תוֹכֶן
כיצד תוכלו לוודא שהטיפול הנחוץ מכוסה בביטוח הבריאות שלכם? דע את פוליסת הביטוח שלך, הבין את האפשרויות שלך ושוחח עם הרופא שלך. "אנשים מניחים שאם הרופא יורה על כך, זה יכוסה", אומר ג'יי פי ויסקה מהמועצה לביטוח משתלם, קבוצת לובי של ענף הביטוח.רופאים רואים את המצב שלך מנקודת מבט רפואית, אך לא מנקודת מבט ביטוחית. מכיוון שהם רואים חולים שיש להם מגוון ספקי ביטוח, הם לרוב לא מודעים לכיסוי המסופק על ידי חברה או תוכנית מסוימת כמו שהמטופלים הם - או צריכים להיות.
פוליסות הביטוח מכוונות לאוכלוסייה רחבה, ולכן פריטים מכוסים מבוססים על נהלים רפואיים סטנדרטיים עבור המטופל הממוצע. לחולים, לעומת זאת, יש יותר אלטרנטיבות - ויותר הצלחות - במשא ומתן על עלויות ויתרונות הבריאות ממה שרבים מבינים.
השפעת חוק הטיפול במחיר סביר על הכיסוי
חוק הטיפול המשתלם, שנחקק בשנת 2010 (אך בעיקר מיושם בשנת 2014), ביצע שינויים גורפים בתקנות הנוגעות לכיסוי ביטוח בריאות, במיוחד בשוק הקבוצות הבודדות והקבוצות הקטנות.
על פי הכללים החדשים, קופות החולים אינן יכולות לכלול תנאים קיימים או להחיל תקופות המתנה קיימות (שימו לב כי כלל זה אינו חל על סבתא או סבתא. שוק אינדיבידואלי תוכניות - מהסוג שאתה קונה בעצמך, בניגוד לקבל ממעסיק - אך איש לא הצליח להירשם לתכנית שוק פרטני מאז מרץ 2010, או לתוכנית שוק פרטנית מסבתא מאז סוף 2013). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
אז אם אתה נרשם לתוכנית המעסיק שלך או רוכש תוכנית חדשה בשוק הפרטי, אתה כבר לא צריך לדאוג שתהיה לך תקופת המתנה או אי הכללה למצבך הקיים.
בנוסף, כל התוכניות שאינן סבא חייבות לכסות רשימה מקיפה (אך ספציפית) של טיפול מונע ללא חלוקת עלויות (כלומר, אינך צריך לשלם שום דבר מלבד הפרמיות שלך), וכל הלא סבא, שאיננו סבא. תוכניות אישיות וקבוצות קטנות של סבתות חייבות לכסות גם את היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA ללא מגבלת דולר על הכיסוי.
על כל התוכניות - כולל תוכניות סבא - נאסר להחיל מקסימום תועלת לכל החיים על יתרונות בריאותיים חיוניים. תכניות קבוצות גדולות אינן צריכות לכסות יתרונות בריאותיים חיוניים, וגם תוכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות של סבא או סבתא. לַעֲשׂוֹת לכסות יתרונות בריאותיים חיוניים, הם לא יכולים לקצץ את הכיסוי שלך בנקודה מסוימת כתוצאה ממגבלת תועלת לכל החיים (תוכניות סבא עדיין יכולות להיות שנתי מכסי תועלת על יתרונות בריאותיים חיוניים).
כל ההוראות הללו סייעו להבטיח שאנשים יקבלו פחות דחיות תביעה ממה שקיבלו בעבר. אבל שום מדיניות לא מכסה הכל. המבטחים עדיין דוחים בקשות לאישור מראש ותביעות עדיין נדחות. בסופו של דבר, על כל אחד מאיתנו מוטלת החובה להבטיח שנבין מה מכסה הפוליסה שלנו, מה היא אינה מכסה, וכיצד לפנות כאשר מבטח לא מכסה משהו.
מה לעשות כאשר לא מכוסים נוהל או בדיקה
- שאל על חלופות: האם בדיקה או טיפול דומים המכוסים בביטוח שלך יהיו יעילים באותה מידה כמו כאלה שלא?
- שוחח עם משרד הרופא שלך: אם תצטרך לשלם מכיסך מכיוון שההליך אינו מכוסה על ידי המבטח שלך, שוחח עם משרד הרופא שלך כדי לראות אם תוכל לקבל הנחה. בדרך כלל עדיף לך לדבר עם מנהל משרד או עובד סוציאלי מאשר עם הרופא. ההצלחה סבירה עוד יותר אם אתה מדבר עם מישהו באופן אישי, ולא בטלפון, ולא לוקח תשובה בסיבוב הראשון, על פי האגודה הלאומית לחינוך פיננסי.
- פנה לספק הביטוח: בקש מהרופא את הקודים הרפואיים של ההליכים המומלצים, ובדוק את הליך הערעור של חברת הביטוח שלך. אם תוכנית הבריאות שלך אינה מסבתא (כלומר, היא נכנסה לתוקף לאחר 23 במרץ 2010), חוק הטיפול במחיר סביר מחייב אותה להקפיד על הכללים החדשים לתהליך ביקורת פנימי וחיצוני.
- חקר ניסויים קליניים: אם אתה מועמד לניסוי קליני, נותני החסות שלו עשויים לכסות את העלות של בדיקות, פרוצדורות, מרשמים וביקורי רופאים רבים. חברת הביטוח שלך יכולה להכחיש כיסוי של הניסוי הקליני עצמו, אך אינה יכולה להפלות אותך בגין השתתפותך בניסוי הקליני, ועליה להמשיך ולכסות את הטיפול השגרתי ברשת (כלומר טיפול שאינו ניסיוני) בזמן שאתה משתתף בטיפול הקליני. ניסוי. דרישות אלה הן חלק מחוק הטיפול המשתלם. לפני שנת 2014, כאשר ACA שינתה את הכללים, מבטחים במדינות רבות יכלו להכחיש את כל הכיסויים בזמן שהמטופל השתתף בניסוי קליני. זה כבר לא מותר, הודות ל- ACA.
- קבל חוות דעת שנייה: רופא אחר עשוי להציע טיפולים חלופיים, או שהוא או היא עשויים לאשר את עצת הרופא העיקרי שלך. ספקי ביטוח רבים משלמים עבור חוות דעת שנייה אך בדקו אצלכם האם יש לנקוט בהליכים מיוחדים. הרופא שלך, חברים או קרובי משפחה אמינים, בתי חולים להוראה באוניברסיטה וחברות רפואיות יכולים לספק לך שמות של אנשי מקצוע בתחום הרפואה.
- הצע תוכנית תשלום: אם הטיפול חיוני ואינו מכוסה בביטוח, בקש ממשרד הרופא שלך לעבוד איתך כדי לשלם את החשבון לאורך תקופה מסוימת.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט