תוֹכֶן
- ביטוח בריאות "אמיתי"
- תוכניות רפואיות עיקריות לעומת זאת לא כיסוי רפואי עיקרי
- יש מדינות ששוקלות תוכניות בריאות לטווח קצר כיסוי רפואי משמעותי
- היכן ניתן להשיג כיסוי רפואי משמעותי?
ביטוח בריאות רפואי מרכזי הוא המינוח ששימש היסטורית לתיאור תוכניות בריאות מקיפות שכיסו את הטיפול הנחוץ ביותר. מאז יישום חוק הטיפול במחיר סביר, משתמשים במקום זאת לעתים קרובות במונח "כיסוי חיוני מינימלי", אם כי הם לא ניתנים להחלפה לחלוטין.
כיסוי חיוני מינימלי הוא מה שהיית צריך בין 2014 ל 2018 על מנת למנוע את העונש של ACA על היותך לא מבוטח. למרות שהמנדט האישי של ACA עדיין קיים, העונש הפדרלי על אי כיסוי חיוני מינימלי בוטל בסוף 2018 (לחלק מהמדינות יש עונשים משלהם). אך הרעיון של כיסוי מינימלי חיוני עדיין חשוב מכיוון שכמה אירועי חיים מתאימים מפעילים רק תקופת הרשמה מיוחדת אם כבר היה לכם כיסוי חיוני מינימלי לפני האירוע המוקדם.
למעט ביטוח בריאות לטווח קצר (נדון בהמשך), כל תוכניות ביטוח הבריאות הרפואיות העיקריות נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי.
ביטוח בריאות "אמיתי"
ביטוח בריאות רפואי מרכזי במונחי הדיוט הוא מה שאנשים בדרך כלל רואים בביטוח בריאות "אמיתי". הוא אינו כולל תוכניות קצבה מוגבלות, תוכניות שיפוי קבועות, תכניות שיניים / ראייה, תוספי תאונות או תכניות מחלות קשות, שאף אחת מהן אינה מוסדרת בחוק הטיפול המשתלם.
בתוכניות רפואיות גדולות יש בדרך כלל סכום מוגדר, או השתתפות עצמית, שהחולה אחראי לשלם. לאחר ששולם השתתפות עצמית זו, התוכנית מכסה בדרך כלל את מרבית עלות הטיפול שנותרה; בדרך כלל קיים ביטוח מטבע לאחר התקיימות ההשתתפות העצמית, הכוללת את המטופל משלם אחוז מהשטר (20% זה סכום נפוץ) וחברת הביטוח משלמת את השאר. ברגע שחלקו הכולל של המטופל בעלויות הרשת (כולל השתתפות עצמית, ביטוח מטבע וכל הצילומים המתאימים) יגיע למגבלת הכיס המרבית של התוכנית, תוכנית הבריאות משלמת 100% מהטיפול הרפואי המכוסה של המטופל עבור השאר. של השנה.
בשנת 2020, על כל התוכניות התואמות ACA להגביל את עלויות הכיס ברשת (ליתרונות בריאותיים חיוניים) בלא יותר מ- 8,150 דולר לאדם ו -16,300 דולר למשפחה. בשנת 2021, מגבלה עליונה זו על עלויות הכיס יעלו ל -8,550 דולר לאדם ו -17,100 דולר למשפחה.
תוכניות רפואיות עיקריות שכן לֹא תואם ACA לחלוטין (כלומר, תוכניות סבתא וסב) יכולות להיות בעלות מגבלות דמי כיס גבוהות יותר, אך זה יהיה יוצא דופן אפילו לתוכניות אלה יש עלויות בלתי מוגבלות לכיס (שימו לב כי Medicare המסורתית, ללא מדיגאפ תוספת, אין מכסה על עלויות הכיס, אך זה לא המודל שהביטוח הפרטי בדרך כלל עוקב אחריו).
תוכניות רפואיות עיקריות יכולות להיות חזקות מאוד, עם עלויות דמי כיס נמוכות, אך הן כוללות גם תוכניות בריאות עצמיות גבוהות התואמות HSA ותוכניות קטסטרופליות כהגדרתן של ה- ACA.
תוכניות רפואיות עיקריות לעומת זאת לא כיסוי רפואי עיקרי
אין הגדרה רשמית לכיסוי רפואי גדול. אך מקובל בדרך כלל שתוכניות המהוות כיסוי חיוני מינימלי (המוגדר) מספקות כיסוי רפואי מרכזי.
אך למרות זאת, אין כללים קשים ומהירים החלים על מינימום כיסוי חיוני, מבחינת מה שיש לכסות על ידי התוכנית. תוכניות תואמות ACA מוגדרות בצורה הרבה יותר ברורה, אך תוכניות תואמות ACA הן רק תת-קבוצה אחת של כיסוי מינימלי חיוני (ושל כיסוי רפואי מרכזי).
באופן ספציפי, תוכניות בריאות של סבא וסבתא הן כיסוי רפואי מרכזי והן כיסוי חיוני מינימלי, אך הן אינן נדרשות לכסות את כל הדברים שתוכניות תואמות ACA נדרשות לכסות.
ואפילו עבור תוכניות תואמות ACA, הכללים שונים לגבי תוכניות קבוצות גדולות לעומת תוכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות. תוכניות קבוצות גדולות, למשל, אינן נדרשות לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA, בעוד שתוכניות קבוצות אישיות וקטנות הן. אך כולם נחשבים לכיסוי חיוני מינימלי. כמעט בכל המקרים, הם ייחשבו גם לכיסוי רפואי גדול, אם כי ישנם מעסיקים גדולים המציעים תכניות בריאות "רזות" במטרה לעקוף את העונשים המשמעותיים יותר של המעביד. פוליסות "רזות" אלה אינן מספקות כיסוי מקיף ואינן יכולות להיחשב לכיסוי רפואי גדול. על המעסיקים עדיין חלה עונש במסגרת המנדט של המעסיק אם הם מציעים את התוכניות הללו, אך זה יכול להיות עונש נמוך מזה שעומד בפניהם אם לא היו מציעים כיסוי כלל.
לעומת זאת, דברים כמו תוכניות קצבה מוגבלות, תוכניות שיפוי קבועות, תוספות לתאונות, תכניות שיניים / ראייה ותוכניות מחלות קשות שונות מאוד. הם נועדו בדרך כלל להשלים תוכנית רפואית מרכזית, במקום לשמש כיסוי ראשוני של האדם. אז הם יעזרו לכסות חלק מעלויות הכיס שאדם עלול לסבול מתוכנית רפואית גדולה, או לספק כיסוי לדברים שאינם מכוסים במסגרת תוכניות רפואיות גדולות, כמו טיפולי שיניים וראייה, או חלק מהעלויות הכרוכות בצורך לנסוע למקום מרוחק לצורך טיפול רפואי. אך אדם שיסמוך לחלוטין על אחת מהתוכניות הללו - ללא תוכנית רפואית גדולה במקום - היה מבוטח בצורה נמוכה במקרה של מחלה קשה בפציעה.
הפרמיות עבור תוכניות קצבאות חריגות נוטות להיות נמוכות בהרבה מפרמיות רפואיות גדולות, אך זה בגלל שהן מכסות כל כך הרבה פחות. (זכור כי סבסוד הפרימיום של ACA הופך את הכיסוי הרפואי הגדול למשתלם יותר עבור מיליוני אנשים, מאשר יהיה עליהם לשלם מחיר מלא. ומעסיקים מכסים את רוב העלות של ביטוח בריאות הממומן על ידי המעסיק. )
יש מדינות ששוקלות תוכניות בריאות לטווח קצר כיסוי רפואי משמעותי
ביטוח בריאות לטווח קצר גם אינו מוסדר על ידי ה- ACA ונחשב להטבה חריגה. אך זה שונה מהיתרונות האחרים שאינם מקבלים היתר בכך שמדינות מסוימות מיישמות את חוקי הביטוח הרפואי העיקרי שלהם על תוכניות קצרות טווח (עם זאת, חלקן מבדילות במפורש בין כיסוי רפואי גדול לכיסוי לטווח קצר). בעוד שביטוח בריאות לטווח הקצר נחשב לכיסוי רפואי מרכזי על ידי כמה רגולטורים במדינה ולעתים מכונה "רפואי מרכזי קצר טווח", הוא לעולם אינו נחשב לכיסוי חיוני מינימלי.
תוכניות ביטוח בריאות לטווח קצר הן הדבר הקרוב ביותר לביטוח בריאות "אמיתי" מבין ההטבות החריגות. הם דומים במובנים רבים לתוכניות רפואיות גדולות של סבא וסבתא שנמכרו לפני חקיקת ACA ומיושם, והן עדיין זמינות למכירה כיום (בניגוד לתוכניות סבא וסבתא, שלא נמכרו מאז 2010 ו 2013, בהתאמה). בשנת 2018 ממשל טראמפ הרפה את הכללים לתוכניות לטווח קצר, ואיפשר להם לקבל תנאים ראשוניים של עד 364 ימים, ומשך הזמן הכולל, כולל חידושים, של עד 36 חודשים. מדינות יכולות להטיל כללים מחמירים יותר, עם זאת, ורבים עשו זאת, כלומר ישנן מדינות רבות בהן תוכניות לטווח קצר מוגבלות לתקופות קצרות בהרבה.
כאשר תוכנית קצרת טווח עשויה להימשך עד 36 חודשים והיא ניתנת להשוואה לחלק מתוכניות הבריאות של הסבא והסבתא שעדיין בתוקף, קל לראות כיצד ניתן להחשיב את הכיסוי הרפואי העיקרי. אך שאר היתרונות המוצעים לעולם אינם נחשבים לכיסוי רפואי גדול.
היכן ניתן להשיג כיסוי רפואי משמעותי?
הכיסוי שמקבלים מהמעסיק שלך הוא ככל הנראה ביטוח רפואי מרכזי. אם אתה עובד אצל מעסיק גדול, עליהם להציע כיסוי המספק ערך מינימלי על מנת לעמוד במנדט המעסיק של ACA. תוכנית המספקת ערך מינימלי תיחשב בדרך כלל גם לכיסוי רפואי מרכזי, מכיוון שהיא תהיה מקיפה למדי. כפי שצוין לעיל, מיעוט קטן של מעסיקים גדולים, ובמיוחד אלה עם כוח אדם בשכר נמוך ובמחזור גבוה, בוחרים להציע תוכניות שאינן מספקות ערך מינימלי ואשר אינן יכולות להיחשב כיסוי רפואי גדול. מעסיקים אלה עומדים בפני קנס (אם כי פוטנציאלי קטן ממה שהם היו מתמודדים אילו לא היו מציעים כיסוי כלל), אך לעובדיהם יש אלטרנטיבה להשיג כיסוי רפואי גדול בבורסה, והם יכולים לקבל סובסידיות פרמיה אם הכנסותיהם הופך אותם לזכאים.
כל תוכנית שתקנה בבורסה במדינתך תחשב לכיסוי רפואי מרכזי. תוכניות מחוץ לבורסה (שנרכשו ישירות ממבטח במקום ממרכז ביטוח הבריאות במדינתך) הן גם תוכניות רפואיות מרכזיות, כל עוד הן תואמות לחלוטין את ה- ACA. כל התוכניות הרפואיות הגדולות החדשות צריכות להיות תואמות ACA מאז 2014, כולל תוכניות שנמכרו מחוץ לבורסות. אך עדיין ניתן למכור כיסויים משלימים, תוכניות תגמולים מוגבלות ותוכניות לטווח קצר מחוץ לבורסות; תוכניות אלה אינן מוסדרות על ידי ה- ACA ואינן נחשבות לכיסוי רפואי מרכזי.
אם אתה קונה כיסוי בבורסה במדינתך, ייתכן שאתה זכאי לסבסוד פרמיה כדי לקזז את עלות רכישת הכיסוי הרפואי העיקרי. לשנת 2020, הזכאות לסבסוד למשפחה של ארבע נפשות משתרעת על הכנסות משק הבית עד 103,000 $ (הזכאות מוגבלת ב -400% מרמת העוני של השנה הקודמת; בקצה הנמוך, סובסידיות אינן זמינות אם ההכנסה שלך נמוכה מהעוני. ברמה, או אם אתה זכאי ל- Medicaid). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
גם תכניות Medicare ורוב תכניות Medicaid נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי, ולכן יכולות להיחשב לתוכניות רפואיות גדולות (יש אנשים הזכאים לכיסוי מוגבל של Medicaid - Medicaid המכסה רק שירותים הקשורים להריון, למשל - וזה לא ייחשב מינימלי. כיסוי חיוני או כיסוי רפואי עיקרי).
תוכניות בריאות סבתא וסבא נחשבות לכיסוי רפואי גדול, אם כי לא ניתן עוד לרכוש אותן. אבל אם עדיין יש לך כיסוי במסגרת התוכניות האלה, יש לך כיסוי חיוני מינימלי (וכיסוי רפואי גדול). תוכניות סבא יכולות להישאר בתוקף ללא הגבלת זמן, כל עוד הן לא שונו באופן מהותי. תוכניות סבתא יכולות להישאר כרגע עד סוף 31 בדצמבר 2021 (מועד אחרון שעשוי להאריך שוב), על פי שיקול דעתן של מדינות ומבטחים.