תוֹכֶן
- בקצרה: כיצד AHPs יכולים לשנות את ביטוח הבריאות שלך
- התקנות הנוכחיות: הכללים משתנים בהתאם לגודל הקבוצה
- הנחיות AHP המוצעות יקלו על הכללים
- איזה סוג של כיסוי יציעו AHP?
אבל ממשל טראמפ רוצה להקל על הכללים עבור AHPs, ולכן הם עלו לכותרות חדשות לאחרונה. באוקטובר 2017 הורה צו ההנהלה "בחירת הבריאות והתחרות" של הנשיא טראמפ, בין היתר, לתקנות חדשות שמטרתן "הרחבת הגישה" ל- AHP עבור עסקים קטנים ועצמאיים הכפופים כיום לקבוצות הקטנות של ה- ACA ולתקנות שוק אינדיבידואליות. .
ובתחילת ינואר 2018 פרסם משרד העבודה תקנות מוצעות הנובעות מהפקודה המבצעת של הנשיא באוקטובר, ופתחה תקופת תגובה של 60 יום.
בקצרה: כיצד AHPs יכולים לשנות את ביטוח הבריאות שלך
אם יש לך כיסוי ממעסיק גדול, מדיקייד או מדיקר, הכללים החדשים המוצעים לא ישפיעו על הכיסוי שלך. אם יש לך כיסוי בשוק הפרטי או בקבוצות קטנות, עם זאת, התקנות המוצעות עשויות להשפיע על הכיסוי שלך, תלוי היכן אתה גר.
הכללים טרם סופו סופית, ולא ברור כמה מדינות הגבול יצטרכו להגביל את הכללים החדשים אם וכאשר הם יסופקו סופית. אך גישה מורחבת ל- AHPs עלולה לגרום לדמי ביטוח בריאות נמוכים יותר עבור קבוצות קטנות ועצמאים המצטרפים לעמותות המציעות AHP. עם זאת, עם הפרמיות הנמוכות הללו יכולות להגיע הפחתות מקבילות בהטבות ביטוח הבריאות. קשה למנוע את האמרה "אתה מקבל על מה אתה משלם".
מצד שני, אנשים פרטיים ועסקים קטנים שלא להצטרף לעמותות ולקבל כיסוי תחת AHPs עשויות לראות פרמיות גבוהות יותר בשנים הבאות, ו / או שוק ביטוח פחות יציב, כאשר פחות מבטחים מציעים כיסוי. זה נובע מהעובדה ש- AHPs יתוכננו ככל הנראה לפנות לעסקים עם עובדים בריאים וצעירים יותר, ולהשאיר שוק ותיק וחולה יותר לתוכניות התואמות ACA.
מי שלא מצטרף ל- AHPs יכלול עסקים קטנים ועצמאים שמעדיפים לשמור על הכיסוי החזק יותר שלהם התואם ACA, ואנשים שאינם עצמאיים ולכן אינם זכאים להצטרף ל- AHP כולל גמלאים מוקדמים. .
אם אתה עובד כיום אצל מעסיק קטן שאינו מציע כיסוי בריאותי ואתה מקבל את הכיסוי שלך בתמורה, הזכאות שלך לסבסוד פרמיה (זיכויי מס פרמיה) מבוססת על הכנסת משק הבית שלך. אך אם המעסיק שלך היה מצטרף לאגודה ומציע כיסוי AHP העונה להגדרת ACA למחיר סביר, כבר לא תהיה זכאי לסבסוד פרמיה.
התקנות הנוכחיות: הכללים משתנים בהתאם לגודל הקבוצה
כותרת התקנות המוצעות, "הגדרת 'מעסיק' לפי סעיף 3 (5) לתכניות הבריאות של אגודת ERISA ', מסכמת את עיקר הנושא: בעיקרו של דבר, מי רשאי להצטרף יחד להקים קבוצה גדולה , תוכנית בחסות המעסיק?
זה חשוב מכיוון ש- ACA מווסת קבוצות גדולות וקטנות באופן שונה. "קבוצה קטנה" פירושה עד 50 עובדים ברוב המדינות, אך עד 100 עובדים בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט.וכללי קבוצות קטנות במסגרת ה- ACA (עבור תוכניות החל מינואר 2014 ואילך) הם בדרך כלל זהים לכללים לכיסוי השוק האישי: יש להבטיח הנפקה של התוכניות, עם פרמיות המשתנות רק על פי מיקום, גיל העובדים ( ביחס מרבי של 3: 1 לעובדים מבוגרים לעומת צעירים), בין אם לעובד יש תלות בתכנית ושימוש בטבק.
לא ניתן להשתמש בגורמים כמו מין, סוג הענף ובריאות הקבוצה הכוללת לקביעת פרמיות. ותוכניות לקבוצות קטנות שיושמו מאז 2014 חייבות לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA ולהשתלב באחת מרמות המתכת של ACA (ברונזה, כסף, זהב או פלטינה), המהוות מדד לערך אקטוארי.
חלק מהתקנות של ACA חלות על תוכניות קבוצתיות גדולות ותוכניות מבוטחות עצמיות (שהן פופולריות במיוחד בקרב מעסיקים גדולים מאוד), אך התקנות אינן מחמירות כל כך. הפרמיות עבור תוכניות קבוצתיות גדולות ומבוטחות עצמיות אינן כפופות לאותו תהליך בחינה המתייחס לתכניות קבוצתיות בודדות וקבוצות קטנות, והן יכולות להשתנות בהתאם להיסטוריית התביעות הרפואיות של הקבוצה ואינן צריכות להתאים לתחום הגילאים 3: 1. היחס החל בשוק הקבוצות הקטנות (כלומר, פרמיות לעובדים מבוגרים יכולות להיות יותר מפי שלוש מהפרמיות הנגבות מעובדים צעירים). ותוכניות קבוצות גדולות ומבוטחות עצמיות אינן צריכות לכסות את היתרונות הבריאותיים של ACA.
בנוסף, בעוד שרבים מדרישות ה- ACA אינן חלות על תוכניות קבוצתיות גדולות ומבוטחות בעצמן, גם תוכניות ביטוח עצמי אינן כפופות לתקנות המדינה. במקום זאת, הם מוסדרים על ידי הממשלה הפדרלית, על פי הנחיות ERISA. אז אתה יכול לחשוב על המסגרת הרגולטורית כמקפידה ביותר על תכניות קבוצות בודדות וקבוצות קטנות, לפחות מחמירה עבור תוכניות מבוטחות עצמית, ואיפשהו באמצע עבור קבוצות גדולות הרוכשות כיסוי מחברת ביטוח ולא ביטוח עצמי, שכן חברות ביטוח שמוכרות תוכניות אלה כפופות לרגולציה של המדינה, אם כי עם כללים רגועים במסגרת ה- ACA בהשוואה לתכניות אישיות וקבוצות קטנות (באופן כללי, ככל שארגון גדול יותר, כך יש סיכוי רב יותר לבטח את עצמו).
הנחיות AHP המוצעות יקלו על הכללים
על פי הכללים הנוכחיים, AHP רשאים להציע תוכניות קבוצתיות גדולות או ביטוח עצמי לחבריהם, אך הכללים נוקשים למדי: על המעסיקים להצטרף למטרה שאינה רק יצירת AHP (זה מכונה "משותף". עניין, "שמשמעותו היא בדרך כלל שהם חייבים להיות באותו ענף), עליהם להיות בעלי שליטה על ה- AHP, ועל המעסיקים החברים להיות בעלי יותר מעובד אחד (כלומר, הם לא יכולים להיות בעלים יחידים ללא עובדים).
התקנות המוצעות יקלו על הכללים הללו. אם יושלמו כפי שהוצעו, הכללים החדשים יאפשרו למעסיקים להצטרף יחד ליצירת AHP המבוסס על תעשייה משותפת או על שטח גיאוגרפי משותף, שיכול להיות מדינה או אזור מקומי יותר, כגון מחוז או אזור מטרופולין (יש לזכור שחלק ממטרופולינים משתרעים על פני יותר ממדינה אחת). אז כמה חנויות תיקון אוטומטיות קטנות באזורים מגוונים יכלו להצטרף ליצירת AHP, או כמה עסקים קטנים שאינם קשורים זה לזה הממוקמים באותה עיר או מדינה יכולים להצטרף וליצור AHP.
בעוד שקבוצת המכניקה תתאים להגדרה הנוכחית של עמותה שיכולה להצטרף למשותף לאינטרס, הכללים החדשים יאפשרו למעסיקים להקים עמותה גם אם המיקום הגיאוגרפי הוא המשותף לעניין שלהם.
