טיפים למועד שחברת הביטוח הרפואי שלך לא תשלם

תוֹכֶן

• קרא בעיון את המדיניות שלך כדי לקבוע אם התביעה נדחתה כדין
• בקש מעזרת סוכן הביטוח או ממחלקת משאבי אנוש
• פנה ישירות לחברת הביטוח
• זכותך לערער על דחיית התביעה מוגנת
• מחלקת הביטוח הממלכתית שלך עשויה לעזור לך
• וודא שהטענה קודנה והוגשה כהלכה
• הבן את הדרישות שלך מחוץ לכיס
• אם כל השאר נכשל, פנה למדיה או לעורך דין

אם יש לך ביטוח בריאות ונזקקת לטיפול רפואי משמעותי - או לפעמים, אפילו לטיפול קל - סביר להניח שחווית מצב בו החברה לא תשלם. הם עשויים להכחיש את מלוא סכום התביעה, או את מרבית התביעה. האם אתה צריך פשוט לקבל את סירובם לכסות את התביעה הרפואית שלך? לא. יש למעשה דברים שאתה יכול לעשות. להלן מספר טיפים שיעזרו לך.

קרא בעיון את המדיניות שלך כדי לקבוע אם התביעה נדחתה כדין

ייתכן שחברת ביטוח הבריאות שלך פירשה סעיף בפוליסה שלך באופן שונה ממה שאתה מבין אותו. כבד את תחושת ההגינות שלך ואת מה שאתה מצפה שהמדיניות תכסה. אם הפסיקה לא נשמעת הוגנת, יש סיכוי טוב שהיא לא. לכל הפחות, אם התביעה נדחית, עליך לפנות לחברת הביטוח בבקשה לקבל הסבר מעמיק על הדחייה.

בקש מעזרת סוכן הביטוח או ממחלקת משאבי אנוש

על סוכן הביטוח ממנו רכשת את הביטוח שלך, או מנהל הטבות הבריאות שלך בעבודתך (במחלקת משאבי אנוש), מוטלת החובה לוודא שהכיסוי מגן על האינטרסים שלך. פנה אליהם לקבלת תמיכה בהתמודדות עם כל דחיית תביעה בתחום הבריאות. בהתאם למצב, הם יוכלו לעזור לך להבין את הליך התביעות והערעור, להבין את ההסבר שלך לגבי ההטבות ולפנות למבטח בשמך.

ואם אתה יכול לגייס את תמיכת הרופא שלך בתביעה שלך, יש לך סיכוי טוב יותר לערער בהצלחה על דחיית תביעה.

פנה ישירות לחברת הביטוח

אם סוכן הביטוח או מחלקת משאבי אנוש שלך אינם יכולים לפתור את הבעיה שלך בתוך 30 יום, התקשר בעצמך לחברת הביטוח. היו מנומסים אך מתמידים והמשיכו לעלות בסולם הארגוני. הקפד לרשום תיעוד מפורט של כל שיחות הטלפון, כולל שמות ותפקידים של כל מי שאיתו אתה משוחח, כמו גם את מספר ההתייחסות לשיחה (המכונה לפעמים מספר כרטיס) המשויך לשיחה. עקוב אחר כל שיחה עם מכתב קצר המציין את הבנתך את השיחה ובקש תגובה בכתב תוך 30 יום.

התחל עם האדם שדחה את תביעתך, ואז כתוב למפקח על האדם. כלול את מספר הפוליסה שלך, עותקים של כל הטפסים הרלוונטיים, השטרות והמסמכים התומכים ותיאור ברור ותמציתי של הבעיה. עליך לבקש שהמבטח יגיב בכתב תוך שלושה שבועות. שמור עותקים של כל ההתכתבויות. דאג לשלוח מכתבים בדואר רשום, ושמור עותקים של הקבלות. הסבר אילו השפעות שליליות יש לדחיית התביעה שלך. השתמש בטון אדיב ולא רגשי והימנע מהצהרות גסות או האשמות.

זכותך לערער על דחיית התביעה מוגנת

כל עוד תכנית הבריאות שלך אינה מסובכת, חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) מבטיח את זכותך לערער על דחיית תביעה. יש לך זכות לערער פנימי, המנוהל על ידי חברת הביטוח שלך. אך אם הם עדיין מכחישים את טענתך, יש לך גם זכות לערעור חיצוני עצמאי. הליך ערעור זה מתייחס הן לדחייה לפני שירות והן לאחר דחייה לאחר השירות, כך שאם אתה מנסה לקבל אישור מראש לטיפול שטרם קיבלת והמבטח שלך דוחה את בקשתך, זכותך לערער מוגנת.

ביקורות חיצוניות יכולות להיות כלי רב עוצמה. כדוגמה, מחלקת הבריאות המנוהלת בקליפורניה, המבצעת ביקורות חיצוניות עצמאיות, ביטלה בין 60 ל -80% מהכחשת התביעות שבדקו בשנת 2016. אין שום נזק בבקשת ערעור פנימי ואז בהסלמתו ל ערעור חיצוני, ויכול מאוד שזה בסופו של דבר לטובתך.

עוד לפני שנכנסו לתוקף זכויות הערעור המורחבות של ACA, מחקר של משרד האחריות הממשלתי מצא כי חלק ניכר מהתביעות שהוגשו ערעור הוחלט בסופו של דבר לטובת בעל הפוליסה (הניתוח כיסה מדינות רבות, וערעורים הביאו לפסקי דין הפוכים מצד המבטחים. ב 39 עד 59% מהמקרים).

מחלקת הביטוח הממלכתית שלך עשויה לעזור לך

לכל מדינה יש נציב ביטוח שאחראי על פיקוח על מוצרי הביטוח במדינה. תוכל למצוא את הממונה על ביטוח המדינה ומחלקת הביטוח שלך על ידי ביקור באתר האיגוד הלאומי של נציבי הביטוח. עזרה לצרכנים בבעיות ביטוח היא חלק גדול מעבודת מחלקת הביטוח, לכן אל תתבייש לפנות לעזרה.

לאחר שתסביר את מצבך בפני נציג הסיוע לצרכנים, הם יידעו אותך מה הצעדים הבאים שלך צריכים להיות. לידיעתך, מחלקות ביטוח ממלכתיות אינן מסדירות תוכניות ביטוח בריאות קבוצתיות בביטוח עצמי, מכיוון שאלה מוסדרים על פי חוק אבטחת הכנסה לפנסיה עובדים משנת 1974, שהוא חוק פדרלי. במסגרת תוכנית בחסות מעביד, מחלקת הביטוח במדינתך תוכל לכוון אותך בכיוון הנכון, אך ייתכן שלא תוכל להיות מעורבת ישירות בשמך. הוראת ה- ACA לערעורים פנימיים וחיצוניים אכן חלה על תוכניות מבוטחות עצמית, כל עוד הן אינן סבות.

וודא שהטענה קודנה והוגשה כהלכה

ברוב המקרים מבוטחים אינם מגישים תביעות למבטחים שלהם. במקום זאת, רופאים ובתי חולים מגישים את התביעות בשם מטופליהם.כל עוד אתה נשאר ברשת תוכנית הביטוח שלך, הליך הגשת התביעה, ובמקרים רבים, תהליך האישור המוקדם, יטופל על ידי הרופא, מרפאת הבריאות או בית החולים.

אך לעיתים מתרחשות טעויות. קודי החיוב עשויים להיות שגויים, או שעלולים להיות סתירות בתביעה. אם תקבל הסבר על הטבות המצביעות על כך שהתביעה נדחתה ואתה אמור לשלם את החשבון בעצמך, ודא שאתה מבין היטב מדוע לפני שאתה פורץ את פנקס השיקים שלך. התקשרו גם לחברת הביטוח וגם למשרד הרפואה - אם תוכלו להשיג אותם לשיחת ועידה, זה אפילו טוב יותר. וודא כי אין טעויות בתביעה, וכי הסיבה לשלילה נכתבה עבורך. בשלב זה, דחיית התביעה עדיין עלולה להיות שגויה, ועדיין יש לך זכות ערעור. אבל לפחות הבטחת שזה לא משהו פשוט כמו קוד חיוב שגוי שגורם לדחיית התביעה.

אם אתה רואה ספק מחוץ לרשת, סביר להניח שתצטרך להגיש את התביעה בעצמך. הרופא או בית החולים עשויים לגרום לך לשלם מראש, ואז לבקש החזר מחברת הביטוח שלך; הסכום שאתה יכול לצפות לקבל תלוי בסוג הכיסוי שיש לך, אם עדיין עמדת בהשתתפות העצמית שלך מחוץ לרשת, ובפרטים הספציפיים של ההטבות שלך. ודא שאתה מבין את דרישות התוכנית שלך להגשת תביעות מחוץ לרשת, מכיוון שבדרך כלל יש להגיש אותן במסגרת זמן מוגדרת (שנה או שנתיים נפוצה). אם אינך בטוח כיצד להתחיל בהגשת התביעה, התקשר למבטח ובקש עזרה. ואם בסופו של דבר נדחתה דחיית תביעה, התקשר אליהם ובקש מהם שיעבירו אותך בסיבה, שכן יתכן שזו יכולה להיות טעות באופן הגשת התביעה.

