תוֹכֶן
תכנית זהב היא סוג של ביטוח בריאות שמשלם בממוצע 80% מהוצאות הבריאות המכוסות לאוכלוסייה סטנדרטית. חברי התכנית משלמים 20% נוספים מהוצאות הבריאות בתשלומי ההחזר, הביטוח המטבע וההשתתפות העצמית שלהם.כדי להקל על השוואת הערך שאתה מקבל עבור הכסף שאתה מוציא על דמי ביטוח בריאות, החוק לטיפול משתלמת (ACA) יצר קטגוריות כיסוי חדשות לתכניות קבוצות בודדות וקבוצות קטנות (אך לא לתכניות קבוצתיות גדולות). תוכניות אלה מחולקות לרמות, או שכבות פלטינה, זהב, כסף וברונזה על סמך ערכן האקטוארי.
כל תוכניות הבריאות ברמה נתונה מציעות בערך אותו ערך כולל. עבור תוכניות שכבת זהב הערך הוא 80%. תוכניות פלטינה מציעות ערך של 90%, כסף על ערך של 70% וברונזה של 60%. בשני המקרים, יש טווח מקובל של -4 / + 2 לתכניות כסף, זהב ופלטינה, ו -4 / + 5 לתוכניות ארד (שימו לב שקליפורניה מגדירה את הטווח שלהם -2 / + 4).
למרות ש- ACA קראה להקים תוכניות בריאות בכל ארבע רמות המתכת, יש מעט מאוד תוכניות פלטינה זמינות לאנשים שרוכשים כיסוי משלהם בשוק הפרטי (כלומר, דרך חילופי דברים או ישירות ממבטח, בניגוד לקבל הכיסוי שלהם ממעסיק). רוב התוכניות הקיימות בשוק האישי הן ארד, כסף או זהב.
מה עושה ביטוח בריאות ערך מתכוון?
הערך האקטוארי אומר לך איזה אחוז מהוצאות הבריאות המכוסות צפויה התוכנית לשלם עבור חברותה כולה. זה לא אומר שאתה, באופן אישי, יהיה לך בדיוק 80% מעלויות הבריאות שלך המשולמות על ידי תוכנית הזהב שלך (או בטווח תכניות הזהב המותר של 76-82%). ייתכן שתשלם פחות או יותר מ- 80% מההוצאות שלך תלוי באופן השימוש בתכנית הבריאות שלך בזהב. הערך הוא התפשטות ממוצעת על פני כל חברי התוכנית.
זה יומחש בצורה הטובה ביותר בדוגמה: שקול אדם עם תוכנית זהב שיש לו ביקור רופא אחד בלבד במהלך השנה, וכמה עבודות מעבדה. אולי הפיקדון שלו הוא 35 דולר לביקור, והביטוח שלו משלם עוד 100 דולר עבור הביקור במשרד. אבל עבודת המעבדה נספרת לקראת השתתפות העצמית שלו, ולכן הוא צריך לשלם את החשבון המלא, בסופו של דבר הוא 145 דולר לאחר שההנחה על הרשת ניהלה. כשכל זה נאמר, הוא שילם 180 דולר, והביטוח שלו שילם 100 דולר. כך שהביטוח שלו שילם רק כ -36% מהוצאותיו.
אבל עכשיו שקול את אותו אדם, עם אותה תוכנית זהב, לפתח סרטן במהלך השנה. יש לו כמה ביקורים משרדיים במחיר של 35 דולר לכל אחד, עומד בהשתתפות העצמית שלו בסכום של 2,500 דולר זמן קצר לאחר האבחנה, ומגיע למקסימום הכיס של סכום של 3,500 דולר לפני שהוא בכלל מתחיל כימותרפיה. לאחר מכן הביטוח שלו משלם על הכל, כל עוד הוא נשאר ברשת. בסוף השנה שילם הביטוח שלו 230,000 $ והוא שילם 3,500 $. אז הביטוח שלו כיסה יותר מ- 98% מעלויותיו.
בשני המקרים מדובר באותה תוכנית זהב והיא משלמת בממוצע 80% מהעלויות הרפואיות המכוסות על פני אוכלוסייה סטנדרטית. אך כפי שהדוגמאות לעיל מראות, האחוז של כל חבר העלויות המכוסות יהיו תלויות לחלוטין בכמות הטיפול הרפואי אותו חבר מסוים זקוק, ובכך ישתנו במידה ניכרת בין אדם לאדם אחר.
