תוֹכֶן
המיקום האנטומי של בלוטת הערמונית, הנמצא בטווח של מילימטרים משלפוחית השתן והחלחולת, פירושו שאורולוגים פשוט אינם מסוגלים לחתוך שוליים רחבים סביב הבלוטה. חיתוך לשלפוחית השתן או פי הטבעת אינו אפשרות. למרבה הצער, אם סרטן המטופל יגדל דרך הקפסולה, במקום לחתוך סביב הסרטן, המנתח ייאלץ לחתוךדרךאת הסרטן במהלך הניסיון להסיר את הבלוטה. כשזה קורה זה נקרא "מרווח חיובי".השארת סרטן מאחור היא בהחלט כישלון עגום. אחרי הכל, אם לא ניתן להסיר לחלוטין את הסרטן, מדוע לבצע את הניתוח? המציאות היא שלפני הניתוח תמיד קיים אי וודאות לגבי מידת הסרטן. במהלך הניתוח, מחלה מיקרוסקופית הנמצאת מחוץ לערמונית אינה נראית בעין בלתי מזוינת. כזכור, אמנות הסרת הערמונית הניתוחית פותחה בעידן קודם בו כל סוגי הסרטן נתפסו כמסכני חיים וניתוחים היו האפשרות היחידה הקיימת. אז, טכנולוגיית הקרינה הייתה נחותה בהחלט. שיעורי הריפוי היו נמוכים בהרבה עם קרינה ותופעות לוואי רעילות היו גרועות יותר.
הדמיה מודרנית עם MRI מולטי-פרמטרי 3T המבוצעת לפני הניתוח, אמנם לא מושלמת, אך יש בה כדי לשפר מאוד את התכנון הניתוחי.למרבה הצער, רק מיעוט מבין 70,000 הגברים שעוברים ניתוח מדי שנה מרוויח סריקה לתכנון כירורגי לפני ביצוע ניתוח. אני מקווה שמדיניות זו תשתנה.
בשל הנסיבות האנטומיות שתוארו לעיל, סרטן, בממוצע, נותר מאחור בגוף המטופל בין 10 ל 50% מהזמן. מרווח חיובי מגיע לראשונה לידיעת המטופל מספר ימים לאחר הניתוח. לאחר ההסרה, הערמונית מנותחת במעבדה על ידי רופא מומחה הנקרא פתולוג. הערמונית מוכנה להערכה מיקרוסקופית תחילה על ידי הטלתה לבקבוק דיו כך שכל השכבה החיצונית של הבלוטה תתכסה. לאחר מכן פורסים את הבלוטה לרוחב לאזורים דקים עם תשומת לב מיוחדת לאזור הבלוטה בה נמצא הסרטן. הפתולוג מקדיש תשומת לב מיוחדת לקצה הבלוטה על ידי עיון במיקרוסקופ. אם הגידול נצפה "מתנשא" כנגד אזור בדיו, פירוש הדבר כי אזמל המנתח חותך את הגידול במהלך הניתוח, ומשאיר את הגידול מאחור בגופו של המטופל.
נוכחות של מרווח חיובי יכולה להיות חמורה פחות או יותר בהתאם לציון גליסון ולהיקף השוליים החיוביים. בסך הכל, הסיכון הממוצע להישנות סרטן עתידית בקרב גברים עם שוליים חיוביים הוא כ- 50%. עם זאת, כאשר ציון גליסון גבוה יותר או אם המרווחים החיוביים נרחבים, הסיכון להישנות עתידית עשוי להתקרב ל 100%.
טיפול נוסף כאשר שוליים חיוביים
ההחלטה על המשך טיפול לאחר הניתוח כאשר השוליים חיוביים עשויה להיות מאתגרת. אפשרות אחת היא פשוט להתבונן במצב תוך פיקוח מקרוב על רמות ה- PSA. גישה זו אטרקטיבית יותר כאשר ציון גליסון נמוך יותר ונמצאים שוליים חיוביים פחות נרחבים. הגברים שנותרו במצב של הפוגה יכולים להימנע לחלוטין מתופעות הלוואי הקשורות לטיפול. כמו כן, בעידן זה של טכנולוגיה מתקדמת במהירות, גברים העוברים טיפול מתעכב במשך PSA עולה שנים בהמשך הדרך עשויים להיות סבא לעידן של טיפול משופר שפחות רעיל ויעיל יותר.
עבור גברים המחליטים להמשיך בתצפית, יש לבצע ניטור PSA בטכנולוגיה אולטרה-רגישת. ואז, אם ה- PSA עולה, ניתן להתחיל בטיפול בשלב מוקדם מאוד, כאשר ה- PSA עדיין נמוך מ- 0.1. שיעורי הריפוי הם בהחלט הטובים ביותר כאשר הטיפול מתחיל ברמה נמוכה יותר של PSA.
כאשר שוליים כירורגיים חיוביים, מספר מחקרים מראים כי קרינה מיידית לפוסת הערמונית תפחית את שיעורי ההישנות ועשויה לשפר מעט את שיעורי ההישרדות של עשר שנים. עם זאת, מכיוון שרק 50% מהגברים יחזרו על עצמם, המתנה לראיות לעליית PSA לפני תחילת הקרנות עשויה להיות חלופה סבירה. באופן כללי, תהליך הניטור כולל בדיקת PSA כל 3 חודשים. קרינה מופעלת אם ה- PSA עולה מעל 0.1 או 0.2.
הקרנות הן הטיפול הנפוץ ביותר לניהול הישנות מקומית לאחר הניתוח. בעוד שהקרינה יעילה לעיתים קרובות, יש לבחון את האפשרות של גרורות מיקרוסקופיות מחוץ לפוסת הערמונית באזור אחר בגוף. קרינה לפוסה בלבד לא תהיה מרפא אם המחלה התפשטה. למרבה הצער, קביעה סופית לגבי נוכחות או היעדר גרורות מיקרוסקופיות לעולם אינה יכולה להיות בטוחה. אף טכנולוגיה לא מזהה באופן עקבי מחלות מיקרוסקופיות בדיוק של 100%.
אנשי מקצוע מנוסים למדו דרך הניסיון כי סביר יותר שיש גרורות מיקרוסקופיות כאשר ציון גליסון גבוה וכאשר השוליים הכירורגיים החיוביים נרחבים יותר. במצבים אלה, ככל הנראה יש להרחיב את שדה הקרינה כדי לכסות את בלוטות הלימפה. מומלץ גם להשתמש בהורמונים עם לופרון.
שוליים חיוביים מרובים
מעקב אחר סרטן הערמונית ללא טיפול מיידי אינו מתאים לגברים בעלי מרווחים חיוביים מרובים. שוליים מרובים פירושם בדרך כלל שהסרטן המקורי היה גדול ודרגה גבוהה. תוכנית ניטור במצב זה אינה הולמת מכיוון שסרטן אגרסיבי כמעט תמיד יחזור על עצמו בשלב מסוים. עיכוב הטיפול פשוט מאפשר יותר זמן לסרטן לגדול ולהתפשט.
יש לנהל גברים עם מרווחים חיוביים מרובים לאחר הניתוח בגישה טיפולית רב-מודאלית הכוללת הקרנות, טיפול הורמונלי ואולי אפילו כימותרפיה. בעיקרון, הגיע הזמן לעשות מאמץ אגרסיבי וסופי לרפא את המחלה. קיימת שונות משמעותית בין המומחים באשר לפרוטוקול המדויק שיש להמליץ עליו. עם זאת, באופן כללי, תוכניות הטיפול נוטות לחקות את האופן בו מנוהלת מחלה בסיכון גבוה שאובחנה לאחרונה (ראה להלן). תוכניות חקירה בוחנות גם תוספת של חומרים הורמונליים חזקים יותר כמו Xtandi או Zytiga או תוספת של 4 עד 6 מחזורים של כימותרפיה עם Taxotere כדי לראות אם ניתן לשפר עוד יותר את שיעורי הריפוי.
מומלץ להמתין מספר חודשים לאחר הניתוח לפני תחילת הטיפול. זה מספק זמן ריפוי מקווה ויאפשר להחזיר את השליטה בשתן לפני תחילת הטיפול. עיכוב נוסף, בתקווה שתפקוד הזקפה יחדש, תהליך שעשוי לדרוש עד שנתיים, הוא בדרך כלל לא זהיר. בהנחה שלא היו סיבוכים בלתי צפויים, הטיפול ההורמונלי עם Lupron ו- Casodex יוזם ונמשך 12-18 חודשים. מתקבל גם ייעוץ עם מטפל קרינתי מנוסה, בעל ניסיון בטיפול בבלוטות הלימפה באגן.
העצה המקובלת לגברים עם שוליים חיוביים מרובים היא להתחיל בטיפול בהקרנות המכוון לפוסת הערמונית ולבלוטות הלימפה באגן. צמתים באגן הם נקודת הזינוק הראשונה לסרטן אם הוא מתפשט. הקרינה מתחילה כ 60 יום לאחר תחילת הלופרון והקסודקס. (טיפול הורמונלי קשור למספר תופעות לוואי אפשריות, שאת חלקן ניתן להפחית באמצעות תרופות, תזונה ופעילות גופנית).
לאחר השלמת הטיפול בהקרנות ובהורמונים, יש צורך במעקב שוטף. רמות הטסטוסטרון וה- PSA מנוטרות כל שלושה חודשים למשך שנתיים, ואז כל שישה חודשים בשלוש השנים הבאות. ניטור טסטוסטרון יכול להפסיק לאחר שהרמות הרגילות מתאוששות. כל הגברים שעברו קרינה, גם אלו שנרפאו, יזדקקו לניטור שנתי לכל החיים בגלל הסיכון לגידולים משניים הנגרמים מקרינה של שלפוחית השתן או פי הטבעת. אמנם סוגים אלה של גידולים הם נדירים, אך גילוי מוקדם מוביל לטיפול פחות רעיל ויעיל יותר.