מהו גידול סטרומה במערכת העיכול (GIST)?

תוֹכֶן

• סוגי GIST
• תסמיני GIST
• סיבות
• אִבחוּן
• יַחַס
• פּרוֹגנוֹזָה
• התמודדות
• מילה מ- Wellwell

גידולי סטרומה במערכת העיכול (GIST) הם סוג של סרקומה של רקמות רכות. הם אמנם הסוג הנפוץ ביותר של סרקומה של מערכת העיכול, אך הם מהווים רק 0.2% מכלל סוגי סרטן העיכול. הם עשויים להימצא בכל מקום במערכת העיכול אך הם שכיחים ביותר בקיבה ובמעי הדק, שם הם עלולים לגרום לדימום, אנמיה ולעתים כאבים עזים בעת חסימה או ניקוב.

האבחנה יכולה להיות מאתגרת, אך לרוב נעשית באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי. אפשרויות הטיפול (ובהמשך הישרדות) התקדמו מאוד בשנים האחרונות, והבנת הפרופיל הגנטי של גידולים אלה חשובה בבחירת הגישה הטובה ביותר.

סוגי GIST

GIST הוכר רק כצורה מובהקת של גידול לפני כמה עשורים, אך ההתקדמות בניתוח הגנטי של גידול זה הובילה להתקדמות בטיפול בו שיכולה להיחשב אב טיפוס של רפואה מדויקת (טיפול בסרטן באופן אינדיבידואלי בהתבסס על הגנטיקה שלהם למעלה ולא בגישה אחת שמתאימה לכולם).

סוג / סיווג רקמות

גידולי סטרומה במערכת העיכול מסווגים כסרקומות, סרטן המופיע ברקמות חיבור כגון עצם, סחוס, כלי דם ורקמת עצבים. גידולים אלה מטופלים לעיתים קרובות באופן שונה לחלוטין מהקרצינומות הנפוצות יותר, סרטן הנוצר מרקמות העוטפות חללי גוף (כגון עור, ריאה, צינורות שד וכו ').

סרקומות לעומת קרצינומות: קווי דמיון והבדלים

כיום מאמינים כי GISTs נובעים מתאים המכונים תאים אינטרסטיציאליים של Cajal (ICCs). תאים אלו הם חלק ממערכת העצבים האוטונומית ואחראים על פריסטלטיקה (גלי הצירים המניעים את המזון קדימה) במערכת העיכול.

GIST מאובחן לרוב אצל מבוגרים בגילאי 40 עד 70, אך ניתן למצוא אצל ילדים. בתקופה מסוימת חשבו שחלק מה- GIST שפיר (לא סרטני) וחלק ממאיר (סרטני), אך כעת חושבים שלכל GIST יש פוטנציאל להתפשט (סימן ההיכר של סרטן). עם זאת, רוב GISTs קטנים מאוד שמתחילים בבטן מתנהגים כמו גידולים שפירים.

מיקומים

גידולי סטרומה במערכת העיכול עשויים להימצא בכל מקום במערכת העיכול, אך הם שכיחים יותר באזורים מסוימים מאשר באחרים:

• בטן: 60%
• המעי הדק: 30%
• תריסריון: 5%
• פי הטבעת: 3%
• המעי הגס: 1%
• הוושט: פחות מ -1%
• אתרים אחרים שבהם מופיעים GISTs באופן נדיר כוללים את התוספתן, כיס המרה, הלבלב, הרטרופריטונום והרקמות המקיפות את אברי האגן אצל גברים ונשים.

התנהגות

כאשר התקדמות ה- GIST לעיתים קרובות הם מתקדמים באופן מקומי ופחות נוטים להתפשט (גרורות) לבלוטות הלימפה או לאתרים רחוקים בהשוואה לסוגי סרטן אחרים. כאשר הם מתפשטים, האתרים הנפוצים ביותר הם הריאות והעצמות. האגרסיביות של גידולים אלה עשויה להשתנות באופן משמעותי, כאשר עד 25% מה- GISTs בקיבה ועד 50% מה- GISTs של המעי הדק נחשבים אגרסיביים.

תסמיני GIST

הסימנים והתסמינים של גידולי סטרומה במערכת העיכול משתנים ולא ספציפיים ותלויים היכן במערכת העיכול הגידול מתחיל.

תסמינים במערכת העיכול

במקרים רבים, GIST מתגלה אגב (בטעות) כאשר הערכה נעשית מסיבה אחרת.

כאשר קיימים, תסמינים אפשריים עשויים לכלול:

• דימום (הנפוץ ביותר). זה עשוי לכלול הקאות של דם (hematemesis) או דם בצואה (מלנה). הדם עשוי להיות אדום, חום כהה או שחור, תלוי היכן הדימום מתרחש.
• בחילות ו / או הקאות
• כאבי בטן (קשים מאוד עם קרע)
• אובדן תיאבון
• נפיחות בבטן או נפיחות
• קושי בבליעה (דיספאגיה)
• מרגיש מלא במהירות באכילה (שובע מוקדם)
• אנמיה המובילה לסחרחורת (עקב איבוד דם)
• ירידה לא מכוונת במשקל: תמיד יש לבדוק ירידה במשקל של 5% ממשקל הגוף או יותר בתקופה של 6 עד 12 חודשים.
• עייפות

סיבוכים

במקרים מסוימים, ראשון סימנים ותסמינים של GIST עשויים להיות קשורים לסיבוכים של הגידול. אלה עשויים לכלול:

• נִקוּבניקוב הוושט (הוושט המחורר), הקיבה או המעי (ניקוב המעי) עשויים להיות התסמין הראשון ויכולים לגרום לכאב חמור.
• חֲסִימָה: חסימת מעיים עקב הימצאות גידול עלולה לגרום לכאבים קשים ולהקאות.
• כאב חמור עשוי להיות נוכח גם ללא סיבוכים של GIST.

תסמינים שאינם במערכת העיכול

תסמינים שאינם של מערכת העיכול עשויים להיות קיימים אצל אנשים הסובלים מ- GIST משפחתי (GIST הפועל במשפחות או קשור לתסמונת גנטית). אנשים עם GIST משפחתי עשויים להיות גם בעלי תסמינים נרחבים יותר, מכיוון שלעתים קרובות ישנם גידולים מרובים (אנשים ללא היסטוריה משפחתית בדרך כלל סובלים מגידול בודד).

תסמינים נוספים עשויים לכלול כתמים כהים על העור, או כתמים מורמים, מגרדים וכואבים של עור חום.

שכיחות

השכיחות המדויקת של GIST אינה ידועה, מכיוון שחושבים שרבים מהגידולים הללו מאובחנים באופן שגוי כסוגים אחרים של סרטן. ההערכה היא כי כ -5,000 מקרים מאובחנים בארצות הברית מדי שנה. עם זאת, GIST קטן נפוץ יותר ולעיתים קרובות נמצא אגב כאשר נעשה אימון מסיבה אחרת. כאשר נעשו נתיחות במבוגרים שמתו מסיבות שאינן קשורות ל- GIST, נמצאו GISTs קטנים (בקוטר של פחות מסנטימטר אחד) אצל למעלה מ -20% מהאנשים.

סיבות

סרטן מתחיל לרוב כאשר סדרה של מוטציות בשני סוגים של גנים, אונקוגנים ו / או גנים מדכאים, מובילה לצמיחה בלתי מבוקרת של תא.

גנים מדכאי גידולים הם גנים שמקודדים חלבונים שמתקנים תאים פגומים או מסלקים תאים שלא יכולים לתקן (כך שהם לא יכולים להמשיך ולהפוך לסרטן). גנים של BRCA הם דוגמאות לגנים מדכאי גידולים.

פרוטו-אונקוגנים הם גנים המקודדים חלבונים השולטים על צמיחתם, חלוקתם והישרדותם של תאים, ופעילים ביותר בעובר המתפתח. כאשר הם מוטציה אצל מבוגרים (כך שהם ימשיכו להיות במצב "און"), הם מכונים אונקוגנים. שני אונקוגנים, KIT ו- PDGFRA אחראים לכ- 85% מכלל ה- GIST. לא כל המוטציות של KIT או PDGFRA זהות, ועל כך נדון להלן.

גנים מדכאי גידולים עשויים להיות מושפעים אצל אנשים מסוימים עם GIST.

גורמי סיכון

GISTs הם ייחודיים במקצת מכיוון שאין כיום גורמי סיכון סביבתיים או אורח חיים ידועים למחלה. המחלה קשורה לגיל (שכיחה ביותר בגיל העמידה למבוגרים), אך דומה בקרב גברים ונשים ובגזעים שונים.

מוטציות גנים ו- GIST

רוב המוטציות הגנטיות האחראיות לצמיחת GISTs הן מוטציות נרכשות או סומטיות. אלה מנוגדים למוטציות תורשתיות או חיידקיות הקשורות לסרטן תורשתי. עם מוטציות גנטיות סומטיות, המוטציה מתפתחת זמן מה לאחר הלידה בתהליך הפיכת תא לתא סרטני.

כאשר סרטן קשור למוטציה תורשתית, מכנים אותו a סרטן תורשתי. לעומת זאת, כאשר סרטן נובע ממוטציה גנטית נרכשת, הוא נחשב לא סרטן ספורדי. מוטציות גנטיות של KIT ו- PDGFRA קשורות הן ל- GISTs תורשתי והן לספוראדיות.

מוטציות גנטיות תורשתיות לעומת נרכשות בסרטן

תסמונות גנטיות ו- GIST

מספר תסמונות גנטיות שונות קשורות ל- GIST. אלו כוללים:

• נוירופיברומטוזיס מסוג 1: מצב זה קשור למוטציה בגן NF1. גידולים הקשורים ל- NF1 נמצאים בעיקר בקיבה (60%) ובמעי הדק (25%), וההערכה היא כי 3.9% עד 25% מהאנשים עם נוירופיברומטוזיס סוג 1 יפתחו GIST בשלב כלשהו בחייהם. אנשים עם מוטציה זו מפתחים לעיתים קרובות מספר רב של GISTs יחד עם גידולים סביב העצבים (נוירופיברומות) וכתמי עור חומים מרובים (קפה או כתמים אחרונים).
• תסמונת קרני-סטרטאקיס: מוטציות בגנים של סוכינאט דהידרוגנאז (SDHA, SDHB, SDHC ו- SDHD) קשורות ל- GIST כמו גם לפרגנגליומות או לפיאוכרומוציטומה. (תסמונת הנקראת תסמונת משולש קרני דומה, אך במקום מוטציות תורשתיות בגנים קשורה לשינויים אפיגנטיים בגנים.)
• תסמונת GIST משפחתית ראשונית: בעוד שרוב ה- GIST שמטופלים במוטציה של KIT הם ספוראדיים, ישנן משפחות הנושאות מוטציה תורשתית (דומיננטית אוטוסומלית), ולעתים קרובות מתפתחות GISTs בילדות המאוחרת.

אִבחוּן

האבחנה של GIST מתחילה עם אינדקס גבוה של חשד מאחר וגידולים אלה מאובחנים לעיתים קרובות כמשהו אחר, ועלולים להיות קשים להבדיל מגידולים שפירים בבדיקות כגון אנדוסקופיה. הם עשויים להימצא אגב או לאחר חקירת התסמינים שהם עלולים לגרום.

גידולי סטרומה במערכת העיכול משתנים בגודלם מ פחות מסנטימטר אחד (ס"מ) ליותר מ -40 ס"מ. הגודל הממוצע בזמן האבחון הוא 5 ס"מ (בערך 2.5 אינץ ') בקוטר.

היסטוריה ופיזית

היסטוריה זהירה חשובה וכוללת סקירת תסמינים כמו גם היסטוריה משפחתית של GIST. בבדיקה גופנית יש לחפש רגישות בבטן, שינויים במשקל וסימנים הקשורים ל- GIST תורשתי כגון כתמים בבית קפה.

בדיקת דם

בנוסף לבדיקות לזיהוי הגידול, ספירת דם מלאה נעשית בכדי לחפש עדויות לאנמיה, כמו גם בדיקות תפקודי כבד שכן לעיתים גידולים אלו יכולים להתפשט לכבד.

בדיקות הדמיה

בדיקות הדמיה נעשות לעיתים קרובות בתחילה. זה יכול לכלול טומוגרפיה ממוחשבת (CT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI) או טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET), אם כי CT נחשב הטוב ביותר לזיהוי GIST.

החיסרון בבדיקות הדמיה הוא שבדרך כלל לא מבצעים ביופסיה. עם GIST, בדרך כלל נמנעים מביופסיית מחט מכוונת (ביופסיה של מחט מכתית) בגלל הסיכון לדימום (גידולים אלה מדממים בקלות) והן הסיכון לזרוע את הגידול (גורם להתפשטות הגידול דרך עקבות גידולים שנותרו לאורך. מערכת המחט המשמשת להוצאת דגימת ביופסיה).

סריקת PET עשויה להיות מועילה בהיערכות.

נהלים

אנדוסקופיה, או EGD (esophagogastroduodenoscopy) או קולונוסקופיה, משתמשת בהיקף המוחדר דרך הפה או פי הטבעת כדי לגשת ישירות ל- GIST. מאחר וגידולי סטרומה במערכת העיכול בדרך כלל צומחים מתחת לשכבת המעי (שכבת הרירית), אולטרסאונד אנדוסקופי (באמצעות אולטרסאונד המחובר לחזית היקף) הוא לרוב הבדיקה הטובה ביותר לזיהוי גידולים אלה. מהאולטרסאונד ניתן לבצע ביופסיה מודרכת של מחט דקה כדי לקבוע עד כמה עמוק הגידול מתרחב ולהשיג ביופסיה במידת הצורך.

מכיוון שחלק מהמעי (המעי הדק) יכול להיות קשה לראות, ישנן כמה אפשרויות בנוסף לאנדוסקופיה המקובלת.

אנדוסקופיית קפסולה היא הליך בו נבלעת כמוסה המכילה מצלמה קטנה.המצלמה יכולה לצלם בזמן שהיא עוברת במעי הדק (תהליך שנמשך בדרך כלל כשמונה שעות) ומעבירה את התמונות למכשיר חיצוני שאדם עונד על גופו כמו חגורה. המצלמה עוברת כרגיל בתנועת מעיים ואין צורך לאחזר אותה. חסרון באנדוסקופיה של כמוסות הוא שלא ניתן לבצע ביופסיה באמצעות ההליך.

אפשרות נוספת לגישה לאזורים המעיים שקשה להגיע אליהם, תוך מתן אפשרות לביופסיה, היא אנטרוסקופיה בלון כפול. הליך זה כולל החדרת שני צינורות אנדוסקופיה, כאשר אחד בתוך השני. הצינורות מתכווצים לאט לאט על ידי התקדמות שפופרת אחת ואז השנייה בצורה פריסקופ, החל בצינור המוחדר דרך הפה או פי הטבעת.

בִּיוֹפְּסִיָה

ביופסיה יכולה להיעשות דרך העור, באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי, או עם ביופסיה כירורגית (בזמן הניתוח להסרת גידול). בכל אחד מההליכים הללו יש לשקול את הסיכון לדימום מכיוון ש- GIST הם בדרך כלל שבירים מאוד (מתפרקים בקלות רבה).

לא תמיד יש צורך בביופסיה אם יבוצע ניתוח, שכן במסגרת זו ניתן לבצע ביופסיה מאוחר יותר. עם זאת, עם גידולים שאינם ניתנים לניתוח, ביופסיה יכולה להיות חשובה מאוד, שכן בדיקות לקביעת המוטציות הספציפיות הקיימות יכולות להנחות את הטיפול.

מדגם ביופסיה משמש לציון מאפייני הגידול במיקרוסקופ, הערכת קצב המיטוטי וביצוע ניתוח היסטוכימיה ובדיקות גנטיות.

ה קצב מיטוטי חשוב בקביעת האגרסיביות של GIST ומתואר כגדול או פחות מחמישה תאים מיטוטיים לכל שדה כוח גבוה. תאים מיטוטיים הם תאים שצוינו שהם בשלב פעיל של חלוקת התאים.

