תוֹכֶן
- מה גורם לקרישת בעיות ב- COVID-19?
- תסמונות הקשורות לבעיות קרישה
- אִבחוּן
- טיפול בבעיות קרישה עם COVID-19
- מילה מ- Wellwell
מהו קריש דם?
קריש דם הוא דם שהתקרש או נקרש. בעוד שקרישה הינה מכריעה בנסיבות מסוימות - ריפוי פצע עור על ידי יצירת גלד, למשל קרישי דם המופיעים בעורקים או בוורידים עלולים להיות מסוכנים ואף מסכני חיים אם הם חוסמים את זרימת הדם לאיברים חיוניים, כולל הלב. , ריאות ומוח.
קרישת הפרעה עם COVID-19 מוכרת כיום כאחד הביטויים הקשים והמסוכנים ביותר שלה. רופאים וחוקרים עדיין קובעים את הגורמים לבעיות הקרישה שנראו ב- COVID-19, כמו גם כיצד לזהות אותם מוקדם, כיצד למנוע אותם וכיצד לטפל בהם.
מה גורם לקרישת בעיות ב- COVID-19?
הפרעות בקרישת הדם שכיחות בקרב אנשים עם COVID-19 חמורים המאושפזים בבית חולים. ברוב הגדול של המקרים, הפרעות קרישה אלה פירושן נטייה מוגברת ליצירת קרישי דם. לעתים רחוקות יותר דימום יכול להופיע.
הסיבות להפרעות קרישה הקשורות ל- COVID-19 עדיין ספקולטיביות במקצת, אך זוהו לפחות שלוש סיבות אפשריות:
- אנשים חולים קשה ב- COVID-19 עלולים לפתח דלקת רחבה בכל גופם. נראה כי דלקת זו משפיעה במיוחד על רירית האנדותל של כלי הדם. נזק דלקתי לרירית האנדותל ידוע כגורם חזק להיווצרות קרישי דם.
- חולים מאושפזים במצב קשה הם בדרך כלל משותקים, ושיתוק (בין אם מ- COVID-19 ובין אם מכל סיבה אחרת) מוביל לקיפאון ורידי, או להצטבר דם בורידים ברגליים. קיפאון ורידי זה הוא גורם מפתח בגרימת פקקת ורידים עמוקה (DVT), תוצאה של קרישה.
- ישנן עדויות לכך ש- COVID-19 יכול לייצר "מצב קריש יתר". זהו מצב המאופיין בעלייה בגורמי קרישה במחזור - חלבוני הדם אשר כאשר הם מופעלים, גורמים ליצירת קרישי דם. רמות גבוהות של גורמי קרישה בדם עלולות להוביל להיווצרות יתר של קריש דם.
חוקרים רבים הבחינו כי בעיות הקרישה שנראו עם COVID-19 דומות באופן הדוק להפרעת קרישת דם המכונה קרישה תוך רחמית של כלי הדם (DIC). DIC הוא מצב מסכן חיים המאופיין בקרישת דם יתר, דימום מוגזם או שניהם. זה נראה אצל אנשים עם סרטן, מחלות דלקתיות, זיהומים, פגיעות רקמות קשות, מחלות כבד, ועוד כמה מצבים. ב- DIC, כמה מגורמי הקרישה במחזור מופעלים באופן חריג, מה שמוביל ליצירת קריש יתר בכלי הדם בכל הגוף. לפעמים, קרישה נרחבת זו בסופו של דבר צורכת את גורמי הקרישה במחזור, מה שמוביל בסופו של דבר לדימום לא תקין.
לפחות בחלק מהחולים עם בעיות קרישה הקשורות ל- COVID-19, הדמיון הקליני ל- DIC בולט. עם זאת, בשלב זה לא ברור אם הפרעות הקרישה הנראות עם COVID-19 אכן מייצגות סוג של DIC, או שבמקום זאת הן הפרעה ייחודית. עם זאת, ניסיון עם DIC העניק לרופאים המטפלים באנשים עם COVID-19 דרך שימושית להמחיש את בעיות הקרישה שהם עשויים לראות, ורמז כיצד לגשת לטיפול.
קישורים קשורים
הישאר מחונך:
- תשובות לשאלות נפוצות של COVID-19
- טיפולי COVID-19 בצינור
להישאר בטוח:
- COVID-19: האם אתה צריך ללבוש מסכה?
- כיצד לחנות מכולת בבטחה ולקבל משלוח במהלך המגפה COVID-19
הישאר בריא:
- מתי לפנות לטיפול חירום במהלך מגיפת COVID-19
- איך לשטוף כראוי את הידיים
תסמונות הקשורות לבעיות קרישה
לרוב, בעיות קרישה הקשורות ל- COVID-19 נראות רק אצל אנשים שחולים מספיק כדי לדרוש אשפוז. כאשר מתרחשות בעיות קרישה, הם יכולים לייצר מספר תסמונות קליניות שיכולות להיות די קשות לטיפול, ועלולות להיות לה השלכות קשות. אלו כוללים:
פקקת ורידים עמוקים (DVT)
היווצרות קרישי דם בוורידים (בדרך כלל ורידי הרגליים), יכולה להפוך לבעיה משמעותית. לא רק ה- DVT עצמו יכול לגרום לאי נוחות רבה, לעיתים קרובות, נפיחות ברגל יחד עם כאב ושינוי צבע העור, אלא שקריש יכול גם להתנתק ולנסוע לריאות, שם הוא מייצר בעיה חמורה עוד יותר, כמו תסחיף ריאתי.