עם זאת, התקנות המוצעות עדיין יחייבו את העמותות להיות "ארגונים אמיתיים עם המבנה הארגוני הדרוש לפעול" לטובת "המעסיקים המשתתפים." על האגודה להיות חייבים בתקנון וממשל ויהיה פיקוח על העסקים המורכבים מחברותה. אז בעוד שקבוצת מעסיקים יכולה להצטרף למטרה הכללית להשיג ביטוח בריאות קבוצתי גדול או ביטוח עצמי (ובכך להימנע מהתקנות האישיות והקבוצות הקטנות של ה- ACA), עליהן להקים עמותת בונאפיד על מנת לעשות זאת.
על פי הכללים הקיימים, עצמאיים ללא שכירים אינם יכולים להצטרף ל- AHP על מנת לקבל כיסוי בריאותי המפוקח על ידי ERISA (להבדיל מכיסוי שוק פרטני התואם ל- ACA). אך התקנות המוצעות יקלו על הכלל הזה, ויאפשרו ל"בעלי עובדים "להצטרף למטופלים כלכליים כל עוד הם אינם זכאים לביטוח בריאות מסובסד מתכנית אחרת בחסות מעביד, לעבוד לפחות 120 שעות בחודש ולהרוויח מספיק מעצמם. - אבטלה לכיסוי עלות הכיסוי שמציע AHP.
איזה סוג של כיסוי יציעו AHP?
אם הכלל המוצע יסיים סופית, AHPs חדשים יכולים להתחיל להופיע בקרוב למדי, וככל הנראה יהיה מגוון רחב מבחינת איכות הכיסוי שהם מציעים. אך בגדול, כל העניין של הרחבת AHPs הוא הורדת עלות הכיסוי הבריאותי. ומכיוון שהתקנות המוצעות אינן עושות דבר כדי להוזיל את עלותן בריאות (וזה מה שמניע את עלות ביטוח הבריאות), הדרך היחידה עבורם לקבל פרמיות נמוכות יותר היא לקצץ פינות מבחינת ההטבות המוצעות, או לאצור חברות בריאה מהממוצע.
הכללים המוצעים ימנעו מאבחני AHP באופן ישיר על רקע מצב בריאותי, ולכן הם לא יוכלו לדחות עסק או עובד מחברות באגודה (ובכך כיסוי AHP) על סמך ההיסטוריה הרפואית. עם זאת, למטוסי AHP יהיה מרחב משמעותי לתכנן את הכיסוי שלהם באופן שאינו מושך אנשים עם תנאים רציניים שהיו קיימים מראש. מבטחים כבר עשו זאת במידה מסוימת לפני ה- ACA, למשל, והציעו תוכניות בריאות שכיסו רק תרופות גנריות, או שלא סיפקו כלל כיסוי לבריאות הנפש.
ה- ACA עצר את הנוהגים הללו, וכל פוליסות ביטוח הבריאות הפרטניות והקבוצות הקטנות שנכנסו לינואר 2014 נאלצו לעמוד בתקני כיסוי מינימליים. אך רבים מכללי ה- ACA אינם חלים על תוכניות קבוצות גדולות ומבוטחות עצמית, ולכן הרעיון להרחיב את הגישה ל- AHPs מושך עסקים קטנים עם עובדים בריאים.
האקדמיה האמריקאית לאקטוארים וההתאחדות הלאומית למפקחי הביטוח הביעו דאגה בשנת 2017 (כאשר החוקרים הובאו בחשבון הרחבת AHP) מההשפעה של AHP מורחבים על השווקים הקבוצתיים הפרטיים והקטנים. שני הארגונים ציינו כי AHPs חדשים ומורחבים עלולים לגרום לבחירה שלילית בשוקי הקבוצות האינדיבידואליים והקבוצתיים הקטנים המפוקחים על ידי המדינה (כלומר שאינם AHP), שכן AHPs יכולים לתכנן את תוכניותיהם לפנות לעסקים קטנים (ולעצמאים) עם עובדים בריאים וצעירים יותר, ומשאירים אוכלוסייה מבוגרת וחולה יותר בשוקי הפרט והקבוצות הקטנות שתואמות ACA.
גם AAA ו- NAIC מציינים כי AHPs של עשרות שנים שחלפו עמדו לעיתים קרובות בפני חדלות פירעון, נושא שעלול להתעורר שוב. ומכיוון שתוכניות אלה אינן מוסדרות על ידי הממונה על ביטוח המדינה, לחברים לא יהיה מעט דרך לפנות אם ה- AHP שלהם בסופו של דבר לא יוכל לשלם את תביעותיהם.