ניתוח מולקולרי / גנטי

בנוסף לבדיקת הקצב המיטוטי, ניתן לבצע טכניקות כולל אימונוהיסטוכימיה, צביעה חיסונית ופרופיל גנטי. על מנת להבין את הבדיקות הללו, כדאי לבדוק אילו מוטציות עשויות להיות קיימות, מכיוון שהדבר מסייע לרופאים לקבוע את הטיפול הטוב ביותר בגידול בודד.

כרגע מומלץ לכל מי שיש לו GIST להיבדק לגבי מוטציות KIT ו- PDGFRA. אם הם שליליים, יש לבצע בדיקות ל- BRAF, SDH ו- NF1.

מוטציות GIST

המוטציות הנפוצות ביותר שנמצאו ב- GIST הן מוטציות KIT ו- PDGFRA:

קִיט מוטציות קיימות בסביבות 80% מה- GIST. לעומת זאת, מוטציות עשויות להתרחש באזורים שונים של הגן, ואיך הגידולים מגיבים לטיפול יכולים להשתנות בהתאם למיקום, למשל, באקסון 11 (הנפוץ ביותר) , אקסון 9, אקסון 13/14, אקסון 17/8 וכו '.

PDGFRA מוטציות נמצאות בכ -10% מהגידולים הללו (וכוללות אקסון 12 או 18). רוב המוטציות הללו מגיבות בצורה דומה לטיפול למעט D842V.

גידולים שאינם מקיימים מוטציה של KIT או PDGFRA מכונים לעתים "גידולים מסוג KIT-PDGFRA wild-type" ומהווים כ -10% עד 15% מהגידולים הללו (אך אחוז גבוה יותר בקרב ילדים ומבוגרים צעירים). גידולים אלה עשויים גם להיות מוטציות גנטיות שעשויות להנחות את הטיפול. דוגמאות מכילות:

• גנים של SDH: גידולים אלה נוטים להופיע אצל אנשים צעירים יותר, ובניגוד ל- GIST אופייני, הם עלולים להתפשט לבלוטות הלימפה. למרבה המזל, הם בדרך כלל גידולים באיטיות.
• NF1
• מוטציות של BRAF: גידולים אלה נמצאים לעתים קרובות במעי הדק.
• מוטציות של KRAS
• היתכויות גנים של NTRK
• כמו כן צוינו תת-סוגים אחרים, כגון היתכים הקשורים לגן NTRK או BRAF.

אימונוהיסטוכימיה

אימונוכימיה היא טכניקת צביעה מיוחדת שנעשית המחפשת חלבונים ספציפיים על פני תאים סרטניים. בערך 95% מה- GIST כתמים חיוביים ל- CD117 (CD117 הוא החלבון שמקודד על ידי הגן KIT), ו- 80% חיובי ל- CD34 או DOG1. לגידולים חיוביים הן עבור CD117 והן עבור DOG1 יש סיכוי של 97% להיות GIST.

CD117 אינו ספציפי ל- GIST ועשוי להיות חיובי עם סוגים אחרים של סרקומה. טכניקות חיסון אחרות מועילות במקרים מסוימים.

פרופיל גנטי

בדיקות גנומיות כגון רצף של הדור הבא יכולות לחשוף פרטים נוספים על מוטציות KIT ו- PDGFRA, והיא מועילה מכיוון שגידולים עם מוטציות במקומות שונים בגנים אלה יכולים להשפיע על האופן שבו האדם יגיב לטיפול.

פרופיל מולקולרי מועיל גם בזיהוי מוטציות פחות שכיחות, דבר חשוב מכיוון שגידולים אלה אינם מגיבים לעיתים קרובות לטיפולים הנפוצים ביותר ב- GIST. במחקר אחד נמצאו מוטציות ב -82% מהגידולים שנבדקו שליליים עבור KIT ו- PDGFRA.

אבחון דיפרנציאלי

יש להבדיל בין מספר מצבים לבין GIST, ויכולים להוביל לתסמינים דומים. אלו כוללים:

• ליומיומה או ליומיומיוסרקומה
• שוואננומה
• מזותליומה פריטונאלית
• גידול במעטפת עצב היקפית
• גידול סיבי בודד
• סרקומה סינוביאלית
• גידולים נוירואנדוקריניים כגון גידולים קרצינואידים
• פיברומטוזיס
• גידולים דלקתיים במיופיקרובלסטיקה
• גידול גלומוס קיבה
• אנגיוסרקומה
• קרצינומה סרקומואידית

הַצָגָה

בניגוד לסוגי סרטן רבים המועברים משלב 1 לשלב 4 במטרה לקבוע את אפשרויות הטיפול הטובות ביותר, GISTs מתוארים בעיקר בהתבסס על מאפיינים קליניים. אלו כוללים:

• מיקום גידול
• גודל הגידול
• אינדקס מיטוטי (גדול או פחות מ- 5 מיטוזות לכל שדה הספק גבוה)

סביר יותר כי GISTs יתפשטו אם הם גדולים יותר (גדולים מ -2 ס"מ או בקוטר של כ -1 ס"מ), אם הם נמצאים במקום אחר שאינו הקיבה או האומנטום, ו / או אם יש להם אינדקס מיטוטי גבוה.

כאשר מביטים להגדרת אפשרויות טיפול, GISTs מחולקים לשתי קטגוריות:

• גידולים הניתנים לכריתה (הניתנים לניתוח): אלו גידולים הניתנים להסרה בניתוח.
• גידולים שאינם ניתנים לניתוח (בלתי ניתנים לניתוח): לא ניתן לטפל ביעילות בגידולים בניתוח בשל מיקומם או מכיוון שהגידול כבר התפשט מעבר למערכת העיכול.

גישה מבוימת נפרדת מחלקת GISTs לשתי קטגוריות בהתבסס על מיקום הגידול.

• גידולים הקשורים לקיבה או אומנטום: גידולים אלה נוטים פחות לגדול במהירות או להתפשט לאזורים אחרים.
• גידולים הקשורים למעי הדק או הגס, הוושט או הצפק. גידולים אלו נוטים לצמוח במהירות רבה יותר וסבירותם להתפשט.

בדיקות בימוי עשויות לכלול CT, MRI, PET, צילום חזה או סריקת עצם בהתאם למאפייני הגידול.

יַחַס

אפשרויות הטיפול ב- GIST עשויות לכלול ניתוח, ניתוח ואחריו טיפול ממוקד למשך תקופה מסוימת (טיפול אדג'ובנטי), טיפול ממוקד לפני הניתוח (טיפול ניאו-אדג'ובנטי), טיפול תרופתי ממוקד בלבד, או המתנה ערנית. גם כמה ניסויים קליניים מתבצעים.

כימותרפיה היא לֹא נחשב יעיל ל- GIST וטיפול בהקרנות שמור בעיקר לסיבוכים או גרורות במקרים מסוימים. כך מטפלים בדרך כלל בשלבים שונים:

• גידולים מקריים קטנים מאוד: ניתן לחשוב על המתנה פקוחה או מעקב פעיל (ניטור זהיר של גידול אך ממהר בטיפול) עם כמה GISTs קטנים מאוד. ברוב הגידולים, לעומת זאת, יש יותר גדול מזה בזמן האבחון. זוהי בעיקר אפשרות לאנשים שיש להם GIST שקוטרם פחות מ -1 עד 2 סנטימטרים, וכאשר הגידול נמצא אגב כאשר מבצעים ניתוח מסיבה אחרת. המתנה ערנית אין פירושה התעלמות מטיפול, וגידולים אלו ידרשו מעקב קפדני.
• גידולים הניתנים לכריתה: הטיפול הנבחר, במידת האפשר, הוא ניתוח. בגידולים שיש להם סיכון גבוה להישנות, מומלץ בדרך כלל טיפול ממוקד לאחר ניתוח.
• גידולים שלא ניתנים לניתוח: גידולים שלא ניתן להסיר בניתוח משום מה מטופלים כ- GIST גרורתי. אולם לאחר פרק זמן, גידולים אלו עשויים להתכווץ עד כדי כך שניתוח אפשרי.
• גידולים גרורתיים: מטפלים ב- GIST גרורתי בטיפול ממוקד, ובדיקת מוטציות חשובה מאוד כדי לקבוע את האפשרויות הטובות ביותר.

כִּירוּרגִיָה

ניתן להשתמש בניתוחים בשלוש הגדרות שונות עם GIST:

• גידולים הניתנים לכריתה (קטנים מספיק ולא התפשטו כך שניתן יהיה להסיר אותם בניתוח)
• גידולים שלא ניתנים לניתוח שהתכווצו מספיק עם טיפול ממוקד
• ניתוח פליאטיבי המשמש לבקרת סיבוכים של גידולים אלה כגון דימום

ניתוחים ל- GIST שונים במקצת מהליכי ניתוח סרטן אחרים. מכיוון שגידולים אלה אינם מתפשטים רחוק בתוך השריר, בדרך כלל אין צורך בניתוחים גדולים (כמו הסרת הקיבה כולה). הניתוח נועד להסיר את הגידולים כך שלא קיימים תאים סרטניים בשולי הרקמה שיש להסיר (שוליים שליליים אם אפשר). גם אם גידול כלשהו קיים בשוליים, בדרך כלל לא מבצעים ניתוח חוזר.

ניתן לבצע ניתוח באמצעות ניתוח זעיר-פולשני (כגון לפרוסקופיה) או באמצעות הליך פתוח (למשל לפרוטומיה). לפרוסקופיה מועדפת, במיוחד בקרב חולים מבוגרים, ולעתים קרובות ניתן להשתמש בה עם גידולים שקוטרם 5 ס"מ וקטנים יותר.

בדרך כלל אין צורך גם בהסרת בלוטות לימפה, מכיוון שרוב הגידולים הללו אינם נוטים להתפשט לבלוטות הלימפה (יוצא מן הכלל הוא GIST עם מוטציות SDH בהן יש להסיר בלוטות מוגדלות).

חשוב מאוד שיהיה מנתח המנוסה בניתוחי GIST. המנתח צריך להיזהר לא לשבש את הציפוי החיצוני סביב הגידול (פסאודוקפסולה) בגלל הסיכון לדימום וגם בגלל שהוא יכול לקדם את התפשטות הגידול.

כירורגיה פלוס טיפול מכוון אדג'ובנטי

בניתוח ניתן להשתמש בטיפול ממוקד לפני הניתוח או לאחר הניתוח.

טיפול משלים מתייחס לשימוש בטיפול ממוקד לאחר ניתוח להפחתת הסיכון להישנות. כעת מומלץ לאנשים עם גידולים שיש להם סיכון גבוה להישנות (בהתבסס על גודל הגידול, המיקום וכו ') לטפל בטיפול ממוקד במשך 3 שנים לפחות לאחר הניתוח, אם כי ישנה מחשבה כי ניתן להמשיך בכך עוד. במיוחד לאנשים שיש להם גידולים עם מוטציות אקסון 11.

טיפול נאואדג'ובנטי מתייחס לשימוש בטיפול ממוקד (Gleevec) לפני ניתוח לצמצום גודל הגידול. לפעמים זה יכול לגרום לניתוח הרבה פחות פולשני. פעמים אחרות, גידול שאינו פעיל בעבר עלול להפוך לניתוח לאחר תקופה של שימוש בטיפול ממוקד. במסגרת זו, הטיפול הממוקד משמש בדרך כלל כשנתיים לפני ביצוע הניתוח.

אבלציה גלי רדיו משמש לעיתים כאלטרנטיבה לניתוח כאשר הניתוח יהיה מסוכן מדי מסיבה כלשהי (בגלל גיל מתקדם וכו ').

טיפול ממוקד: KIT ו- PDGFRA

טיפולים ממוקדים הם תרופות המכוונות לתאים סרטניים או למסלולים ספציפיים המעורבים בצמיחת סרטן. מכיוון שהם נועדו למקד סרטן באופן ספציפי, לעיתים קרובות (אך לא תמיד) יש להם פחות תופעות לוואי מאשר תרופות כימותרפיות.

מאחר וטיפולים ממוקדים מפריעים למסלול קריטי לצמיחת הגידול, הם לעיתים קרובות יעילים מאוד (לפחות לתקופה של שנה ומעלה). עם זאת, הם אינם מרפאים סרטן, וגידולים אלה חוזרים לעיתים קרובות לאחר הפסקת הטיפול.

עבור אנשים עם GIST שאינו ניתן לניתוח או גרורתי, טיפול ממוקד הוא בדרך כלל הטיפול הנבחר. זה מומלץ לעתים קרובות גם כטיפול משלים או ניאו-אדג'ובנטי.

גליבק (אימטיניב)

Gleevec היא התרופה הראשונה המשמשת בדרך כלל, והיא יעילה ברוב הגידולים החיוביים למוטציות KIT או PDGFRA (היא מכוונת לחלבונים שמקודדים הגנים הללו). Gleevec עשוי להתחיל מיד עם גידולים מתקדמים או בסרטן שבו ניתוח עשוי להיות אפשרי מתישהו, אך כרגע אינו מומלץ. זה יכול להיות התחיל גם לאחר ניתוח בסרטן שיש להם סיכון משמעותי לחזור.

כאשר מתחילים את Gleevec לראשונה, אנשים מזהירים לצפות בסימנים לדימום במערכת העיכול, מכיוון שלעיתים גידולים אלו עלולים לדמם אם הם מתכווצים במהירות. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן פריחות, שלשולים, כאבי בטן וכאבי שרירים.

יוצאים מן הכלל: יש סיכויים נמוכים או סבירים שיש תגובה של GIST להגיב ל- Gleevec. אלה כוללים גידולים עם:

• KIT אקסון 9 מוטציות: רק כמחצית מהגידולים הללו מגיבים ל- Gleevec (38% במחקר אחד), אך עשויים להגיב למינונים גבוהים יותר (למשל 800 מיליגרם במקום 400 מיליגרם) ומומלץ להתחיל אנשים במינון גבוה יותר זה או במקום זאת התחל בסוטנט.
• מוטציות אקסון 13 ואקסון 14 מתחילות בדרך כלל בסוטנט.
• ניתן להתחיל מוטציות של אקסון 17 ב- Iclusig (ponatinib) במקום ב- Gleevec.
• PDGFRA D842V: גידולים עם מוטציה זו אינם מגיבים ל- Gleevec. על פי ההנחיות, ניסוי קליני עם מעכב PDGFRA D842V כגון Crenolanib עשוי להיות הבחירה הטובה ביותר, אם קיימת. גידולים אלה עשויים להגיב גם לתרופה הממוקדת Sprycel (dasatinib).
• מוטציות PDGFRA באקסון 18 נוטות לא להגיב לטיפולים מהקו הראשון, ולעתים קרובות הן מתחילות ב- Ayvakit (avapritinib).
• מוטציות אחרות (למשל: SDH, NF1 וכו '): בגידולים מסוג "wild-type", מומלץ בדרך כלל טיפול שונה או ניסוי קליני (ראה להלן).

כאשר גליבק מפסיק לעבוד (הזמן הממוצע הוא שנתיים), יש אפשרות להכפיל את מינון התרופות או לעבור לסוטנט.

סוטנט (סוניטיניב)

Sutent הוא טיפול ממוקד נוסף המשמש לעיתים קרובות קו שני ל- GIST (מלבד אלו שצוינו בחריגים לעיל). תופעות הלוואי כוללות בחילות, שלשולים, פצעים בפה ושינויים בעור, כמו גם סיכון לדימום חמור ולחץ דם גבוה אצל אנשים מסוימים.

סטירווארגה (רגורפניב)

בדרך כלל מומלץ להשתמש בסטיברגה בשורה השלישית, כאשר גם Gleevec וגם Sutent מפסיקים לעבוד. תופעות לוואי דומות לסטוטנט, וגם לסטיברגה יש סיכונים נדירים לדימום, ניקוב מעיים ושלפוחיות בידיים וברגליים.

קינלוק (ריפריטיניב)

כאשר שלוש התרופות הראשונות שלמעלה מפסיקות לפעול, מומלץ כיום לרוב להשתמש בקינלוק בשורה רביעית לטיפול (או ניסוי קליני בתרופה אחרת).

אפשרויות אחרות

לגבי גידולים שאינם מגיבים לתרופות הנ"ל, אפשרויות אחרות (חלקן זמינות רק בניסויים קליניים) עשויות לכלול:

• Nexavar (sorafenib)
• Tasigna (נילוטיניב)
• Sprycel (dasatinib)
• Votrient (Pazopanib)
• איקלוסיג (ponatinib)
• Mektovi (binimetinib)
• קרנולניב

כמה זמן צריך להמשיך הטיפול?

כאשר נשלט גידול ב- Gleevec, אנשים רבים תוהים כמה זמן יש להמשיך בתרופות. למרבה הצער, אם מפסיקים את הטיפול, גם לאחר תגובה מלאה, קיים סיכון גבוה להתקדמות.

למרבה המזל, ובניגוד לטיפול בסרטן עם מספר טיפולים ממוקדים שונים, רוב האנשים שיעצרו ואז יתחילו את התרופות שוב יגיבו. מסיבה זו, בדרך כלל מומלץ להמשיך בטיפול ממוקד עד להתקדמות הגידול גם אם הוסרו גידולים גרורתיים כלשהם. גם אם גידול מתקדם, הפסקת טיפולים ממוקדים יכולה לגרום לצמיחה מהירה יותר של הגידול.

האם ניתוח אפשרי?

אצל אנשים הסובלים מ- GIST גרורתי המגיבים ל- Gleevec, טיפול בניתוחים ציטורדוקטיביים בעקבות Gleevec עשוי להיות אופציה. במחקר אחד, 78% מהאנשים שקיבלו ניתוח זה לא היו בעלי עדות למחלה לאחר הניתוח, וההישרדות הכוללת הייתה 95%.

טיפול ממוקד: גידולים פראיים

גידולים עם מוטציות בגנים שאינם KIT ו- PDGFRA אינם מגיבים בדרך כלל לטיפולים ממוקדים קונבנציונליים ל- GIST. עם זאת, מחקר משנת 2020 מעריך כי כ -20% מהגידולים שנבדקו בתחילה שליליות למוטציות של KIT ו- PDGFRA הם למעשה נשאים של מוטציות של KIT ועלולים, אם כן, להגיב לטיפולים לעיל בגידולים אלה. החוקרים ממליצים לבצע ניתוח מולקולרי בדרגה שנייה (פרופיל גנים) בגידולים שנבדקים בתחילה שליליים.

מוטציות SDH

גידולים אלו נוטים להופיע אצל אנשים צעירים יותר, לעתים קרובות יותר אצל נשים, ובניגוד ל- GIST אחרים, הם נוטים להתפשט מוקדם ולבלוטות הלימפה. עם זאת, הם נוטים לצמוח לאט יותר. מרבית הגידולים הללו עמידים בפני Gleevec, וניתוחים הם עמוד התווך של הטיפול בזמן הנוכחי.

NF1

רצף גנומי חשוב מאוד לאנשים שיש להם גידולים עם שינוי NF1 (שינוי הוא מונח המשמש לתיאור הן מוטציות והן שינויים אחרים בגנים המובילים לסרטן). בעוד שגידולים "המונעים" על ידי שינויים ב- NF1 מגיבים להגליבק, לחלק מהגידולים הללו יש גם מוטציות של KIT ועשויים להגיב, במיוחד כאלה המופיעים באזור ספציפי אחד של המעי הדק.

BRAF

GISTs שיש בהם מוטציות של BRAF עשויים להגיב למעכבי ה- BRAF הקיימים כיום המשמשים למלנומה ולסרטן אחר.

פיוז'ן ג'ין NTRK

בערך 1% מה- GIST עשויים לאחוז היתוך גנטי של קולטן נויטרופילים (NTRK). התרופה Vitrakvi (larotrectinib) מאושרת כעת עבור כל סוג של סרטן המכיל מוטציה זו, ותגובות טובות נצפו עם כמה סרקומות של רקמות רכות. בימים אלה קיימים גם ניסויים קליניים המחקרים תרופות כמו Loxo-195 ו- TPX-0005.

הישנות והתקדמות

הישנות שכיחה מדי עם GISTs המטופלים בניתוחים, וגידולים אלה עשויים להופיע במערכת העיכול, או באתרים מרוחקים כגון כבד, בטן או צפק. עם הישנות רחוקה, מטפלים בגידול כגידול גרורתי, בדרך כלל בטיפול ממוקד.

מעקב אחר אנשים שיש להם גידולים עם סיכון גבוה להישנות נעשה לרוב בעזרת סריקות CT סדרתיות (כגון בדיקת CT בבטן ו / או אגן אחת לשלושה עד שישה חודשים).

כאשר גידולים מתקדמים, משתמשים לעתים קרובות בטיפול הממוקד הבא. עם התקדמות רחוקה (גרורות), לפעמים משתמשים בטיפול מקומי בנוסף לטיפול הממוקד.

טיפול בגרורות

לפעמים מתרחשות גרורות (כמו למשל לכבד) אצל אנשים שמגיבים אחרת לטיפול ממוקד. כאשר זה קורה, טיפול מקומי בגרורות יכול לגרום לפעמים לשליטה בגידול. לרוב משתמשים באבלציה (אבלציה בתדר רדיו) או בתסחיף עורקי.

עם סוגים רבים של סרטן, הטיפול מופסק כאשר הסרטן מתקדם בזמן הטיפול. עם זאת, עם GISTs זה לא מומלץ שכן עצירת תרופה עלולה להוביל לצמיחה מהירה יותר של הגידול

עם GISTs מתקדמים המתקדמים במעכב טירוזין קינאז, התרופות נמשכות בדרך כלל מכיוון שסרטן זה עלול להתקדם במהירות רבה יותר אם הטיפול יופסק.

ניסויים קליניים

עם הרבה GISTs, ניסוי קליני עשוי להיות אופציה טובה. בנוסף לטיפולים הממוקדים שנדונו לעיל, חלק מהטיפולים הנחקרים כוללים:

• תרופות לאימונותרפיה: Opdivo (nivolumab) ו- Yervoy (ipillimumab)
• נוגדן חד שבטי SmAb18087
• אבלציה של אלכוהול אנדוסקופי אנדוסקופי

פּרוֹגנוֹזָה

הפרוגנוזה של GIST כוללת גורמים רבים כמו גודל הגידול בעת האבחנה, קצב המיטוטי, מיקום הגידול, האם הגידול התפשט והאם ניתן להסיר את הגידול בניתוח. נראה כי לגידולים חיוביים ב- KIT ו- PDGFRA יש פרוגנוזה דומה.

נתוני SEER שבדקו אנשים שאובחנו בין השנים 2009-2015 מראים שיעור הישרדות כולל של חמש שנים של 83%, עם שיעור של 94% עם מחלה מקומית, 82% עם מחלה אזורית ו -52% עם מחלה רחוקה. אך טיפולים חדשים אומצו מאז אותה תקופה.

עבור אלה המאובחנים, זהו סוג אחד של סרטן שעבורו טיפולים ושיעורי הישרדות השתפרו משמעותית בשנים האחרונות, אפילו במחלה גרורתית. שיעור ההישרדות של שנתיים בקרב אנשים עם GISTs גרורתי המטופלים ב- Gleevec הוא כעת 80% מרגע הגרורות.

התמודדות

זה מספיק מפחיד כדי לאבחן כחולה סרטן, אך כאשר אתה לומד שיש לך סרטן שרוב האנשים אינם מכירים, זה יכול להיות מפחיד עוד יותר. למרבה המזל, קיימות כיום אפשרויות טיפול רבות לרוב הגידולים הללו.

למד על הגידול שלך

החיסרון שיש אפשרויות טיפול רבות הוא שאנשים נקראים לקבל יותר החלטות בנוגע לטיפול שלהם. לוקח זמן לחקר הסרטן שלך לא רק יכול לעזור לך להרגיש יותר בשליטה על המסע שלך, אלא שבמקרים מסוימים, יכול אפילו להשפיע על התוצאות. עם זאת, חשוב לבחון מידע עדכני מכיוון שהטיפול כמו גם שיעורי ההישרדות במחלה משתפרים במהירות.

איך לדון בעצמך כחולה סרטן

מצא צוות טוב לטיפול בסרטן

לאלה הסובלים מסרטן נדיר, מועיל מאוד למצוא רופא המתמחה בסוג זה של סרטן. עם ההתקדמות המתרחשת בכל כך הרבה תחומים של אונקולוגיה, קשה להישאר בראש סוג אחד של סרטן, שלא לדבר על כל סוגי המחלה.

קבלת חוות דעת שנייה במרכז טיפול ייעודי של המכון לסרטן היא דרך טובה לעשות זאת, ולא בהכרח אומר שתצטרך לנסוע. רבים מהמרכזים הללו עורכים כעת התייעצויות מרחוק, ולעיתים יכולים לעבוד עם הרופא בבית לתכנון תוכנית טיפול.

תמיכה

לא ניתן להפריז בחשיבות התמיכה כאשר אתה מתמודד עם סרטן. זה לא אומר שאתה צריך לשדר את הגידול שלך לכל מי שאתה מכיר, אך יש חשיבות מכרעת לקבוצת ליבה של אנשים שאתה יכול לדבר איתם ומוכנים לקפוץ ולעזור.

תמיכה מצד אחרים המתמודדים עם אותה מחלה יכולה להיות יקרה בפז, הן לתמיכה חברתית והן למידע נוסף על הגידול שלך. האינטרנט הוא דרך נהדרת ליצור קשר עם אחרים כאשר אתה נתקל בסרטן נדיר. בתור פלוס, רבות מקבוצות התמיכה בסרטן לא שכיח הן "עמוקות" יותר מהקבוצות הגדולות לאנשים הסובלים ממחלות סרטן שכיחות, ואין זה נדיר ליצור חברויות לכל החיים עם חלק מהאנשים שאתה פוגש. כמה אפשרויות הן:

• תמיכה ב- GIST בקבוצות תמיכה בינלאומיות
• קהילת התמיכה בחולי CancerCare GIST
• קבוצת LifeRaft: קבוצה זו מספקת חונכות אישית, קבוצות תמיכה ואף מסייעת לאנשים ללמוד על עזרה פיננסית.
• פייסבוק: מספר קבוצות זמינות, כולל קבוצות פרטיות
• טוויטר: אתה יכול למצוא גם אנשים החיים עם GIST וגם את אלה החוקרים את המחלה על ידי חיפוש בהאשטגים #GIST, # גסטרואסטרומסטרומלסטרום, # GISTtumor ו- # סרקומה.

מילה מ- Wellwell

גידולי סטרומה במערכת העיכול אינם שכיחים, אך בהשוואה למחלות נדירות רבות, המחקר הוביל להתקדמות רבה בטיפול בשנים האחרונות. לקחת את הזמן ללמוד עוד על המחלה באמת יכול לעזור לך להרגיש כאילו אתה נמצא במושב הנהג של המסע שלך עם סרטן, במקום להיות נוסע לכיוון שמעולם לא רצית ללכת מלכתחילה.