כל אדם חולה המרותק למיטת בית חולים נמצא בסיכון גבוה ל- DVT. אולם נראה כי אנשים המאושפזים עם COVID-19 נמצאים בסיכון גבוה במיוחד למצב זה. במחקר אחד, 25% מהחולים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ עם COVID-19 נמצאו כבעלי DVT.
תסחיף ריאתי (PE)
תסחיף ריאתי הוא קריש דם שמתפרק ונודד לריאות, שם הוא נשקע בעורק ריאתי ומשבש את זרימת הדם הרגילה לריאות. זה יכול להוביל לקשיי נשימה חמורים, כאבים בחזה והמופטיזם (שיעול דם), ואם הקריש גדול מספיק, הוא עלול לגרום לקריסת לב וכלי דם.
מכיוון שאנשים חולים קשים עם COVID-19 כבר סובלים מאוד מבעיות ריאות קשות, PE בכל גודל משמעותי יכול לאיים על הישרדותם.
מחקרים שונים דיווחו כי עד 20% עד 40% מהחולים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ עם COVID-19 עשויים לעבור PE במהלך אשפוזם. זהו שכיחות גבוהה יותר באופן משמעותי של PE מאשר אצל חולים שאינם COVID-19 וחולים באופן דומה ב- ARDS.
קרישת מיקרו-וסקולרית
פקקת מיקרו-וסקולרית נרחבת מתייחסת לקרישת כלי דם קטנים. זה נחשב כגורם אחד (ואולי גורם מכריע) למחלת הריאות הקשה שנראתה בחולים קשים עם COVID-19, ועלול להוביל לכשל רב-איברים.
קרישת מיקרו-וסקולרית בריאות עלולה לייצר תסמינים שונים מצורות "טיפוסיות" יותר של ARDS. לדוגמה, רופאים הבחינו כי בהשוואה לאנשים עם ARDS טיפוסי, אנשים עם COVID-19 עשויים להיות בעלי קוצר נשימה פחות סובייקטיבי עם רמות חמצן מופחתות מאוד בדם, והם עשויים לדרוש לחץ נמוך יותר של הנשמה כדי למלא את ריאותיהם. ניתן להסביר את ההבדלים הללו על ידי קרישת מיקרו-וסקולרית בריאות.
סתימת עורקים גדולה
יחסית ישנם דיווחים מעטים המתארים חסימה פתאומית או חסימה של עורקים גדולים הקשורים ל- COVID-19. עד סוף אפריל 2020, מצב זה לא היה עניין קליני אמיתי.
עם זאת, ב 28 באפריל, כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד פרסם דוח המתאר חמישה חולים עם מצוקה נשימתית קשה הקשורה ל- COVID-19 שסבלו משבץ מוחי גדול עקב חסימה פתאומית של עורקי מוח גדולים. כולם היו מתחת לגיל 50 ובריאים בעבר.
בערך באותה תקופה, שחקן ברודווי ניק קורדרו (41) פיתח סתימת כלי דם ברגל ודרוש לאחר מכן קטיעה.
דיווחים מטרידים אלה התריעו על רופאים על האפשרות שקרישת דם הקשורה ל- COVID-19 עלולה לגרום לחסימה פתאומית וקטסטרופלית של עורקים גדולים, אפילו אצל אנשים צעירים ובריאים בעבר. כרגע נראה כי אירוע קרישה עלול להיות קטסטרופלי כבעיה נדירה, או לפחות נדירה.
נגעים בעור
כמו זיהומים ויראליים רבים, COVID-19 נקשר למספר פריחות בעור. במקרה של COVID-19, לפחות שלושה סוגים של נגעים בעור עשויים להיות קשורים לחסימת כלי הדם:
- Livedo reticularis: צבע עור סגול, דמוי רשת, עגול. במקרים רבים, levo reticularis נגרם על ידי חסימה של העורקים החודרים המספקים לרקמת העור דם.
- פטקיות: נגעי עור אדומים או סגולים. מהבדיקה המיקרוסקופית של פטקיות מחולים עם COVID-19 עולה כי הם נובעים מסתימות בכלי דם זעירים.
- "בהונות COVID": אחת או יותר מאצבעות רגליו של האדם הופכות לנפוחות ואדומות, לעיתים קרובות ללא כאב רב. זה דומה במראהו לפרניו או כפור (צורה קלה יותר של כוויות קור). בהונות של COVID לרוב אצל אנשים שאינם חולים במיוחד ב- COVID-19 ונראה שהם נפתרים מעצמם בעוד שבוע-שבועיים.