אם הטיפול שלך היה מחוץ לרשת, אין שיעור המשא ומתן ברשת שחל על השירותים הרפואיים שקיבלת. באופן כללי, גם אם תוכנית הבריאות שלך מכסה טיפול מחוץ לרשת, הם ירצו לשלם פחות משמעותית מחשבונות הרופא, והרופא אינו מחויב לקבל את סכום המבטח כתשלום מלא (זה המקום בו חיוב יתרה נכנס לתמונה). אך אם חברת הביטוח שלך משלמת פחות ממה שציפית עבור טיפול הניתן, בדוק סביב מה התעריף הרגיל והמקובל עבור שירות זה באזורך, וידע שתוכל לאתגר את המבטח שלך אם זה נראה כמו הסכום הרגיל והמקובל שהם אפשר הוא הרבה מתחת לממוצע.

הבן את הדרישות שלך מחוץ לכיס

לפעמים אנשים חושבים שהתביעה שלהם נדחתה כאשר הם רק צריכים לשלם את עלויות הכיס הקשורות לכיסוי שלהם. חשוב לקרוא את ההסבר על ההטבות שהמבטח שלך שולח לך, מכיוון שהוא יבהיר מדוע אתה מתבקש לשלם את חלקה או את כל התביעה.

לדוגמא, נניח שיש לך תוכנית עם השתתפות עצמית של 5,000 דולר ועוד לא קיבלת שום טיפול רפואי השנה. אז יש לך MRI (הדמיית תהודה מגנטית) שמחויב בסך 2,000 דולר. בהנחה שמרכז ההדמיה נמצא ברשת תוכנית הבריאות שלך, סביר להניח שהמבטח שלך יקבל הנחה במשא ומתן ברשת עם מרכז ההדמיה, נניח שזה 1,300 דולר. לאחר מכן המבטח יודיע לך ולמרכז ההדמיה כי הם לא משלמים אף חשבון מהחשבון משום שעדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית. סך כל 1,300 הדולרים יחשב בהשתתפות העצמית של 5,000 דולר, ומרכז ההדמיה ישלח לך חשבון בסך 1,300 דולר.

אבל זה לא אומר שתביעתך נדחתה. זה עדיין היה "מכוסה", אך שירותים מכוסים נכללים בהשתתפות העצמית שלך עד ששילמת את מלוא סכום ההשתתפות העצמית שלך, ואז הם מכוסים, באופן מלא או חלקי, בביטוח שלך. בואו נגיד ש- MRI הראה נזק בברך שדורש ניתוח, והמבטח שלכם מסכים שזה הכרחי מבחינה רפואית. אם הניתוח יעלה בסופו של דבר 30,000 $, הביטוח שלך ישלם כמעט את כל החשבון, מכיוון שתצטרך לשלם רק 3,700 $ נוספים לפני שתתקבל ההשתתפות העצמית שלך. לאחר מכן, ייתכן שיהיה לך ביטוח מטבע לשלם לפני שתגיע למקסימום הכיס של התוכנית שלך. אך כל השירותים, כולל ה- MRI, עדיין נחשבים לשירותים מכוסים, והתביעה לא נדחתה, למרות שהיית צריך לשלם את העלות המלאה (המשא ומתן ברשת) של ה- MRI.

אם כל השאר נכשל, פנה למדיה או לעורך דין

אם אתה בטוח שצריך היה לכסות את התביעה שלך והיא עדיין נדחית, יצירת קשר עם התקשורת לפעמים עובדת. היו מקרים בשנים האחרונות של ביטול דחיית התביעה לאחר שעיתונאים היו מעורבים.

אתה יכול גם ליצור קשר עם עורך דין, אם כי שכר טרחת עורך הדין עשוי להפוך עלות זו ללא יעילה עבור תביעות קטנות יותר.

מילה מ- Wellwell

ישנם משאבים אחרים שיכולים לעזור לך במידע ותמיכה בסיוע לקבלת הכיסוי וההחזרים הרפואיים המגיעים לך. תוכל ליצור קשר עם קבוצות אלה לקבלת סיוע נוסף.

קואליציית צרכנים לשירותי בריאות איכותיים
רח 'K 1612, סוויטה 400
וושינגטון הבירה 20006
טלפון: 202-789-3606
אתר: http://www.consumers.org
צרכנים לטיפול איכותי
1750 Ave Ave Ave, סוויטה. 200
סנטה מוניקה, קליפורניה 90405
טלפון: 310-392-0522
אתר: https://consumers4qualitycare.org/