דברים שביטוח הבריאות שלך כלל אינו מכסה אינם נלקחים בחשבון בעת קביעת שווי תוכנית הבריאות. לדוגמא, אם תוכנית הבריאות שלך בשכבת הזהב אינה משלמת עבור ניתוחים קוסמטיים או תרופות ללא מרשם כמו טבליות קרות או קרם עזרה ראשונה, העלות של דברים אלה אינה כלולה בעת חישוב שווי התוכנית שלך.
כלולים הדברים שתוכנית הבריאות שלך מכסה ללא כל חלוקת עלויות. לכן, אמצעי מניעה וטיפול מונע בחינם שתוכנית הבריאות שלך מספקת נכללים כאשר נקבע ערך התכנית שלך.
מה תצטרך לשלם?
תשלם פרמיות חודשיות עבור תוכנית הבריאות. פרמיות של תכניות זהב נוטות להיות יקרות יותר מתוכניות בעלות ערך אקטוארי נמוך יותר מכיוון שתוכניות זהב משלמות יותר את חשבונות הבריאות שלך מאשר תכניות כסף או ברונזה. פרמיות של תכניות זהב יהיו בדרך כלל זולות יותר מפרמיות של תכניות פלטינה מכיוון שתוכניות זהב משלמות אחוז נמוך יותר מהוצאות הבריאות מאשר התוכניות הפלטיניות.
אך הנחיות התמחור האינטואיטיביות הללו אינן חלות בהכרח בשוק האישי. התוכניות הרגילות של סולם התמחור של ארד היו בדרך כלל הכי פחות יקרות, ואחריה כסף ואז זהב ואז פלטינה לא בהכרח התקיימו בשנים האחרונות. מכיוון שעלות הפחתת עלויות שיתוף (CSR) נוספה לפרמיות של תכניות כסף ברוב המדינות מאז שנת 2018, ניתן למצוא תוכניות זהב באזורים רבים שהם פחות יקרים מתוכניות כסף. זה לא חל במעט שוק הקבוצות, לעומת זאת, מכיוון שהטבות CSR אינן זמינות בתוכניות לקבוצות קטנות (כך שמבטחים לא נאלצו להוסיף את עלות ה- CSR לדמי ביטוח הבריאות הקבוצתיים).
בנוסף לפרמיות, תצטרך לשלם חלוקת עלויות כמו השתתפות עצמית, ביטוח מטבעות והעתקות צילום בעת השימוש בביטוח הבריאות שלך. האופן שבו כל תוכנית גורמת לחברים לשלם את חלקם 20% בהוצאות הבריאות הכוללות ישתנה. לדוגמא, תוכנית זהב אחת עשויה לכלול השתתפות עצמית גבוהה של 2,500 דולר יחד עם ביטוח מטבע נמוך של 10%. בתכנית זהב מתחרה עשויה להיות השתתפות עצמית נמוכה יותר יחד עם ביטוח מטבע גבוה יותר או יותר העתקות.
מדוע לבחור בתכנית זהב?
בבחירת תוכנית הבריאות, אם לא אכפת לך לשלם פרמיות גבוהות יותר על מנת שאחוז גדול יותר מעלויות הבריאות שלך ישולם על ידי מבטח הבריאות שלך, תוכנית שכבת זהב עשויה להיות בחירה טובה עבורך. אם הרעיון שתצטרך לשלם עלויות דמי כיס נמוכות יותר כאשר אתה משתמש בסחר בתכנית הבריאות שלך עבור פרמיות שעשויות להיות גבוהות יותר, מושך אותך, אז תוכנית זהב יכולה להיות התאמה טובה.
תוכניות זהב עשויות לפנות לאנשים המצפים להשתמש בביטוח הבריאות שלהם, שחוששים להיות אחראים לעלויות כיס גבוהות כאשר הם זקוקים לטיפול, או שיכולים להרשות לעצמם לשלם קצת יותר בכל חודש תמורת קצת יותר שקט של יותר מכפי שהיה להם עם תכנית כסף או ארד.
אך כאמור לעיל, ייתכן שיהיה יותר הגיוני שקונים בשוק בודדים באזורים מסוימים יקנו תוכנית זהב פשוט משום שהיא פחות יקרה מתוכנית כסף, למרות שהיא מציעה כיסוי טוב יותר. זה היה המקרה מאז שנת 2018, כאשר עלות CSR החלה להתווסף לפרמיות של תכניות כסף, מה שהביא לפרמיות גדולות באופן לא פרופורציונלי עבור תוכניות כסף.