מְדַמֵם
מעט מאוד דיווחים הדגישו בעיות דימום עם COVID-19, ובעיות דימום שדווחו (בעיקר דימום תוך גולגולתי) נקשרו בדרך כלל לטיפול נוגד קרישה. לכן, עדיין לא ניתן לקבוע אם פרקי הדימום שנראו עם COVID-19 קשורים יותר למחלה או לטיפול.
אִבחוּן
מכיוון שהפרעות בקרישת הדם שכיחות כל כך בקרב אנשים המאושפזים עם COVID-19, בדיקות דם כמו אלו המפורטות להלן מומלצות לכל החולים כאשר הם מאושפזים לראשונה בבית החולים, ובדרך כלל חוזרים על עצמם על בסיס יומי. בשלב זה לא מומלץ לבצע בדיקות כאלה לאנשים עם COVID-19 שאינם חולים מספיק כדי להתאשפז מאחר שנראה כי הסיכון לבעיות בקרישה הוא נמוך ביותר אצל אנשים אלה.
הבדיקה כוללת:
- ספירת דם מלאה (כולל טסיות דם)
- רמות בפיברינוגן (פיברינוגן הוא חלבון קרישה)
- בדיקת PT ו- PTT (בדיקות המודדות כמה זמן לוקח לקרישת דם)
- בדיקת D-dimer (בדיקה שמעריכה האם נוצרים קרישי דם באופן פעיל במערכת כלי הדם).
לאנשים המאושפזים עם COVID-19 לעיתים קרובות יש רמות טסיות נמוכות או גבוהות, PT או PTT ממושך קל, רמות פיברינוגן גבוהות ורמות D-dimer גבוהות. אם נצפתה כל אחת מהפרעות אלה, עלולה להופיע הפרעת קרישה.
אם הרופא שלך חושד ב- DVT, הם בדרך כלל יבצעו אולטרסאונד דחיסה כדי לאשר את האבחנה. אם הם חושדים ב- PE, הם יבצעו בדיקת CT עם אנגיוגרפיה ריאתי במידת האפשר. בדרך כלל נדרש עורק עורק בכדי לאשר חסימת עורקים גדולה.
לעתים קרובות יש חשד לקרישת כלי הדם על רקע קליני, אך לא ניתן לקבל בדיקות ספציפיות לאבחון. בעוד שביופסיית רקמות עשויה לסייע בתיעוד מצב זה, ביצוע בדיקות פולשניות מסוג זה אינו אפשרי בקרב אנשים חולים במצב קשה עם COVID-19.
טיפול בבעיות קרישה עם COVID-19
אין טיפול בבעיות קרישת דם הספציפיות ל- COVID-19, וקיימות מעט מאוד עדויות קליניות איתנות לגבי מתי וכיצד להשתמש בטיפול נוגד קרישה ובטיפול אנטי טרומבוטי בצורה אופטימלית במחלה זו. מחקרים מבוקרים נמשכים כדי לנסות לקבוע את הגישה הכי שווה.
בינתיים, האגודה הבינלאומית לפקקת והמוסטזיס (ISTH), אמנם הכירה במצב הידע הלא שלם שלנו, פרסמה הנחיות כלליות שרופאים יכולים לעקוב אחריהם:
- בהתבסס על ראיות והשכיחות הגבוהה ביותר של DVT ו- PE משמעותיים, ה- ISTH ממליץ על תרופות מונעות קרישה במינון נמוך לכל חולה המאושפז בבית חולים עם COVID-19. נוגדי קרישה מונעת במינון גבוה יותר (או אפילו נוגדי קרישה במינון מלא) מומלצים לחולים קשים שקיבלו טיפול נמרץ, במיוחד אם רמות ה- D-dimer שלהם גבוהות מאוד.
- נוגדי קרישה במינון מלא מומלצים לחולים עם DVT או PE או הוכחה או חזקים.
- התרופות הטרומבוליטיות "הקורשות" החזקות יותר (והמסוכנות) שמורות לחולים הסובלים מ- PE מסיבי, DVT המאיים על איבר, שבץ מוחי, התקף לב חריף או חסימת עורקים גדולה המאיימת על איבר חיוני או אֵיבָר.
מרבית הרופאים ימשיכו בטיפול נגד קרישה למשך חודש או חודשיים לאחר ששוחרר מבית החולים עם COVID-19.
מילה מ- Wellwell
יש לעקוב מקרוב אחר כל החולים המאושפזים עם COVID-19 לאיתור הפרעות בקרישה, ורובם צריכים לקבל נוגד קרישה מונעת. יש לטפל בתסמונות קליניות חריפות הנגרמות כתוצאה מבעיות קרישת דם.
למרבה המזל, הרוב הגדול של האנשים עם COVID-19 חולה רק באופן קל או בינוני, ונראה כי בעיות בקרישת הדם נדירות מאוד אצל אנשים אלה.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט