תוֹכֶן
כאשר ההשתתפות העצמית בביטוח הבריאות נמדדת לעיתים באלפי דולרים, ההחזר הכספי - הסכום הקבוע (בדרך כלל בטווח שבין 25 ל 75 דולר) שאתה חייב בכל פעם שאתה הולך לרופא או ממלא מרשם - עשוי להיראות כמו שינוי בגוש. אבל תצלומי העתק באמת מסתדרים כשיש לך מצבים בריאותיים מתמשכים. ובשביל שירותים יקרים יותר, כמו טיפול דחוף וביקורים בחדר מיון, הצילומים יכולים להיות 100 דולר ומעלה. ואולי אתה תוהה: האם העתקות העתיד נחשבות להשתתפות עצמית בביטוח הבריאות? האם אתה מצטמצם מההשתתפות העצמית העצומה שלך בכל פעם שאתה משלם את סכום ההחזר הכספי בסך 30 דולר עבור מרשם בלוטת התריס או הכולסטרול?זה טבעי להתכווץ כשאתה חושב על השתתפות עצמית בביטוח הבריאות שלך, לרוב כמה אלפי דולרים. תקצוב ההשתתפות העצמית בביטוח הבריאות הפך לחובה עבור אנשים בעלי יכולת כלכלית שאינם אמידים. אבל, קשה לעקוב אחר ההתקדמות שלך לקראת עמידה בהשתתפות העצמית שלך אם אינך מבין מה, בדיוק, נחשב לכך.
אם ההעתקות שלך נחשבות לסכום ההשתתפות העצמית שלך או לא תלוי באופן שבו תוכנית הבריאות שלך בנתה את דרישות חלוקת העלויות שלה. מרבית התוכניות אינן סופרות את ההעתקות שלך לכדי השתתפות עצמית בביטוח בריאות. עם זאת, התוכנית שלך עשויה. דרישות חלוקת העלויות של תוכנית הבריאות משתנות בכל שנה מכיוון שתכניות הבריאות מחפשות דרכים חדשות, חסכוניות וידידותיות לצרכנים למבנה דרישות חלוקת עלויות.
איך יודעים בוודאות? ראשית, בדוק את סיכום ההטבות והכיסוי שלך. שימו לב היטב למתמטיקה בדוגמאות. אם זה עדיין לא ברור, יתכן שתצטרך להתקשר למספר החבר בכרטיס ביטוח הבריאות שלך ולשאול.
אך באופן כללי, עליכם לצפות שהצילומים המקוונים שלכם לא ייספרו בהשתתפות העצמית. עם זאת, הם ייספרו לכיס המרבי שלך מהכיס (אלא אם כן יש לך תוכנית סבתא או סבא המשתמשת בכללים שונים לעלויות מחוץ לכיס).
Copays יכול להסתדר במהירות
החזר ההשלמות מסתכם. אם אתה פונה לרופא לעיתים קרובות או ממלא מרשמים באופן שגרתי, תשלומי הזכאות המיוחסים לזכות ההשתתפות העצמית שלך יעזרו (אך שוב, זכור שגם אם הם לא נספרים בכדי השתתפות העצמית שלך, הם כנראה עדיין נחשבים למקסימום מחוץ לתכנית שלך. סכום כיס). רוב תוכניות הבריאות מחילות את העלות של שירותים מסוימים לקראת ההשתתפות העצמית ומשתמשות בהחזר כספי עבור שירותים נפרדים, מה שאומר שההפקדות וההתחייבויות העצמיות שלך בדרך כלל לא יחולו על אותו שירות.
אך זכור כי ניתן לבצע שני "שירותים" שונים בו זמנית, כגון ביקור במשרד הכולל עבודת מעבדה - כאשר ביקור המשרד מקיים צילום חוזר והעבודה במעבדה כרוכה בתשלום נפרד אשר נחשב לקראת השתתפות העצמית שלך.
נניח שביטוח הבריאות שלך בנוי כך:
- השתתפות עצמית של 1,000 דולר
- תשלום בסך 30 דולר לפגישה עם הרופא הראשוני שלך
- תשלום בסך 60 דולר עבור רופא מומחה
- תשלום בסך 25 דולר עבור מילוי מרשם לתרופה גנרית
- תשלום בסך 45 דולר למילוי מרשם לתרופה בשם מותג
בינואר אתה מאובחן כחולה סוכרת. אתה רואה את ה- PCP שלך שלוש פעמים ורושמים לך תרופה גנרית אחת ותרופת שם מותג אחת. ההחזר הכספי שלך בינואר הוא $ 30 + $ 30 + $ 30 + $ 25 + $ 45 = $ 160.
ה- PCP שלך לא מרוצה מהשליטה בסוכרת שלך, אז בחודש פברואר היא שולחת אותך לפנות לאנדוקרינולוג, רופא המתמחה בסוכרת ובעיות הורמונליות. אתה רואה את המומחה וממלא את שני המרשמים שלך. ההחזרים הכספיים שלך בפברואר הם $ 60 + $ 25 + $ 45 = $ 130. אבל האנדוקרינולוג גם מזמין סדרת בדיקות ומעבדות, שאינם מכוסים על ידי המשרד המומחה לבקר copay, שכן הם נספרים במקום ההשתתפות העצמית שלך. בסופו של דבר אתה משלם 240 $ עבור הבדיקות, וזה נחשב בהשתתפות העצמית שלך.
בחודש מרץ אתה פונה פעמיים לאנדוקרינולוג. היא משנה את המרשמים שלך; אתה עכשיו על שתי תרופות המותג. ההחזר הכספי שלך בחודש מרץ הוא $ 60 + $ 60 + $ 45 + $ 45 = $ 210. בחודש מרץ האנדוקרינולוג שלך גם מזמין בדיקה נוספת והיא עולה לך 130 דולר (שוב, זה נספר בכדי השתתפות העצמית שלך, ואתה צריך לשלם על זה בנוסף לסכום העתיד שאתה מחויב עבור הרופא).
עד סוף מרץ שילמת סכום כולל של 500 $ וסך 370 $ עבור ההשתתפות העצמית שלך. אתה עדיין צריך להוציא 630 $ (ללא ספירת העתקות) לפני שההשתתפות העצמית שלך תעמוד בשנה.
תוכניות תואמות ACA סופרות העתקות לקראת מקסימום הכיס שלך
למרות שנדיר להיתקל בתכנית הסופרת העתקות זכויות לקראת ההשתתפות העצמית, כל התוכניות התואמות ACA נספרות העתקות (עבור שירותים הנחשבים ליתרונות בריאותיים חיוניים) למקסימום הכיס השנתי שלך, ויש גבול עליון מבחינת עד כמה הכיס המרבי שלך יכול להיות. כל עוד התוכנית שלך אינה סבתא או סבתא, עלויות הכיס הכלליות שלך ברשת אינן יכולות להיות יותר מ- 8,150 $ לאדם יחיד בשנת 2020. מגבלה עליונה זו תעלה ל -8,550 $ לאדם יחיד. בשנת 2021.
רוב האנשים לא בסופו של דבר עומדים בכיס המרבי שלהם לשנה. אבל אם כן, זה יכול להיות כל שילוב של הפניות, השתתפות עצמית וביטוח מטבע שמביא אותך לקצה הגבול. אם יש לך שירותים רבים שחלים עליהם הפניה חוזרת, אתה עלול בסופו של דבר לעמוד במגבלת הכיס שלך אך ורק עקב הפניות, מבלי שתצטרך לעמוד בהשתתפות העצמית שלך בכלל (בתרחיש זה, לא תצטרך לעמוד בהשתתפות העצמית שלך. במשך השנה, גם אם היית זקוק לטיפול שבדרך כלל ההשתתפות העצמית תחול עליו).
בדוגמה שלמעלה, כאשר הוצאת 500 דולר על הפניות חוזרות ו -370 דולר על ההשתתפות העצמית שלך בסוף מרץ, הוצאת 870 דולר על סכום הכיס הכולל של התכנית שלך בשנה. אך תלוי איך בניית התוכנית שלך, ייתכן שיהיה לך עוד כמה אלפי דולרים לפני שהתוכנית שלך תתחיל לכסות 100 אחוז מהטיפול שלך בהמשך השנה.