מבנה תמחור זה - שמביא לתוכניות זהב במחירים נמוכים יותר מתוכניות כסף באזורים מסוימים - יכול להימשך ללא הגבלת זמן, אלא אם כן ישתנו התקנות כדי למנוע מהמבטחים להוסיף את העלות של הפחתת חלוקת העלויות לפרמיות תוכנית הכסף. משרד הבריאות ושירותי האנוש (HHS) שקל את האפשרות לשנות את הכללים כיצד ניתן להוסיף עלויות CSR לפרמיות, אך נכון לשנת 2019 הקונגרס נכנס למניעת HHS לאסור על המבטחים להוסיף את עלות ה- CSR ל פרמיות לתכנית כסף בשנת 2021. אז נכון לעכשיו, פרמיות תכנית כסף עשויות להמשיך להיות גדולות באופן לא פרופורציונלי (מה שמביא גם לסבסוד פרמיה גדול באופן לא פרופורציונלי).
עבור אנשים הזכאים להפחתת חלוקת עלויות, תוכנית הכסף עשויה לספק ערך טוב יותר. אבל לאנשים ש לא זכאים להפחתה של חלוקת עלויות (כלומר הכנסתם גבוהה מ -250% מרמת העוני, או 31,225 דולר ליחיד שקונה כיסוי לשנת 2020), תכנית זהב תספק כיסוי טוב יותר ועשויה להיות עם פרמיות נמוכות יותר, תלוי באזור. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
אם אתה עובד אצל מעסיק קטן שמציע אפשרות לתכנית זהב בנוסף לתוכניות ברמות מתכת אחרות, יהיה עליך להשוות את האפשרויות זו לצד זו כדי לראות איזו מהן תעבוד הכי טוב למצבך. עלות האחריות החברתית אינה מהווה גורם בשוק בחסות המעסיק, מכיוון שאחריות חברתית אינה ניתנת בתכניות בריאות קבוצתיות. לכן תוכניות בחסות מעביד זהב תמיד נוטות להיות יקרות יותר מתוכניות ארד וכסף, אך פחות יקרות מתוכניות פלטינה המוצעות על ידי אותו מבטח (בעלות ביטוח מרובה, העלויות משתנות במידה ניכרת; מבטח A עשוי להיות בעל תכנית זהב פחות יקרה מ תוכניות הארד של המבטח ב ').
למה לא לבחור פאן זהב?
אל תבחר בתכנית בריאות מדורגת זהב אם פרמיה חודשית נמוכה היא הגורם החשוב ביותר עבורך. סביר להניח שתהיה לך פרמיות נמוכות יותר אם תבחר בתכנית כסף או ארד, במקום זאת (למעט, כפי שצוין לעיל, במצבים שבהם תוכנית זהב בסופו של דבר עולה פחות מתכנית כסף בגלל עלות הוספה חברתית לתוכנית הכסף. פרמיות).
אם אתה זכאי לסבסוד חלוקת עלויות מכיוון שההכנסה שלך היא 250% מרמת העוני הפדרלית ומטה, אתה זכאי לסבסוד חלוקת העלויות רק אם תבחר בתכנית שכבת כסף ותקנה אותה על בריאות מדינתך. החלפת ביטוח. גם אם ההכנסה שלך נמוכה מספיק בכדי לזכות, לא תקבל את סובסידיות חלוקת העלויות אם תבחר בתוכנית זהב.
סובסידיות לחלוקת עלויות מורידות את ההשתתפות העצמית, ההעתקה והביטוח המטבע שלך נמוכים יותר, כך שאתה משלם פחות בעת השימוש בביטוח הבריאות שלך. למעשה, סבסוד חלוקת עלויות יעלה את ערך תוכנית הבריאות שלך מבלי להעלות את הפרמיות החודשיות. זה כמו לקבל שדרוג חינם בביטוח הבריאות. אם תבחר בתכנית כסף ולא בתכנית זהב, סבסוד חלוקת העלויות שלך יכול לעזור לך להשיג את אותו הערך שהיית מקבל בתכנית זהב או פלטינה, אך עבור הפרמיות הנמוכות יותר של תוכנית כסף. לא תקבל את השדרוג בחינם אם תבחר בתכנית שכבת זהב.