תוֹכֶן
- מה עושה חריג לפערים ברשת
- מדוע חריג לפערים ברשת יכול לעזור
- סיבות לכך שתוכלו לקבל חריג בפערים ברשת
- חריגת פערים מכסה רק שירות ספציפי אחד
- מה תזדקק לבקשת החריגה שלך
- הסבר מדוע הספק שלך ברשת לא יחתוך אותו
- מה לעשות אם בקשתך נדחית
מה עושה חריג לפערים ברשת
ללא חריג של פער רשת, כאשר אתה רואה ספק מחוץ לרשת, תשלם יותר ממה שהיית משלם אם היית משתמש בספק ברשת. אם יש לך קופת חולים או EPO, תוכנית הבריאות שלך לא תשלם אגורה אחת מעלות הטיפול שלך מחוץ לרשת, אלא אם כן תקבל חריג בפער ברשת. אם יש לך תוכנית PPO או קופה, תוכנית הבריאות שלך תעזור לך לשלם עבור הטיפול שאתה מקבל מחוץ לרשת. עם זאת, ההשתתפות העצמית שלך, ביטוח המטבע וההחזר הכספי שלך יהיו גדולים משמעותית כאשר אתה משתמש מחוץ למוצר ספק רשת מאשר כשאתה משתמש בספק ברשת.
בקשת חריגה מפער רשת מבטח הבריאות שלך מבקשת רשמית מהמבטח לכסות את הטיפול שאתה מקבל מספק מחוץ לרשת בשיעור ברשת. אם המבטח שלך מעניק את חריג פער הרשת, תשלם את ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי, או ביטוח המטבע הנמוך יותר עבור אותו טיפול מחוץ לרשת.
מדוע חריג לפערים ברשת יכול לעזור
ראשית, שים לב שתוכנית הבריאות שלך לא תהיה להוטה להעניק חריג בפער ברשת. זו עבודה נוספת עבורם, וזה עלול להיות יקר גם עבורם. עם זאת, אם אין לתוכנית הבריאות ספק ברשת שנמצא באזור מגוריך או אם ספק זה אינו מסוגל לספק את שירותי הבריאות שאתה זקוק להם, אין זה הוגן לגרום לך לשלם חלוקת עלויות גבוהה יותר רק בגלל שה לתוכנית בריאות אין ספק ספקים מספיק חזק. לכן מבטחים יכולים להעניק חריג בפער ברשת כדי לאפשר לך לקבל את הטיפול שאתה צריך מספק מחוץ לרשת מבלי לשלם יותר ממה שאתה צריך לשלם.
סיבות לכך שתוכלו לקבל חריג בפערים ברשת
סביר להניח שלא תקבל חריג לפער ברשת אלא אם כן הדברים נכונים:
- הטיפול שאתה מבקש הוא הטבה מכוסה והוא הכרחי מבחינה רפואית.
- אין ספק ברשת המסוגל לספק את השירות הדרוש לך במרחק סביר. כל קופת חולים מגדירה לעצמה מרחק סביר. בחלק מתוכניות הבריאות זה עשוי להיות 50 מיילים. באחרים זה יכול להיות מרחק גדול יותר או קטן יותר.
אם המצב שלך תואם את הדרישות שלמעלה ואיתרת ספק מחוץ לרשת העונה על כל צרכיך, תוכל להגיש בקשה לחברת ביטוח הבריאות שלך למעט חריג בפער ברשת. בחלק מהמקרים ספק הרשת עשוי להיות מוכן לעשות זאת עבורך; במקרים אחרים תצטרך לעשות זאת בעצמך.
עליך לבקש את חריג פער הרשת לפני קבלת הטיפול. אם תמתין עד לאחר קבלת הטיפול, קופת החולים שלך תעבד את התביעה מחוץ לרשת ותשלם יותר.
חריגת פערים מכסה רק שירות ספציפי אחד
חריג של פער ברשת אינו מעניק לך קארט בלאנש לראות ספק מחוץ לרשת לכל שירות שאתה מעוניין, בכל עת שתרצה. במקום זאת, כאשר מבטח מעניק חריג של פער רשת, החריג מכסה בדרך כלל רק שירות ספציפי המסופק על ידי ספק מחוץ לרשת מסוים בפרק זמן מוגבל.
מה תזדקק לבקשת החריגה שלך
המידע הדרוש לך בעת בקשת חריגה בפער ברשת כולל:
- קוד CPT או HCPCS המתאר את שירות הבריאות או ההליך הדרוש לך.
- קוד ICD-10 המתאר את האבחנה שלך.
- פרטי הקשר של ספק מחוץ לרשת.
- טווח תאריכים שבמהלכו אתה מצפה לקבל את השירות המבוקש. לדוגמא, החל מה -1 בפברואר 2020 ועד ה- 31 ביולי 2020.
- שמות ספקי הרשת מאותה המומחיות באזור הגיאוגרפי שלך, יחד עם הסבר מדוע אותו ספק מסוים ברשת אינו מסוגל לבצע את השירות.
כדי לוודא שחריג פער הרשת כולל את השירותים הנחוצים לך, קבל את קודי CPT, קודי HCPCS וקודי ICD-10 מספק הרשת שלך מחוץ לרשת. אם זה קשה מכיוון שעדיין לא קיימת פגישה עם אותו ספק, יתכן והרופא שהפנה אותך יוכל לספק לך את הקודים הרפואיים הדרושים.
הסבר מדוע הספק שלך ברשת לא יחתוך אותו
אם ישנם ספקים ברשת מאותה המומחיות של ספק החוץ רשת שאתה מבקש עבורם חריג לפער ברשת, יהיה עליך להסביר לחברת ביטוח הבריאות שלך מדוע אינך יכול להשתמש ברשת ספק.
הנה דוגמה. נניח שאתה זקוק לניתוח אוזניים ומבקש חריג לפער ברשת כדי לכסות רופא אף אוזן גרון מחוץ לרשת שעושה את הניתוח. עם זאת, יש רופא אף אוזן גרון ברשת באזור הגיאוגרפי שלך.
רופא אף-אוזן גרון ברשת הוא קשיש, יש לו רעד ביד, ולכן כבר לא מבצע ניתוח. אם אינך יוזם בהסבר לתוכנית הבריאות שלך מדוע רופא אף-אוזן-גרון ברשת אינו יכול לספק את השירות הדרוש לך, סביר להניח כי בקשתך תידחה.
מה לעשות אם בקשתך נדחית
אל תוותרו גם אם בקשתכם נדחית. התקשר לחברת ביטוח הבריאות שלך כדי לברר מדוע. לפעמים בקשות נדחות מסיבה פשוטה כגון:
- המבטח לא הצליח ליצור קשר עם משרד ספק הרשת החוצה.
- המבטח חושב שיש ספקים ברשת המסוגלים לספק את אותו שירות.
- למבטח אין את הכתובת הנכונה שלך ולכן הוא חושב שאתה גר קרוב יותר לספקים ברשת מאשר לך.
ניתן לנקות את כל הטעויות הללו. לאחר שתבין מדוע הבקשה נדחתה, תוכל לערער על החלטה זו או להגיש בקשה חדשה הכוללת מידע נוסף כדי לחזק את בקשתך.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל