תוֹכֶן
- מהו EPO (ארגון ספקים בלעדי)?
- כיצד פועל ביטוח בריאות של EPO?
- עליך להשתמש בספקים ברשת
- סביר להניח שאתה לא צריך שיהיה לך רופא לטיפול ראשוני
- סביר להניח שאינך צריך להפנות לפגישה עם מומחה
- תידרש לקבל אישור מראש לשירותים יקרים
- אינך צריך להגיש תביעות
- דרישות חלוקת עלויות ב- EPO הן בדרך כלל נמוכות יותר ממה שהן יהיו ב- PPO
- השורה התחתונה בנושא ביטוח בריאות של EPO
מה אם כבר יש לך ביטוח בריאות של EPO? הבנת העניינים ואופן הפעולה של ה- EPO שלך תעזור לך להשתמש ביעילות בתוכנית הבריאות שלך ולהימנע מטעויות יקרות.
מהו EPO (ארגון ספקים בלעדי)?
סוג של ביטוח בריאות מנוהל, EPO מייצג ארגון ספקים בלעדי. ביטוח בריאות של EPO קיבל את השם הזה כי אתה צריך לקבל את שירותי הבריאות שלך באופן בלעדי משירותי בריאות ספקים ה- EPO חוזה עם ה- EPO, או שה- EPO לא ישלם עבור הטיפול. כמו שקורה בתכניות בריאות אחרות הדורשות ממך להישאר ברשתות הספקים שלהן, EPOs ישלמו עבור טיפול מחוץ לרשת במצבי חירום.
כמו בני דודיהם, אנשי קופות החולים וקופות החולים, גם בתוכניות הבריאות של ה- EPO יש כללי אמצעי עלות לגבי אופן קבלת הטיפול הרפואי שלך. אם אינך מקיים את כללי ה- EPO שלך כשאתה מקבל שירותי בריאות, זה לא ישלם עבור הטיפול.
כללי תוכנית הבריאות של EPO מתמקדים בשתי טכניקות בסיסיות להכללת עלויות:
- כדי לכסות את השירותים, עליכם לקבל שירותים רפואיים מרופאים ובתי חולים שעמם עמד EPO על הנחות, אם כי יש חריג לטיפול חירום.
- שירותי הבריאות מוגבלים לדברים הנחוצים מבחינה רפואית או המורידים את עלויות הבריאות שלך בטווח הארוך, כמו טיפול מונע.
כיצד פועל ביטוח בריאות של EPO?
מה אתה צריך לדעת על השימוש בביטוח הבריאות שלך ב- EPO? דאג לקרוא את פוליסת ביטוח הבריאות שלך בזהירות רבה. הישארות ברשת וקבלת אישורים מראש במידת הצורך עשויה לחסוך לך כסף רב. בואו נסתכל על המושגים החשובים ביותר שיש להבין.
עליך להשתמש בספקים ברשת
לכל EPO יש רשימה של ספקי שירותי בריאות הנקראים רשת ספקים. רשת זו מציעה כל סוג של שירותי בריאות שאפשר להעלות על הדעת, כולל רופאים, מומחים, בתי מרקחת, בתי חולים, מעבדות, מתקני רנטגן, מטפלים בדיבור, חמצן ביתי ועוד.
בתכנית בריאות של EPO, אתה יכול לקבל שירותי בריאות רק מספקים ברשת. אם אתה מקבל טיפול מחוץ לרשת, ה- EPO לא ישלם עבורו; אתה תקוע לשלם את כל החשבון בעצמך. קבלת טיפול מחוץ לרשת יכולה להיות טעות יקרה מאוד כשיש לך EPO.
בסופו של דבר באחריותך לדעת אילו ספקים נמצאים ברשת עם ה- EPO שלך. לדוגמה, אתה לא יכול להניח שרק בגלל שמעבדה נמצאת במסדרון ממשרד הרופא שלך ב- EPO, היא נמצאת ברשת עם ה- EPO שלך. אתה צריך לבדוק. כמו כן, אל תניח שמתקן ההדמיה שעשה את הממוגרפיה שלך בשנה שעברה עדיין נמצא ברשת עם ה- EPO שלך השנה. רשתות ספק משתנות. אם אתה מניח את זה ואתה טועה, תצטרך לשלם את כל חשבון הממוגרפיה בעצמך.
ישנם שלושה יוצאים מן הכלל לדרישה ברשת:
- אם ל- EPO אין ספק ברשת עבור השירות המיוחד שאתה זקוק לו. אם זה קורה לך, סדר מראש את הטיפול המומחיות מחוץ לרשת באמצעות ה- EPO. שמור על ה- EPO שלך.
- אם אתה באמצע קורס מורכב של טיפול מיוחד כאשר אתה הופך לחבר ב- EPO, והמומחה שלך אינו חלק מה- EPO. ה- EPO שלך יחליט אם אתה רשאי לסיים את מהלך הטיפול אצל הרופא הנוכחי שלך על בסיס מקרה לגופו.
- למקרי חירום אמיתיים. אם אתם סובלים משבץ מוחי, התקף לב או חירום אמיתי אחר, עליכם לפנות לחדר המיון הקרוב ביותר, בין אם הוא נמצא ברשת עם ה- EPO שלכם ובין אם לאו. על פי תנאי חוק הטיפול המשתלם, תוכניות בריאות נדרשות לכסות את עלות הטיפול החירום המתקבל במתקן הרשת הקרוב ביותר כאילו היה טיפול ברשת. אם אתה צריך להתאשפז בבית החולים מהמינון, עם זאת, ה- EPO שלך עשוי לבקש מהמינהל מחוץ לרשת להעביר אותך לבית חולים ברשת לצורך קבלה. וחשוב להבין שגם אם תוכנית הבריאות שלך מכסה את הטיפול החירומי מחוץ לרשת כאילו היה ברשת, הם עדיין הולכים לשלם רק את הסכום שנראה להם סביר ומקובל. אבל לחדר המיון מחוץ לרשת ולרופאים אין חוזה עם המבטח שלך, מה שאומר שהם לא נדרשים לקבל את תשלום המבטח כתשלום מלא. הם עדיין יכולים לשלוח חשבון יתרה, אלא אם כן חוקי המדינה אוסרים זאת. ביותר ממחצית המדינות בארה"ב קיימות כללים להגנה על חולים מפני איזון חיוב במצבי חירום, אך חשוב גם להבין כי חוקי ביטוח הבריאות הממלכתיים אינם חלים על קופות חולים בביטוח עצמי, המכסות את רוב האנשים אשר יש ביטוח בריאות בחסות המעסיק.
סביר להניח שאתה לא צריך שיהיה לך רופא לטיפול ראשוני
תוכנית הבריאות של ה- EPO שלך בדרך כלל לא תדרוש ממך רופא לטיפול ראשוני (PCP), אם כי קבלת PCP היא עדיין רעיון טוב.
אולם ה"כללים "לטיפול ראשוני (והפניות, כפי שיפורט בהמשך) במסגרת תכניות קופות חולים, קופות חולים, קופות חולים ותוכניות קופה התפתחו מעט עם הזמן ונוטים להיות נזילים מעט. הנה דוגמה לתכנית EPO, המוצעת בקולורדו על ידי Cigna, המחייבת את החברים שיהיו להם PCP.
אז ה"כלל "האמיתי היחיד הוא שעליך לשים לב היטב לפרטים הספציפיים לתוכנית שלך. נכון שרוב ה- EPO אינם דורשים ממך PCP. אבל אל תניח שלא שלך!
סביר להניח שאינך צריך להפנות לפגישה עם מומחה
רוב ה- EPOs לא ידרשו שתקבל הפניה מרופא ראשוני לפני שתפגש עם מומחה. זה מקל על ראיית מומחה מכיוון שאתה מקבל את ההחלטה בעצמך, אך עליך להיות זהיר מאוד שאתה רואה רק מומחים הנמצאים ברשת עם ה- EPO שלך. יתרון שיש להם PCP הוא שלעתים קרובות הם מכירים את המומחים בקהילה שלך, ולרוב המומחים יש תחומי עניין מיוחדים בתחום המומחיות שלהם, למשל, לחלק מהאונקולוגים הכלליים יש אינטרס מיוחד בסרטן השד ואילו לאחרים עשויים להיות בעלי עניין מיוחד. בסרטן הריאות.
ובדיוק כמו "הכלל" לגבי EPOs שלא דורשים ממך PCP, גם הפניות יכולות להיות אזור אפור. EPO Cigna בקולורדו הדורש PCPs דורש גם הפניות על מנת לפנות למומחה. אז שוב, הדבר החשוב ביותר הוא שאתה מכיר את הכללים החלים על התוכנית הספציפית שלך, או על כל תוכנית שאתה שוקל כחלופה. אל תניח שום דבר על סמך התוכנית היא EPO, PPO, POS, או קופת חולים!
תידרש לקבל אישור מראש לשירותים יקרים
סביר להניח כי ה- EPO שלך ידרוש ממך לקבל אישור לשירותים מסוימים, במיוחד לשירותים היקרים ביותר. אם שירות מסוים דורש אישור מראש (אישור מראש) ואינך מקבל אותו, ה- EPO שלך יכול לסרב לשלם. השירותים שדורשים אישור הם אלקטיביים ולא שירותי חירום, ולכן עיכוב זמן קטן לא יסכן את חייו.
אישור מראש מסייע ל- EPO שלך להוזיל את העלויות בכך שהוא מוודא שאתה באמת זקוק לשירותים שאתה מקבל. בתוכניות כמו קופות החולים הדורשות ממך להיות רופא ראשוני, ה- PCP שלך אחראי לוודא שאתה באמת זקוק לשירותים שאתה מקבל. מכיוון שה- EPO שלך ככל הנראה אינו דורש ממך PCP, הוא משתמש באישור מראש כמנגנון כדי להגיע לאותה מטרה: ה- EPO משלם רק עבור דברים הנחוצים מבחינה רפואית באמת.
תוכניות ה- EPO שונות באשר לסוגי השירותים שיש לאשר מראש. רובם דורשים אישור מראש לדברים כמו סריקות MRI ו- CT, תרופות מרשם יקרות, ניתוחים, אשפוזים וציוד רפואי כמו חמצן ביתי. סיכום היתרונות והכיסוי של ה- EPO שלך אמור לספר לך יותר על דרישת האישור מראש, אך אתה צריך לצפות כי כל שירות יקר יהיה צורך לאשר מראש.
למרות שהרופא שלך עשוי להתנדב לקבל אישור מראש עבורך, בסופו של דבר באחריותך לוודא שתקבל שירות מאושר מראש לפני שתקבל את הטיפול הרפואי. אם לא, ל- EPO שלך יש את הזכות לסרב לשלם עבור הטיפול, גם אם הטיפול היה הכרחי מבחינה רפואית וקיבלת אותו מספק ברשת.
אישור מראש לוקח זמן. מדי פעם תהיה לך ההרשאה עוד לפני שתעזוב את משרד הרופא. בדרך כלל זה לוקח כמה ימים. במקרים גרועים, או אם יש בעיה בהרשאה, זה יכול אפילו לקחת שבועות. עיין בטיפים שלנו לאישור בקשת הרשאה מראש.
אינך צריך להגיש תביעות
אינך צריך לטרוח עם חשבונות וטופסי תביעה כאשר יש לך ביטוח בריאות EPO מכיוון שכל הטיפול שלך ניתן ברשת. ספק שירותי הבריאות שלך ברשת מחייב את תוכנית הבריאות שלך ב- EPO ישירות עבור הטיפול שאתה מקבל. אתה רק תהיה אחראי לתשלום ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי והביטוח שלך.
דרישות חלוקת עלויות ב- EPO הן בדרך כלל נמוכות יותר ממה שהן יהיו ב- PPO
חלוקת עלויות היא פרקטיקה בה גם אתה וגם חברת הביטוח שלך משלמים עבור חלק מהשירותים. החלק שלך בשיתוף העלויות יכול לכלול השתתפות עצמית, השתתפות עצמית ו / או ביטוח מטבע.
אין כללים קשים ומהירים בכל הנוגע לחלוקת עלויות בסוגי תוכניות הבריאות השונות. לחלק מה- EPO יש חלוקת עלויות גבוהה, בעוד שאחרים מתחלקים בעלויות נמוכות. אך באופן כללי, EPOs נוטים לחלוקת עלויות נמוכה יותר מאשר PPOs. אתה יכול לחשוב על זה כעל פשרות בעובדה שה- EPO מגביל אותך רק באמצעות ספקי רפואה ברשת, בעוד שקופות הנשיא יכסו חלק מהעלויות שלך גם אם תראה ספקים מחוץ לרשת. בגלל חלוקת העלויות הנמוכה ביותר והפרמיות הנמוכות שלה, EPO הוא לעתים קרובות אחת מהבחירות החסכוניות ביותר בביטוח הבריאות.
השורה התחתונה בנושא ביטוח בריאות של EPO
ל- EPO יש כמה תכונות משותפות עם קופות החולים ויש תכונות המשותפות עם PPO. ככזה, ייתכן שתחשיב כי EPO הוא גזע בין קרנות חולים לקופת חולים: כמו קופת חולים, עליך להישאר ברשת התוכנית. אך בדומה ל- PPO, בדרך כלל אינך נדרש לקבל הפניה מרופא הטיפול הפרמיום שלך על מנת לפנות למומחה.
אנשים רבים אוהבים את הקלות שבאפשרות לקבוע פגישה עם מומחה מבלי להתייעץ עם רופא ראשוני. יחד עם זאת, לפעמים זה יכול להיות אתגר בכך שאתה מוגבל למומחים מסוימים ברשת שלך. קיום EPO מחייב אותך גם להיות מעורב באופן פעיל בתכנון שירותים או נהלים יקרים, ומשאיר אותך אחראי בעיקר להשלמת כל ההרשאות הקודמות הנדרשות. בסך הכל, השילוב של הפרמיות הנמוכות שלה וחלוקת עלויות נמוכה הופכים את EPO לבחירה טובה עבור אנשים רבים. אם אתה מוצא את זה מדהים כשאתה משווה תוכניות שונות, עיין בהשוואה שלנו בין קופות חולים, קופות חולים, קצינות קצובות. ותוכניות קופה.