מה לדעת על לינפרזה (אולפאריב)

תוֹכֶן

• שימושים
• לפני שלוקחים
• תופעות לוואי

Lynparza (olaparib) היא תרופה לסרטן המסווג כמעכב פולימראז פולי אדנוזין דיפוספט – ריבוז (PARP). Lynparza מאושר כיום עבור אנשים הסובלים מסרטן שחלות גרורתי, כמו גם אנשים הסובלים מסרטן שד גרורתי או סרטן לבלב גרורתי הסובלים ממוטציות BRCA. זהו טיפול אוראלי הנלקח פעמיים ביום, וכאשר משתמשים בו כראוי עשוי לשפר משמעותית את ההישרדות ללא התקדמות.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות בחילות, עייפות ואנמיה. מאחר שלינפרזה נלקחת מדי יום, ישנה חשיבות לניהול תופעות לוואי אלו, ולעתים יש צורך בירידה במינון. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שהתרופות נסבלות היטב, וגם כאשר יש צורך במינון מופחת, הן עדיין עשויות להיות יעילות מאוד.

שימושים

ל- Lynparza יש אינדיקציות וקריטריונים שונים לסרטן השחלות (כולל סרטן צינור החצוצרות וסרטן הצפק הראשוני), סרטן השד וסרטן הלבלב, והאינדיקציות והיעילות יידונו בנפרד לכל סרטן. בניגוד לתרופות שיש להם השפעות דומות בממוצע בקרב אנשים שונים, היעילות של Lynparza יכולה להשתנות באופן משמעותי מאדם לאדם, בהתאם למצב המוטציה הגנטית.

איך זה עובד

מעכבי PARP פועלים על ידי הפרעה לתיקון ה- DNA הפגוע בתאי הגידול. אנזימי PARP ממלאים תפקיד חשוב בתא על ידי תיקון דנ"א פגום. לגוף מספר גנים המתפקדים לייצור חלבונים המתקנים נזק מתמשך זה. בתאים שכבר קיבלו תיקון דנא לא מספיק (עקב מוטציה מסוג BRCA או סוג דומה), עיכוב PARP יכול למנוע מתאי סרטן פגועים לתקן את עצמם, ובעקבות כך להוביל למותם.

אנשים רבים מוצאים את זה מבלבל מדוע תרופות אלו עובדות הרבה יותר טוב אצל אנשים שיש להם מוטציות כמו מוטציות BRCA, ותיאור המנגנון יכול להועיל.

גנים כמו גנים של BRCA נחשבים לגנים מדכאי גידולים. הם מספקים את התוכנית לחלבונים המתקנים DNA פגום, במיוחד תיקון לְהַכפִּיל-שברים תקועים ב- DNA. בעוד שתפקוד לקוי זה בתיקון גנים מהווה נטייה גנטית לסרטן אצל אנשים הסובלים ממוטציות של BRCA, ניתן גם לנצל זאת כעת לטיפול בסרטן.

שלא כמו חלבונים המיוצרים על ידי גנים של BRCA, אנזימי PARP ממלאים תפקיד קריטי בתיקון יחיד-DNA תקוע נשבר. בדרך כלל, אם אנזימי PARP אלה היו מעוכבים, התא יכול היה לפצות. אך כאשר גם תאים אינם מסוגלים לתקן הפסקות גדולות כפולות, התאים עלולים להיפגע ללא תיקון. לאחר מכן לא מתקנים תאי גידול, הם אינם מסוגלים להתרבות, וצמיחת הגידול נעצרת.

זה מסביר מדוע נראה שמעכבי PARP יעילים הרבה יותר בקרב אנשים הנושאים מוטציה של BRCA; תאים סרטניים עם מוטציות BRCA מסתמכים יותר על חלבוני PARP כדי לתקן את ה- DNA שלהם מאשר על תאים שאין להם את המוטציות. ישנם גנים אחרים (כגון חלק מהגנים שאינם BRCA המעלים את הסיכון לסרטן השד) המעורבים גם בתיקון DNA. על תאים הנושאים את הגנים החריגים הללו יש פגמים בתיקון רקומבינציה הומולוגית. זה מסביר מדוע מעכבי PARP עשויים להיות יעילים לא רק אצל אנשים שיש להם מוטציות BRCA הקשורות לסרטן, אלא גם מוטציות שאינן BRCA בגנים הממלאים תפקיד בתיקון ה- DNA.

מוטציות גנים וסרטן

מכיוון שלינפרזה יש אינדיקציות לאנשים שיש להם מוטציות גנטיות ספציפיות, כדאי לדון בקצרה בהן. ישנם שני סוגים של מוטציות גנטיות אשר נדונים לעיתים קרובות עם סרטן.

• מוטציות גרמניות (תורשתיות): מוטציות אלו עוברות בתורשה מהורה ונמצאות בכל תא בגוף.
• מוטציות סומטיות (נרכשות): מוטציות אלו נרכשות לאחר הלידה, בדרך כלל בתהליך הפיכת תא לתא סרטני. הם נמצאים רק בגידול, ולא בכל תאי הגוף. בדיקות גנטיות, למשל, כדי לקבוע אם יועד טיפול ממוקד לסרטן ריאות, מחפשת אחר מוטציות גנטיות נרכשות.

מוטציות גנטיות תורשתיות לעומת נרכשות בסרטן

הבחנה זו חשובה כאשר דנים ב- Lynparza. לדוגמה, התרופה מאושרת כיום לאנשים הסובלים מסרטן השד הסובלים ממוטציית BRCA תורשתית. עם זאת, עם סרטן השחלות, התרופה יכולה לשמש גם לאלה שיש להם מוטציה תורשתית של BRCA וגם לאלה שיש להם גידולים חיוביים למוטציות BRCA נרכשות.

סרטן השד

בינואר 2018 אושרה לינפרזה לאנשים עם סרטן שד שלילי מסוג HER2, שיש להם מוטציה ידועה או חשודה של חיידק BRCA (תורשתי). זה מיועד לאנשים שטופלו בעבר בכימותרפיה (בזמן האבחון הראשוני או מאוחר יותר). עבור אנשים שיש להם גידולים חיוביים לקולטן אסטרוגן, היה אמור להשתמש בעבר בטיפול אנדוקריני (כגון מעכב ארומטאז או טמוקסיפן) במידת האפשר.

עבור אנשים העומדים בקריטריונים אלה, מחקר שנערך בשנת 2017 כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד מצא כי Lynparza סיפק יתרון הישרדותי גדול יותר מאשר טיפולים שאושרו כיום. ההישרדות החופשית ללא התקדמות ארכה ב -2.8 חודשים והסיכון להתקדמות או למוות היה נמוך ב -42% בהשוואה לטיפול הסטנדרטי.

סרטן השחלות / צינור החצוצרות / סרטן הצפק הראשוני

ל- Lynparza יש יותר ממליצה אחת לטיפול בסרטן השחלות, סרטן החצוצרות וסרטן הצפק הראשוני. אלו כוללים:

• כפי ש טיפול בתחזוקה למבוגרים הסובלים מסרטן שחלות באפיתל חוזר (כולל צינור החצוצרות וסרטן הצפק הראשוני) אשר קיבלו תגובה חלקית או מלאה לכימותרפיה מבוססת פלטינה. כימותרפיה מבוססת פלטינה כוללת כימותרפיה עם תרופות כמו פלטינול (ציספלטין) או פרפלטין (קרבופלטין).
• בשביל ה יַחַס של חולים מבוגרים הסובלים מקו חיידק ידוע או חשוד או שנרכשו מוטציה של BRCA שקיבלו שלוש שורות כימותרפיות או יותר (קו כימותרפי הוא טיפול לטיפול במשטר מסוים ועשוי לכלול מספר עירויים).

לרוע המזל, עבור אלו אשר מגיבים בתחילה לכימותרפיה (או תגובה מלאה או חלקית), הישנות שכיחה ביותר ולעתים קרובות מתרחשת במהירות יחסית. הסיכוי שסרטן השחלות יחזור על עצמו לאחר ניתוח ציטרדוקטיבי וכימותרפיה הוא 70% בשלוש השנים הבאות. כאשר הוא חוזר על עצמו, המחלה כבר אינה ניתנת לריפוי, ובאופן מסורתי טופלה בקווים כימותרפיים חוזרים ונשנים למשך שארית מחלת האדם. חַיִים. סיכון זה להישנות (או התקדמות) עשוי להיות מופחת מאוד בשימוש ב- Lynparza.

במחקר שנערך בשנת 2018 ב כתב העת לרפואה של ניו אינגלנדנשים שאובחנו לאחרונה וסיימו טיפול ראשוני בניתוח וכימותרפיה הוקצו באופן אקראי לקבלת לינפרזה או פלצבו. לאחר מעקב חציוני של 41 חודשים, הסיכון להתקדמות או למוות היה נמוך ב -70% בקבוצה שנטלה את לינפרזה בהשוואה לקבוצה שקיבלה את הפלצבו.

חשוב לציין כי בניסויים קליניים, אנשים עם מוטציות שאינן קשורות ל- BRCA (תורשתי או בגידול בלבד) בגנים המעורבים בתיקון דנ"א, עשו גם כן הרבה יותר טוב בלינפרזה מאשר בטיפול סטנדרטי. המונח המשמש לתיאור גנים אחרים אלה המעורבים בתיקון DNA הוא "מחסור בהומולוג-רקומבינציה" (HRD). מחקר שנערך בשנת 2019 בדק את ההשפעה של הוספת Lynparza ל- bevacizumab כטיפול תחזוקה קו ראשון בסרטן השחלות. במחקר זה נמצא כי לינפרזה שיפרה משמעותית את ההישרדות ללא התקדמות בקרב אלו שהיו שליליים מסוג BRCA אך היו להם שינויים גנטיים אחרים המסווגים כ- HRD. זה מעודד, ומחזק גם את חשיבות הבדיקה למוטציות גנטיות שאינן BRCA בכל הנשים הסובלות מסרטן השחלות.

מוטציות שאינן BRCA הקשורות לסרטן השחלות

רצף הדור הבא (למשל, באמצעות Foundation Medicine), יכול לזהות כעת את המוטציות האחרות האלה בגידול כדי להנחות טיפול מותאם אישית. אם האונקולוג שלך אינו מכיר גישה זו, שקול לקבל חוות דעת שנייה באחד ממרכזי הסרטן הגדולים המיועדים למכון לסרטן.

סרטן הלבלב

בדצמבר 2019 אושרה Lynparza לטיפול בתחזוקה של מבוגרים עם סרטן לבלב גרורתי עם מוטציה ידועה או חשודה של BRCA בנבט אם סרטן שלהם לא התקדם במשך 16 שבועות לפחות בכימותרפיה מבוססת פלטינה. יש לאתר נוכחות של מוטציה של BRCA בבדיקה שאושרה על ידי ה- FDA.

מחקר בשנת 2019 כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד מצא כי בקרב אנשים הסובלים מסרטן לבלב גרורתי הנושא מוטציה של BRCA בקו חיידקים, הישרדות ללא התקדמות הייתה ארוכה יותר בקרב אלו שטופלו בלינפרזה מאשר אצל אלו שטופלו בפלסבו.

(בעוד שאנשים רבים מכירים את הקשר בין גנים של BRCA לבין סרטן השד והשחלות, מוטציות BRCA2 קשורות לסיכון מוגבר לפתח גם סרטן לבלב.)

לפני שלוקחים

לפני נטילת Lynparza, חשוב לדון היטב במטרת הטיפול ובתופעות הלוואי האפשריות. מכיוון שהתרופה עובדת טוב יותר אצל אנשים מסוימים מאשר אצל אחרים, חשוב להבין את ההבדלים הללו בעת קבלת החלטה לגבי הטיפול שלך.

אמצעי זהירות והתוויות נגד

ישנם מספר נושאים שיש לקחת בחשבון לפני נטילת Lynparza, כמו גם מצבים בהם אין להשתמש בתרופה (התוויות נגד).

אין להשתמש בלינפרזה במהלך ההריון מכיוון שקיים סיכון משמעותי למומים מולדים. יש להשתמש באמצעי מניעה יעילים לאורך הטיפול, ולפחות חצי שנה לאחר המנה האחרונה.

אסור להשתמש בתרופה על ידי נשים שמניקות.

יש לדון עם הרופא בכל אלרגיה.

נכון לעכשיו, לא ידוע כיצד הטיפול בלינפרזה עשוי להיות שונה בקרב חולים קשישים.

אינטראקציות בין תרופות

יש להימנע מ- Lynparza בקרב אנשים הנוטלים תרופות הנחשבות כמעכבי CYP3A (אלה עלולים להגביר את ההשפעה של Lynparza) או למעצרים (אלה יכולים להפחית את ההשפעה של Lynparza).

דוגמאות למעכבי CYP3A כוללים:

• אנטי פטרייתי כגון ניזורל, אקסטינה או קסולגל (קטוקונזול), דיפלוקן (פלוקונאזול), אונמל או ספורנוקס (איטרקונזול), נוקסאפיל (פוסאקונאזול), וופנד (ווריקונזול)
• אנטיביוטיקה מסוימת כגון ביאקסין (קלריתרומיצין), E.E.S ואחרים (אריתרומיצין), וציפרו (ציפרלקס)
• כמה תרופות נגד בחילות, כגון Emend (aprepitant) ו- Akynzeo (netupitant)
• ישנן תרופות לטיפול בלחץ / דם כגון Cardizem או Tiazac (diltiazem), Verelan (verapamil) ו- Cordarone (amiodarone)
• פרילוסק (אומפרזול)
• חלק מתרופות ה- HIV ותרופות המשמשות לטיפול בהפטיטיס C, כולל Reyataz, ב- Evotaz (atazanavir), Prezista (darunavir), Sustiva, Atripla (efavirenz), Intelence (etravirine), Lexviva (fosamprenavir), Crixivan (indinavir), Viracept (nelfinavir) ), Kaletra (ritonavir / lopinavir), Invirase (saquinavir)
• כמה תוספי תזונה, כמו למשל זהב
• אשכוליות

דוגמאות לממריצים של CYP3A כוללים:

• Rifamate (rifampin)
• כמה תרופות להתקפים, כמו פנוברביטל, דילנטין (פניטואין) וטגרטול (קרבמזפין)
• קורטיקוסטרואידים
• פרוביגיל (מודפיניל)
• כמה תוספי תזונה, למשל, wort of St. John's wort
• שימוש באלכוהול כרוני יכול לתפקד כמעורר

כמה תרופות ללא מרשם ותוספי תזונה עשויים לגרום לאינטראקציות חמורות של תרופות עם Lynparza.

חשוב לציין כי ישנן דרגות שונות של עיכוב CYP3A (למשל, מעכבים חזקים, חזקים, מתונים וחלשים), לכן חשוב לדבר עם הרופא על כל תרופה שאתה נוטל. לדוגמא, שני מעכבים מתונים עשויים להסתכם במעכבים חזקים וכו '.

מעכבי PARP אחרים

בנוסף ל- Lynparza, מעכבי PARP אחרים שאושרו על ידי ה- FDA כוללים:

• Rubraca (rucaparib): Rubraca מאושר לסרטן השחלות לאחר שני סיבובי כימותרפיה או כטיפול תחזוקה
• ז'ג'ולה (ניראפריב): תרופה זו מאושרת רק לטיפול תחזוקה בקרב אנשים הסובלים מסרטן השחלות הרגיש לכימותרפיה פלטינה
• Talzena (talazoparib): Talzena מאושר לסרטן שד גרורתי או מתקדם מקומי ל- HER2, שלילי BRCA.

מִנוּן

לדברי היצרן, Lynparza נלקח דרך הפה (בפה) 300 מיליגרם (מ"ג) פעמיים ביום, כאשר המינונים נלקחים בהפרש של 12 שעות.

זה זמין גם כטבליות וגם כמוסות של 150 מ"ג או 100 מ"ג. בדוק את המרשם שלך ושוחח עם הרופא שלך כדי לוודא שאתה לוקח את המינון הנכון למצבך הספציפי.

יש לבלוע את הטבליות בשלמותן ולא ללעוס אותן, למעוך או לחלק אותן.

ניתן ליטול את לינפרזה עם או בלי אוכל.

יש להימנע מאשכוליות, מיץ אשכוליות, תפוזים מסביליה (תפוז מריר) ומיץ תפוזים של סביליה בזמן נטילת לינפרזה.

אם אתה מתגעגע למנה של התרופה שלך, עליך לקחת את המנה הבאה בזמן המתוכנן (אל תיקח מנה נוספת). אם אתה נוטל יותר מדי מהתרופות שלך, התקשר לאונקולוג שלך.

שינויים

עבור אנשים עם מחלת כליות בינונית (מחלת כליות), ייתכן שיהיה צורך להפחית את המינון של לינפרזה. למי שיש אישור קריאטינין של 31 עד 50 מ"ל לדקה, יש להפחית את המינון ל 200 מ"ג פעמיים ביום. עם הפרעות בבדיקת כבד, ייתכן שיהיה צורך להחזיק את התרופות אם:

• Transaminases (SGOT או ALT, וכו ') הם יותר מחמש פעמים את הגבול העליון של הרגיל
• בילירובין הוא פי שלוש מהגבול העליון מהרגיל
• פוספטאז אלקליין הוא יותר מפי שניים מהגבול העליון של הרגיל

עם תרופות מסוימות, למשל, אם יש צורך בתרופה המסווגת כמעכב CYP3A4, ייתכן שיהיה צורך בהתאמות מינון.

לרוב יש צורך בהפחתת מינונים בגלל תופעות לוואי כמו בחילות, עייפות ואנמיה. מחקר שנערך בשנת 2019 ובדק מחצית מינון של לינפרזה בנשים עם סרטן השחלות מצא כי המינונים הנמוכים היו בטוחים ויעילים כאחד.בשל תדירות תופעות הלוואי (ומכיוון שמדובר בתרופה שיש ליטול אותה מדי יום כל עוד היא יעילה), החוקרים יעצו כי הנחיות הטיפול ב- Lynparza צריכות לשים לב ליעילות זו גם כאשר יש צורך במינונים נמוכים יותר.

הצורך בהפחתת מינונים שכיח אצל לינפרזה. חשוב שאנשים יהיו מודעים לכך שזו אפשרות, וכי אין צורך בהפסקה של התרופה בגלל תופעות לוואי משמעותיות. למעשה, נראה כי התרופה יעילה למדי גם במינונים נמוכים יותר.

כיצד לקחת ולאחסן

יש לאחסן את Lynparza בטמפרטורת החדר (בין 68 ל- 77 F), ולשמור בבקבוק המקורי כדי להפחית את הלחות. הימנע מהשמירה על התרופות בסביבה לחה, כמו למשל בחדר האמבטיה.

תופעות לוואי

כמו ברוב התרופות לסרטן, ישנן תופעות לוואי שכיחות ולפעמים חמורות הקשורות לשימוש בלינפרזה.

מְשׁוּתָף

תופעות הלוואי השכיחות ביותר המופיעות בקרב 10% או יותר מהאנשים כוללות:

• בחילה: בחילה היא תופעת הלוואי השכיחה ביותר של לינפרזה, כאשר כ- 70% מהאנשים חווים בחילה מסוימת (בדרך כלל קלה). חשוב להימנע מתרופות נגד בחילות המפורטות לעיל תחת אינטראקציות בין תרופות, כגון Emend. לתרופות שיש בהן "סיכון אמטי" בינוני עד גבוה כמו לינפרזה, ממליצה רשת הסרטן המקיפה הלאומית על אנטגוניסט קולטן לסרוטונין (5-HT3), כגון התרופה זופרן (אנדנסטרון), 8 מ"ג עד 16 מ"ג ביום, בערך 30 דקות לפני נטילת מעכב PARP. מכיוון שלוקחים את לינפרזה פעמיים ביום, ייתכן שיהיה צורך לקחת את זה פעמיים ביום. ל- NCCN יש גם כמה המלצות חלופיות למי שלא סובל או מגיב למשטר זה.
• עייפות
• אנמיה: לרוב אנמיה קלה, אך במקרים מסוימים עשויה להידרש עירוי.
• הֲקָאָה
• כאבי בטן
• שִׁלשׁוּל
• סחרחורת
• נויטרופניה
• כאבי מפרקים ו / או שרירים
• כְּאֵב רֹאשׁ
• שינויי טעם
• תיאבון מופחת
• עצירות
• פצעים בפה
• טרומבוציטופניה

חָמוּר

יש פוטנציאל לכמה תופעות לוואי פחות שכיחות אך חמורות הקשורות ל- Lynparza, כולל:

תסמונת מיאלודיספלסטית (MDS): תסמונת מיאלודיספלסטית מופיעה בפחות מ -1.5% מהאנשים הנוטלים את התרופה. בדיקות דם (כולל ספירת דם מלאה (CBC)) נעשות בתחילת המחקר ואז מדי חודש כדי לעקוב אחר כל השינויים.

לוקמיה מיאלואידית חריפה (AML): לוקמיה מיאלואידית חריפה היא תגובה שלילית אפשרית עם Lynparza כמו עם כימותרפיה. זה נחשב לא שכיח, המופיע אצל בערך 1% מהאנשים.

דלקת ריאות: דלקת ריאות או דלקת ריאות נדירה לראות אצל לינפרזה (פחות מ -1% מהמקרים).

סיוע בתשלום

Lynparza, כמו ברוב התרופות החדשות יותר לסרטן, הוא יקר. אם אתה נאבק עם העלות, יש אפשרויות שניתן לבחון.

לחברת התרופות AstraZeneca שתי תוכניות שעשויות להועיל:

• אסטרהזתוכנית Eneca AZ & Me Prescription Savings Program
• תוכנית Astra Zeneca AstraZeneca Access 360

שיחה עם עובד סוציאלי או רוקח במרכז הסרטן שלך יכולה גם להועיל מאוד. הוא או היא יכולים לעזור לך לבחון סיוע דרך מרכז הסרטן שלך, דרך אחד מהארגונים ללא מטרות רווח התומכים בסרטן שלך ועוד. לעתים קרובות מתעלמים מכך שרבים מהוצאות אלה ניתנות לניכוי מס, וזה מפתיע כמה מהר הניכויים הרפואיים בגין סרטן מסתכמים בהחזר משמעותי.

היכן ניתן למצוא סיוע כספי כאשר יש לך סרטן

הִתנַגְדוּת

כמו בסוגים רבים של טיפול בסרטן, Lynparza עשויה להפסיק לעבוד בזמן. כמה זמן זה מתרחש באופן כללי לא ברור בגלל החידוש של התרופה. כמו בצורות עמידות אחרות, חושבים שגידולים משתנים באופן שמאפשר להם לעקוף את פעולות התרופות. לדוגמה, עם סרטן השחלות, ישנם תאים שהפכו את המוטציות שלהם ל- BRCA.

מילה מ- Wellwell

Lynparza מציע כעת טיפול נוסף לאנשים מסוימים עם סרטן שד גרורתי, שחלות או לבלב, אשר נראה כמפחית את הסיכון להתקדמות המחלה או למוות מעבר לטיפולים הסטנדרטיים שיש לנו עד היום. למרבה הצער, כל טיפול מביא לתופעות לוואי, ועם תרופה שיש ליטול פעמיים ביום ללא הגבלת זמן, הדבר עלול להיות מאתגר.

חשוב להביא רשימה של כל התרופות והתוספים האחרים שאתה לוקח לרופא האונקולוג ולרוקח. תרופות ותוספי מזון אחרים עלולים להפריע זה לזה ולגרום לאינטראקציה בין תרופות. כטיפ, מילוי כל המרשמים שלך באותו בית מרקחת יעזור למנוע אינטראקציות אפשריות.

אם אתם חווים תופעות לוואי המפריעות לאיכות חייכם, שוחחו עם הרופא שלכם. בניגוד לתרופות מסוימות שהן הרבה פחות יעילות בשימוש במינון נמוך יותר, הפחתת המינון במקום סילוק התרופות לחלוטין עשויה לעזור לך להשיג את היתרון של הטיפול תוך מקסימום איכות החיים שלך.

כאשר אתה מתמודד עם תופעות לוואי, זה יכול להיות מועיל להשוות לא רק את תופעות הלוואי שיש לך עם או בלי התרופה, אלא עם מה שאתה עלול לחוות ללא התרופה. אין ספק שישנם תסמינים רבים הקשורים לסרטן שגדל ומתפשט, ואם תרופה כמו לינפרזה יכולה להאט את ההתפתחות וההתפשטות, היא עשויה להפחית את הסיכוי לתסמינים שאחרת היו חווים.

הבנת תכנית הטיפול שלך ושאלת הרבה שאלות חשובה מתמיד, מכיוון שאונקולוגיה משתנה כל כך מהר. להיות עורך הדין שלך בטיפול שלך לא יכול רק לעזור לך להרגיש יותר בשליטה בתקופה מאתגרת זו, אלא אולי אפילו להשפיע על התוצאה שלך.

איך להיות הפרקליט שלך כחולה סרטן