תוֹכֶן
- מדוע סוכרת כל כך מזיקה לכליות
- האם תרופות יכולות לשפר את הסוכרת ומחלות כליות קשורות?
- כיצד מעכבי Dd SGLT-2 משפיעים על הכליה
- טיפול מסורתי במחלות כליה בסוכרת
- האם אמפליפלוזין יכול להיות תרופת הפלא לנפרופתיה סוכרתית?
- תופעות לוואי ושאלות שלא נענו
- המסר "קח-הביתה" למטופל
קיימת תרופה לשליטה בסוכרת הנקראת Jardiance (empagliflozin). עם זאת, על מנת להבין את התפקיד הפוטנציאלי של אמפגליפלוזין במניעת אי ספיקת כליות, חשוב לדעת מעט רקע.
מדוע סוכרת כל כך מזיקה לכליות
סוכרת היא ללא ספק הסיבה הגדולה ביותר למחלות כליה ואי ספיקת כליות ברוב העולם המפותח. שכיחותה ממשיכה לעלות ואילו השלכותיה ממשיכות להוות סיוט לבריאות הציבור. זו מחלה שקטה, שקל להתעלם ממנה עד שהמטופל מתחיל לפתח סיבוכים.
הכליות אינן האיברים היחידים שנהרסו על ידי מחלה זו. מכיוון שסוכרת פוגעת בכלי הדם, מבחינה טכנית, כל איבר הוא משחק הוגן. בהתאם לגודל כלי הדם המעורבים, מחלת כלי הדם הנגרמת על ידי סוכרת חולקה באופן מסורתי ל מיקרו-כלי דם (למשל רטינופתיה סוכרתית בעיניים, מחלת כליות או נפרופתיה סוכרתית וכו '), וכן מקרווסקולרית סיבוכים (למשל מחלת לב כלילית המובילה לסיכון מוגבר להתקפי לב, מחלות כלי דם במוח בכלי הדם במוח ומגדילים את הסיכון לשבץ וכו ').
לאור האמור לעיל, ניתן להבין כי בכל פעם שפורצת דרך בתחום ניהול הסוכרת, העולם שם לב. רופאים וחולים ממתינים לבשורות טובות עם נשימה עצורה. האם התרופה החדשה עומדת להפחית את הסיכון למוות הקשור לסוכרת? מה דעתך על התקפי לב או שבץ מוחי? אולי להפחית את הסיכון לאי ספיקת כליות בסוכרת?
או, כפי שקורה לעיתים קרובות, האם כל זה יהיה מסקנה מתסכלת כאשר בקרת סוכרת משופרת אינה מתורגמת לתוצאות קליניות טובות יותר עבור המטופלים? למעשה, היו מחקרים שדיווחו על סיכון גבוה יותר למוות / מחלות בתרופות מסוימות לסוכרת. בגלל הדיכוטומיה לכאורה הזו, ה- FDA דורש כעת מכל יצרני התרופות החדשות לסוכרת דרך הפה להוכיח כי התרופות החדשות שלהם לא יחמירו את הסיכון למחלות לב וכלי דם.
האם תרופות יכולות לשפר את הסוכרת ומחלות כליות קשורות?
בעשור האחרון נראו כמה קטגוריות חדשות לגמרי של תרופות שאושרו לבקרת סוכרת. כמה דוגמאות הן:
- אגוניסטים GLP-1להגביר את שחרור האינסולין על ידי הלבלב
- מעכבי DPP-4 להאריך את הפעולה של GLP-1 ולכן בעקיפין להוביל לאותה פעולה כמו לעיל
- מעכבי SGLT-2 למנוע ספיגה חוזרת של גלוקוז (סוכר) בכליה. תרופות אלו הן מוקד הדיון במאמר זה
כיצד מעכבי Dd SGLT-2 משפיעים על הכליה
SGLT מייצג נשא גלוטן גלוקוז. במילים פשוטות, מדובר בחלבון המעורב בהובלת שני סוגים של חומרים בתוך הכליה, מהשתן לדם. אחד מהם הוא נתרן, והשני הוא גלוקוז שהוא למעשה "חזירון" על הובלת הנתרן. המספר "2" מתייחס לסוג החלבון הספציפי שנמצא במערכת הניקוז של הכליות, חלק שנקרא "הצינורית הפרוקסימאלית". יש גם SGLT-1 אבל זה אחראי רק על חלק קטן מההובלה הזו).
רקע בביולוגיה מולקולרית מועיל להבין מדוע היקום האנדוקרינולוגיה והנפרולוגיה מתרסק על התרופות החדשות הללו,מעכבי SGLT-2.
עכשיו, כשאנחנו יודעים מה התפקיד של SGLT-2, אולי יהיה קצת יותר קל להבין מה היה קורה אם היית "חוסם" את פעולת החלבון הזה. הכליה כבר לא תוכל לספוג את הגלוקוז שכבר סונן לשתן (וזה מה שהוא עושה בדרך כלל), ובעצם להשתין את הסוכר / הגלוקוז עד האסלה. מה שאומר פחות גלוקוז שנשמר בדם, ואולי שליטה טובה יותר בסוכרת.
אמפגליפלוזין הוא מעכב SGLT-2 שאושר על ידי ה- FDA לטיפול בסוכרת מסוג 2. בעוד שחלק מהתרופות החדשות יותר לסוכרת לוו בשיווק חלקלק המביא את יתרונותיהן, ניסויים רבים לא הצליחו להראות סיכון מופחת לתוצאות קליניות קשות (כמו שיפור בהתקף לב או בסיכון לשבץ מוחי) בתרופות חדשות אלה, בהשוואה לתרופות מסורתיות. לשליטה בסוכרת. אולם לשם שינוי, כאשר תרופה חדשה מראה למעשה הבטחה חזקה להפחתת התקפי לב, שבץ מוחי או אי ספיקת כליות, היא חייבת להיות מרכז העניינים.
טיפול מסורתי במחלות כליה בסוכרת
למרבה הצער, בשני העשורים האחרונים לא עשינו צעדים משמעותיים בשיפור הטיפול בחולים עם מחלת כליות סוכרתית. סטנדרט הטיפול הנוכחי נשען בעצם על התערבויות גנריות כמו שליטה בלחץ הדם או הפחתת אובדן חלבון בשתן (באמצעות תרופות הנקראות מעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין). אנו עשויים לחבר התערבויות אלה למטרות אחרות, כמו הגדלת רמות האלקליות בדם, שליטה טובה בסוכרת והפחתת רמות חומצת השתן. עם זאת, במקרים רבים, התערבויות אלה עשויות שלא להספיק בכדי לחולל הבדל משמעותי בסיכויי המטופל לפתח אי ספיקת כליות.
האם אמפליפלוזין יכול להיות תרופת הפלא לנפרופתיה סוכרתית?
יש סיבות להאמין כי אמפגליפלוזין עלול לשבור את "האינרציה הטיפולית" המתסכלת בעשרים השנים האחרונות. אמפליפלוזין פרץ לראשונה בזירת ניהול הסוכרת בסוף 2015, כאשר תוצאות המחקר שנקרא EMPA-REG הראו כי הייתה לו השפעה משמעותית על הפחתת מוות קרדיווסקולרי, התקפי לב לא קטלניים ושבץ מוחי. התוצאות פורסמו מאוחר יותר ב כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד.
המחקר עצמו היה ניסוי ענק שכלל למעלה מ- 7000 חולי סוכרת ב -42 מדינות במרכזים מרובים. חשוב לציין שמעל 80 אחוז מהמשתתפים כבר היו בטיפול סטנדרטי במחלת כליות סוכרתית (כאשר מעל 80 אחוז היו במעכבי ACE או בחוסמי קולטן אנגיוטנסין). כמעט כל החולים היו בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. גודל המשפט היה אחד הגורמים שהוסיפו אמינות למסקנותיו.
לאור תוצאות לבביות אלה, נעשה ניתוח נוסף של ההשפעות של אמפגליפלוזין על קצב ההתפתחות וההחמרה של מחלת כליות. זה הוביל למאמר שני שפורסם ביוני 2016, והתמקד במה שהתרופה עושה לכליות. באופן ספציפי, הניתוח בדק קצב החמרה בתפקוד הכליות (בחולים שטופלו לעומת לא בתרופה). זה נעשה על ידי מדידת החמרת רמת הקריאטינין או אובדן החלבון בשתן. התוצאות הסופיות מצביעות על כך שחולים במחלת כליות סוכרתיים הנמצאים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם, הנוטלים אמפגליפלוזין (נוסף ל"טיפול סטנדרטי ") עשויים לראות ירידה איטית משמעותית בתפקוד הכליות לעומת אלו שלא. לחולים הנוטלים תרופה זו הייתה שליטה טובה יותר על רמת הסוכר בדם, כמו גם לחץ דם נמוך יותר, היקף המותניים, משקל ורמות חומצת השתן.
תופעות לוואי ושאלות שלא נענו
בכל פעם שתרופה נקראת מחליף משחק, בדרך כלל מומלץ לחזור אחורה ולהסתכל במינון בריא של ספקנות מדעית. שאל שאלות על יעילותה, אולי? להלן מספר שאלות שעדיין יש לענות עליהן באופן מהימן:
- האם יש משהו באמת ייחודי באמפגליפלוזין? האם היינו רואים את אותם יתרונות מתרופות אחרות המשתייכות לאותה סוג של תרופות (מעכבי SGLT-2, למשל. קנאגליפלוזין, דפגליפיוזין)?
- האם היתרונות כביכול הם באמת תוצאה של לחץ דם נמוך או משקל, שנראו בחולים שנטלו אמפגליפלוזין?
- האם בקרה טובה יותר על רמת הסוכר בדם יכולה להסביר את עליונותה של אמפגליפלוזין?
הנושאים שלעיל אכן מעלים רף של הבטחה יתר והייפ. מה אם נוכל לנהל בקרת סוכר / לחץ דם טובה יותר באמצעות תרופות קיימות והתאמות אורח חיים (תחשוב משהו כמו מטפורמין + ליסינופריל + דיאטה / פעילות גופנית)? האם זה ייתן לנו את אותו המפץ, אולי במחיר נמוך בהרבה? שאלות אלו ועוד יהיו נושאי מחקר לשנים הבאות.
לבסוף, זכור את ההשפעות השליליות של אמפגליפלוזין שדווחו במשפט, חלקן היו:
- זיהומים באברי המין
- אורוספסיס
- בעוד שבניסוי אמפגליפלוזין לא דווח על כך, ה- FDA הוציא לאחרונה אזהרה בדבר הסיכון לפגיעה בכליות מהשימוש ב"בני דודיו "(קנאגליפלוזין, דפגלייפלוזין)
המסר "קח-הביתה" למטופל
- תוצאות שני הניסויים הללו (על ההשפעות של אמפגליפלוזין על הסיכון למחלות לב, כלי דם וכליות) שפורסמו בטווח של כמה חודשים הם ללא ספק מרשימים אך ככל הנראה יזדקקו לאימות עתידי.
- המחקרים מציעים כי אמפגליפלוזין יכול להפחית את הסיכון להתקפי לב, שבץ מוחי ומוות כאשר הוא מתווסף לניהול סוכרת רגיל בחולים עם סוכרת מסוג 2 הנמצאים בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם.
- Empagliflozin יכול אולי להאט את הירידה לעתים קרובות בלתי נמנעת בתפקוד הכליות שנראית אצל חולי סוכרת בסיכון גבוה. אנחנו עדיין לא יודעים לגמרי אם זה נובע מהשפעה מגנה על הכליה מעבר לשליטה הגליקמית (סוכר בדם).
- אם התוצאות מוכחות בניסויים נוספים, אולי בפעם הראשונה, נוכל לעבור בעבר התערבויות כלליות המשמשות כיום לטיפול במחלות כליה בסוכרת (כמו לחץ דם ובקרת סוכר). זה יכול למעשה להציע למטופלים משהו שיכול להפחית באופן מציאותי את הסיכוי שהם יגיעו לדיאליזה.
אני מקווה שהתפתחויות / פריצות דרך חדשות אלה אינן רק מקרה של "מזל למתחילים", כפי שהיה בעבר בתרופות אחרות למחלות כליה בסוכרת (ברדוקסולון הוא דוגמה לכך). מאז שפורסמו שני הניסויים, ראיתי מספר מאכזב של מאמרים לא מאוזנים בעיתונות הדיוטה הגובלת בהיפרבול. ציטוט מתוך מאמר מערכת שהתפרסם בכתב העת לרפואה של ניו אינגלנד (ממש כתב העת בו פורסמו המחקרים המקוריים) מזקק את מהות הדברים שידענו עד כה:
... "אנו נותרים עם הבדלים שנראים מעודדים, אך אינם מהווים" ריצה ביתית "בכל הקשור לטיפול בסוכרת. בשנים הבאות, ניסויים יעילים מבוקרים והשוואתיים המשלבים באופן אחיד גורמים חדשים עם גורמים ישנים יותר לתאר תוכנית טיפול יעילה עוד יותר למיליוני האנשים שחייהם מושפעים מסוכרת מסוג 2 ".