תוֹכֶן
- מעסיקים גדולים נדרשים להציע כיסוי
- על כל התוכניות לכסות את עלויות הכיס
- אין מגבלות דולר על יתרונות בריאותיים חיוניים
- אין חיתום רפואי על תוכניות לקבוצות קטנות
- התנאים הקיימים מכוסים ללא תקופות המתנה
- כל התוכניות כוללות כיסוי לידה
- תקופות המתנה לא יכולות לעלות על 90 יום
- ילדים יכולים להישאר בתוכנית ההורים עד גיל 26
- טיפול מונע מכוסה בחינם
שוק ביטוח הבריאות הפרטי שונה כיום בהרבה ממה שהיה לפני יישום ACA (aka, Obamacare). ולמרות שהשינויים לא היו מובהקים בשוק ביטוח הבריאות בחסות המעסיק (במיוחד בשוק הקבוצות הגדולות), ישנם היבטים רבים של ה- ACA החלים על תוכניות הבריאות שמציעים המעסיקים לעובדיהם.
מעסיקים גדולים נדרשים להציע כיסוי
לפני שנת 2014, לא הייתה דרישה שמעסיקים יציעו ביטוח בריאות לעובדיהם. הרוב המכריע של המעסיקים הגדולים אכן הציעו כיסוי, אך זו הייתה הבחירה שלהם. הוראת האחריות המשותפת של מעסיק ה- ACA (מנדט המעסיק) מחייבת מעסיקים עם 50 עובדים במשרה מלאה או יותר להציע ביטוח בריאות משתלם לעובדיהם העובדים לפחות 30 שעות בשבוע. אם לא, הם עומדים בפני קנס. .
למרות שקנס המנדט האישי של ACA אינו חל עוד (נכון לשנת 2018), מעסיקים גדולים שאינם מספקים כיסוי בעל ערך מינימלי בר השגה לעובדיהם במשרה מלאה ימשיכו להתמודד עם קנסות. מנדט מעסיק זה פירושו שמעסיקים חייבים להציע כיסוי המספק ערך מינימלי ונחשב סביר עבור העובד. עם זאת, "התקלה המשפחתית" פירושה שבמקרים מסוימים, כיסוי לא יכול להיות משתלם לתלויים בעובדים.
על כל התוכניות לכסות את עלויות הכיס
בשנת 2020, כל תוכניות הבריאות שאינן סבא חייבות להחזיק את עלויות הכיס שלהן בסך של 8,150 דולר ליחיד, ו -16,300 דולר למשפחה. והתוכניות המשפחתיות חייבות להטמיע מקסימום כיס שאינו עולה על סכום הכיס הפרטי המותר, ללא קשר אם לתוכנית יש השתתפות עצמית משפחתית.
מגבלת הכיס חלה רק על טיפול ברשת (אם אתה יוצא מחוץ לרשת התוכנית, עלויות הכיס יכולות להיות הרבה יותר גבוהות, או אפילו בלתי מוגבלות).
ההוראה להגבלת עלויות הכיס חלה על תוכניות קבוצתיות כמו גם על תוכניות אישיות, כל עוד הן אינן מסוכנות (תוכניות שכבר היו בתוקף עם כניסת ACA לחוק ב- 23 במרץ 2010) או סבתא (תוכניות שהיו בתוקף לפני סוף 2013).
אין מגבלות דולר על יתרונות בריאותיים חיוניים
ה- ACA הגדיר עשרה "יתרונות בריאותיים חיוניים" שעליהם לכסות את כל התוכניות החדשות והקבוצות הקטנות (ברוב המדינות, קבוצה קטנה מוגדרת עד 50 עובדים).
אם אתה עובד אצל מעסיק שלא יעלה על 50 עובדים והמעסיק שלך נרשם לתכנית מאז ינואר 2014, תוכנית הבריאות שלך מכסה את היתרונות הבריאותיים החיוניים ללא מגבלות דולר על התוכנית שתשלם עבור ההטבות האלה בשנה ומעלה. כל הזמן שיש לך את הסיקור.
אם אתה עובד אצל מעסיק גדול (ברוב המדינות, יותר מ -50 עובדים; אך בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק או ורמונט, יותר מ -100 עובדים), ייתכן שתוכנית הבריאות שלך לא תכסה את כל היתרונות הבריאותיים החיוניים, מכיוון שלא נדרש לעשות זאת במסגרת ה- ACA. אך על כל מה שחיוני מבחינה בריאותית מיטיב עם התוכנית עושה לכיסוי, היא אינה יכולה להטיל מגבלת דולרים שנתית או לכל החיים על סכום התוכנית שתשלם עבור ההטבות הללו (מרבית התוכניות הקבוצתיות הגדולות אכן מכסות את מרבית היתרונות הבריאותיים החיוניים, במיוחד כעת כאשר תוכניות לקבוצות גדולות נדרשות לספק ערך מינימלי).
האיסור על מקסימום תועלת לכל החיים בגין יתרונות בריאותיים חיוניים חל גם על תוכניות סבא. והאיסור על מקסימום גמלה שנתית להטבות בריאות חיוניות חל על תוכניות בחסות מעביד.
אין חיתום רפואי על תוכניות לקבוצות קטנות
לפני שנת 2014, המבטחים יכלו לבסס את הפרמיה של קבוצה קטנה על ההיסטוריה הרפואית הכוללת של הקבוצה, אם כי כמה מדינות הגבילו או אסרו על פרקטיקה זו. ה- ACA אסר על מובילי ביטוח בריאות להשתמש בהיסטוריה הרפואית של קבוצה קטנה כדי לקבוע פרמיות. שוב, ברוב המדינות זה חל על מעסיקים עם 50 עובדים ומטה.
התנאים הקיימים מכוסים ללא תקופות המתנה
לפני ה- ACA, תוכניות בחסות המעסיק יכלו להטיל תקופות המתנה לתנאים קיימים אם הנרשמים לא שמרו על כיסוי רציף לפני ההרשמה לתוכנית (בתנאי HIPAA, נרשמים ששמרו על כיסוי רציף לזכות לפני ההרשמה. לא היו נתונים לתקופות המתנה לתנאים שהיו קיימים מראש).
פירוש הדבר כי הכיסוי של עובד חדש יכול להיות בתוקף (כאשר העובד משלם פרמיות), אך התנאים הקיימים טרם כוסו. ה- ACA משנה את זה. תוכניות בריאות בחסות המעסיק אינן יכולות להטיל על הנרשמים החדשים תקופות המתנה לתנאים קיימים, בין אם היה להם כיסוי מתמשך לפני ההרשמה לתוכנית.
כל התוכניות כוללות כיסוי לידה
מאז 1978, תוכניות בריאות בחסות המעסיק בארה"ב נדרשות לכלול כיסוי לידה אם למעסיק היו 15 עובדים ומעלה ובחר להציע ביטוח בריאות. וב -18 מדינות היו תקנות לפני ה- ACA שדרשו כיסוי לידה בתכניות לקבוצות קטנות גם כאשר היו אצל המעסיק פחות מ -15 עובדים.
אולם טיפול בהריון הוא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA, מה שאומר שהוא נכלל בכל התוכניות החדשות והקבוצות הקטנות שנמכרו מאז 2014. זה מילא את הפערים במדינות שבהן לא היו תוכניות לקבוצות קטנות מאוד (פחות מ -15 עובדים). לא צריך לכסות את הטיפול בהריון לפני שנת 2014. אין מנדט מעסיק למעסיקים עם פחות מ- 50 עובדים. אך אם קבוצות קטנות יבחרו להציע כיסוי לעובדיהן, התוכנית תכלול כעת טיפול בהריון בכל מדינה.
תקופות המתנה לא יכולות לעלות על 90 יום
ברגע שנקבע כי עובד זכאי לכיסוי במסגרת תוכנית בחסות מעביד, תקופת ההמתנה לתחילת הכיסוי לא תעלה על 90 יום (כללים אחרים חלים במקרים בהם עובדים נדרשים לעבוד מספר מסוים של שעות או לקבל עבודה מסוימת. סיווג על מנת שייקבע כשיר לכיסוי).
[שים לב שהדבר שונה מתקופות ההמתנה הקיימות מראש שתוארו לעיל. מעסיק עדיין יכול לגרום לעובד זכאי להמתין עד 90 יום עד תחילת הכיסוי. אך ברגע שזה מתחיל, לא יכולה להיות תקופת המתנה נוספת לפני שהכיסוי ייכנס לתוקף בתנאים הקיימים.]
ילדים יכולים להישאר בתוכנית ההורים עד גיל 26
מאז 2010, כל תוכניות הבריאות נדרשות כדי לאפשר לילדים להישאר בתוכנית של הורה עד שמלאו להם 26. זה חל על תוכניות בחסות המעסיק, כמו גם על תוכניות אישיות, וזה חל גם על תוכניות סבא. אין דרישה שמבוגרים צעירים יהיו סטודנטים או תלויים כלכלית בהוריהם כדי להישאר בתוכנית ביטוח הבריאות שלהם.
טיפול מונע מכוסה בחינם
טיפול מונע הוא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים המכוסים בכל תוכניות הקבוצה והקבוצות הקטנות במסגרת ה- ACA. עם זאת, נדרש כיסוי גם בתכניות קבוצתיות גדולות ובתוכניות מבוטחות עצמיות המשתמשות במנהל צד ג '(תוכניות סבא פטורות ממנדט הטיפול המונע). תוכל למצוא רשימה מקיפה של שירותי בריאות מונעים שהם מכוסה ללא עלות למטופל במסגרת המנדט לטיפול במניעת ACA באתר המרכזים האמריקניים לשירותי Medicare & Medicaid: HealthCare.gov.