550 דולר לאדם ול -17,100 דולר למשפחה, אם כי מספרים אלה עשויים להשתנות מעט לפני שיסיימו אותם.
ה- ACA יצר גם סבסוד לביטוח בריאות המוריד את מקסימום הכיס עבור זכאים בעלי אמצעים צנועים. הטבה זו, הנקראת הפחתת חלוקת עלויות, אינה ממומנת עוד על ידי הממשלה הפדרלית, אך עדיין זמינה לכל הנרשמים הזכאים הרוכשים תוכניות בריאות כסף בבורסה.
הסבסוד ורוב ההגנות הצרכניות של ACA החלו ב -1 בינואר 2014. עם זאת, חלק מתוכניות הבריאות של קבוצות גדולות לא היו צריכות לעמוד במלואן בכללי הכיס עד שנת התוכנית שתחל ב -1 בינואר 2015 או אחריה ( אם הם ניהלו כיסויים רפואיים ונרשמים בנפרד, הם הורשו לקיים גבולות נפרדים מהכיס בשנת 2014). ותוכניות של סבים אינן צריכות לעמוד בכל כללי ה- ACA, כך שהם יכולים להמשיך להשתמש בכללים הישנים שלהם בנוגע למקסימום כיס. במדינות שעדיין מאפשרות להם להתקיים, תוכניות סבתא יכולות גם להמשיך להשתמש במקסימום מחוץ לכיס שלהם.
איך אני מגן על עצמי?
אל תיפגע בשאננות מכיוון שהגנות הצרכן קיימות. יש עדיין כמה עלויות שאתה אחראי לשלם לאחר עמידה במקסימום הכיס. אלו כוללים:
- דברים שתוכנית הבריאות שלך מחליטה עליהם אינם נחוצים מבחינה רפואית.
- שירותים שלא הצלחתם להשיג כראוי הרשאה מראש, גם אם הם נחשבים נחוצים מבחינה רפואית ולולא היו מכוסים.
- החלק המחויב באיזון וחלוקת עלויות עבור שירותי בריאות מחוץ לרשת.
- דברים שאינם מכוסים על ידי תוכנית הבריאות שלך כמו ניתוחים קוסמטיים.
- חלוקת עלויות לדברים שאינם נחשבים ליתרונות בריאותיים חיוניים. יתרונות לא חיוניים אלה הם הטבות נוספות שתוכנית הבריאות שלך אינה צריכה לספק אלא בוחרת.
- פרמיות ביטוח הבריאות שלך.
כל תכנית בריאות מספקת סיכום היתרונות והכיסויים או תיאור תוכנית סיכום המפרט מה מגבלת הכיס וכן מה עושה וזוכה בזכותה. שים לב לכך כאשר אתה משווה תוכניות במהלך ההרשמה הפתוחה, או כשאתה קונה ביטוח בריאות. אתה יכול גם להתקשר לתוכנית הבריאות שלך ולשאול.
אין שום דבר לא מוסרי בכך שמבטחי בריאות מנסים להגביל את הסיכון שלהם כל עוד הם פועלים במסגרת החוק ומספקים הסבר ברור לתנאי הפוליסה. הנטל על אתה כדי לוודא שאתה מבין היטב את כללי תוכנית הבריאות שלך. אתה צריך להבין כמה אתה יכול להיות מסודר לכל שנה, כך שתוכל לתקצב כראוי ולעשות תוכניות מגירה לתרחיש במקרה הגרוע ביותר.