תוֹכֶן
- מה קרה עד כה?
- מדוע נכשל AHCA בפעם הראשונה?
- מה קורה עם סיבוב 2?
- לאן אנחנו הולכים מכאן?
- בית נגד מחיר: תביעת סבסוד לחלוקת עלויות
- מאמצי ייצוב שוק
ה- ACA התמודד עם משוכות קודמות, כולל תיק בית המשפט העליון בשנת 2012 שמצא כי המנדט האישי של החוק הוא חוקתי (אך לא הדרישה שמדינות ירחיבו את Medicaid כדי לשמור על המימון הקיים של Medicaid), ותיק בית המשפט העליון ב -2015, בו סובסידיות פרמיה נקבעו כחוקיות בכל מדינה. וכמובן, היו שורה של תקיפות חקיקה בחוק מאז שנחקק. אף אחד מאותם חקיקות מעולם לא עמד בפני סיכוי ממשי, הודות לעט הווטו של הנשיא דאז.
הדברים נראו שונים מאוד החל מה -9 בנובמבר 2016. עם רוב רפובליקני בשני חדרי הקונגרס, ורפובליקני בבית הלבן שניהל קמפיין על במה לביטול ה- ACA היישר מהשערים, נראה היה כי עצירה קטנה הייתה ה- GOP מלהשלים עם שבע שנות הבטחות לביטול ה- ACA.
אבל ה- ACA נשזר בחוזקה במבנה מערכת ביטוח הבריאות שלנו, ומספר האנשים עם ביטוח בריאות גדל בכ -20 מיליון כתוצאה מה- ACA (בעיקר באמצעות הרחבת Medicaid וכיסוי שוק אישי, אם כי חלקם צעירים. מבוגרים שזכו לכיסוי במסגרת תוכניות הבריאות של הוריהם). ביטול ו / או החלפת ה- ACA הוכיח אתגריו יותר ממה שהופיע לראשונה.
מה קרה עד כה?
בינואר, לפני כניסתו של טראמפ לתפקידו, העביר הקונגרס את S.Con.Res.3, החלטת תקציב שגרמה לכדור להתגלגל בתהליך ביטול היבטים הקשורים להוצאות של ACA. ההחלטה כיוונה את ועדות הקונגרס לנסח הצעת חוק לפיוס שתשמש לביטול או שינוי חלקים מה- ACA המשפיעים ישירות על התקציב הפדרלי (הצעות חוק הפיוס הינן הוכחות לפיליבסטר, ולכן הן זקוקות רק לרוב פשוט כדי להעביר אותן; הן מוגבלות. עם זאת, להפרשות המשפיעות ישירות על התקציב).
בתחילת 2017 הוצגו כמה חלקים של חקיקה שאינה פיוס הקשורה ל- ACA, אך אף אחד מהם לא התקדם להצבעה. הצעת החוק לפיוס שנבעה מהחלטת התקציב בינואר - חוק הבריאות האמריקני, או AHCA - הוצגה בתחילת מרץ.
אך לאחר 18 יום של משא ומתן ממהר ושינויים ברגע האחרון, טראמפ ויושב ראש הבית פול ריאן (R, ויסקונסין) משכו את הצעת החוק דקות לפני הצבעה מתוכננת בבית ב- 24 במרץ. זמן קצר לאחר מכן, ריאן נתן מסיבת עיתונאים קצרה במהלכה לדבריו שה- ACA כאן כדי להישאר בעתיד הנראה לעין, ושהרפובליקנים יעברו לסעיפים אחרים שעל סדר יומם.
הרגש הזה היה קצר מועד. בתחילת השבוע שלאחר מכן ציין ראיין כי ה- AHCA חזר לשולחן. בית חופש החופש, קבוצה שמרנית של נציגים רפובליקנים, יחד עם מחוקקים אחרים בקצה השמרני של הספקטרום, פעלו בכבדות ברעיון לבטל את ה- ACA, ולא רצו לוותר כל כך מהר.
מדוע נכשל AHCA בפעם הראשונה?
לרפובליקנים יש רוב בבית, אבל אם יותר מ -22 רפובליקנים יפרקו דרגות עם מפלגתם, המידה לא תעבור. במהלך העימות בחודש מרץ סביב AHCA, היו לפחות 33 רפובליקנים שלא תמכו בחקיקה (הדמוקרטים התנגדו באופן כללי).
אבל אותם 33 רפובליקנים לא היו מאוחדים בנקודות המבט שלהם; היו להם סיבות שונות מאוד להתנגד ל- AHCA. בקצה השמרני של הספקטרום, חברי חופש בקוקוס האמינו כי החקיקה לא מרחיקה לכת בביטול ה- ACA, שאותם הם היו רוצים לחסל לחלוטין (חקיקת פיוס לא תוכל לבטל את ה- ACA באופן מלא, אלא Freedom Caucus) החברים רצו הצעת חוק חזקה לפחות כמו HR3762, שהטיל וטו על ידי הנשיא אובמה בשנת 2016).
ובקצה המתון יותר של הספקטרום, המחוקקים חששו מהתחזית של ה- CBO כי האוכלוסייה הלא מבוטחת תגדל ב -24 מיליון בני אדם במהלך העשור הבא תחת AHCA, ומהשינויים של AHCA בהרחבת Medicaid ובמימון פדרלי של Medicaid.
מה קורה עם סיבוב 2?
בתחילת אפריל נראה היה כי רפובליקני הבית, עם מעורבות חזקה של סגן הנשיא מייק פנס, ומזכיר ה- HHS טום פרייס, נמצאים על סף פרסום החקיקה המתוקנת שלהם, אך עדיין היו במשא ומתן על השינויים שייכללו.
הבעיה נובעת מהעובדה שחילוקי דעות רפובליקנים בסיבוב הראשון הגיעו ממתונים וגם מאנשים בקצה הימני ביותר של הקשת הפוליטית. שינויים שהוכנסו לפייס את חברי חופש הקוקוס בטוח ירחיקו את הרפובליקנים המתונים, ולהיפך.
בתחילה הציעו מנהיגי פנס והרפובליקנים הצעה לכלול מערכת ויתור שבה מדינות יוכלו להשתמש כדי לשנות את דרישות התועלת הבריאותיות החיוניות של ה- ACA ואת האיסור של ACA לבסס דמי ביטוח בריאות על ההיסטוריה הרפואית של המועמדים. חברי ה- Freedom Caucus רוצים שמדינות יוכלו להגדיר את היתרונות הבריאותיים החיוניים שלהן, על מנת לצמצם את היקף הביטוח הבריאות. הם גם רוצים לבטל את הנוהג הנוכחי של נרשמים בריאים וחולים שמשלמים את אותן הפרמיות.
במסגרת ה- ACA, הפרמיות יכולות להשתנות בהתאם לגיל (עם יחס של 3: 1 לנרשמים מבוגרים לעומת נרשמים צעירים), שימוש בטבק (לפי יחס של 1.5: 1) ומיקוד. אך ההיסטוריה הרפואית של המועמד אינה חלק מהמשוואה.
לפני שנת 2014 חברות ביטוח בריאות ברוב המדינות יכלו לבחון את ההיסטוריה הרפואית של המועמדים ולהשתמש במידע זה לקביעת הפרמיות. הם יכולים גם לדחות בקשות על הסף אם התנאים הקיימים היו חמורים מספיק. השינויים שהוצעו עבור ה- AHCA לא יאפשרו למבטחים לדחות מועמדים על סמך היסטוריה רפואית, אך המבקרים ציינו כי אם ניתן יהיה להגדיל באופן דרסטי את הפרמיות למועמדים חולים, הדבר למעשה יגלה את ההגנות של ה- ACA לאנשים עם תנאים שהיו קיימים. זה נכון במיוחד אם מדינה תשתנה גם את דרישות היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA, מכיוון שהמבקש עשוי לגלות שהתנאים הקיימים שלהם "מכוסים" מבחינה טכנית, אך התוכנית אינה מספקת הטבות בתחום הטיפול הדרוש.
כדי לפייס רפובליקנים מתונים, הוצפה גם הצעה חלופית. זה יאפשר למדינות לקבל ויתורים על מנת לשנות את היתרונות הבריאותיים החיוניים ואת יחס הגיל הפרימי של ACA (כך שמבקשים מבוגרים יחויבו עד פי חמישה מהמועמדים הצעירים במקום שלוש פעמים), אך זה לא יאפשר להתבסס על פרמיות היסטוריה רפואית של מועמדים.
עד ה -5 באפריל, הפער בין שתי ההצעות גרם לפירוק השיחות, לפחות באופן זמני. חברי חופש בית חופש הקוקוס אינם רוצים להמשיך ללא הבטחה כי מדינות יוכלו לתת למבטחים לחזור להשתמש בחיתום רפואי לצורך קביעת פרמיות, מכיוון שהם מאמינים שזה המפתח להורדת הפרמיות לרוב האוכלוסייה (כלומר, אלה שאין להם תנאים קיימים מראש).
ובצד השני של הספקטרום, הרפובליקנים המתונים סבורים כי חזרה לפרמיות המבוססות על היסטוריה רפואית תביא למעשה לביטול ההגנה של ה- ACA על אנשים עם תנאים קיימים, שהיא אחת ההוראות הנפוצות ביותר בחוק.
המחוקקים הציעו להשתמש בכסף שהוקצה ב- AHCA למדינות כדי לייצב את שוקי הביטוח שלהן, ובמקום זאת לשים אותן לבילוי בריכות בסיכון גבוה. בריכות סיכון גבוהות אלה יכסה אנשים עם תנאים קיימים שמתומחרים מהשוק הפרטי אם הפרמיות יהיו תלויות במצב הבריאות של הנרשמים. לפני 35 מדינות היו בריכות בסיכון גבוה לפני ACA, והן בדרך כלל היו במימון נמוך. חזרה לבריכות בסיכון גבוה כפתרון שנויה במחלוקת ותדרוש הרבה יותר מימון מאשר אותן בריכות שקיבלו בעבר.
לאן אנחנו הולכים מכאן?
למרות שטראמפ ופנס רמזו כי עסקה תגיע בקרוב, נראה כי המשא ומתן היה רחוק מלהסתיים, ולא היו שום תיקונים שזמינים לציבור לטקסט AHCA. המשא ומתן יכול להימשך, אך יכול להיות שפשוט אין מספיק דרך אמצעית לשני קצוות המשלחת הרפובליקנית להסכים בדרך קדימה.
אם לא תועבר חקיקה לביטול או שינוי ACA, היא תישאר חוק הארץ. עם זאת, עתידו תלוי מאוד בפעולות שממשל טראמפ יכול לבצע.
המבטחים ציינו כבר חודשים שהם צריכים לראות כמה אמצעי ייצוב שוק בכדי להמשיך ולהציע כיסוי בשנת 2018. שתי מבטחות-הומנה ו- Wellmark של איווה כבר הודיעו כי לא ישתתפו ב- ACA- בשוק הפרטי התואם בשנה הבאה, ואחרים יוכלו ללכת בעקבותיו אם הם מרגישים שיש יותר מדי וודאות מבחינת המתרחש בהמשך.
בית נגד מחיר: תביעת סבסוד לחלוקת עלויות
סבסוד חלוקת העלויות של ACA מוגש כיום לתביעה (בית נגד פרייס, לשעבר בית נגד בורוול) שהגיש רפובליקני הבית בשנת 2014. המחוקקים (שכללו באופן אירוני את טום פרייס, שייצג את המחוז השישי של ג'ורג'יה בבית לפני כן. להיות מועמד על ידי טראמפ להוביל את HHS, שם הוא כיום הנאשם בפרשה) טוענים כי סבסוד חלוקת העלויות ממומן באופן לא חוקי, מכיוון שהכסף לא הוקצה על ידי חקיקה. תביעתם הייתה ראויה ושופט בית המשפט המחוזי פסק לטובתם במאי 2016.
ממשל אובמה ערער, שהשאיר את סבסוד חלוקת העלויות לזרם למבטחים בינתיים. ואז, לאחר שטראמפ ניצח בבחירות, ביקשו הרפובליקנים של בית המשפט להשהות את התיק בזמן שהם מסדרים את עתיד ה- ACA.
אם הרפובליקנים של הבית יפטרו את התיק, או אם הקונגרס יחליט להעביר חקיקה למימון מתאים לסבסוד חלוקת עלויות, נושא הבית נגד מחיר ייעלם. מצד שני, אם ממשל טראמפ היה מסיר את הערעור שממשל אובמה פתח, השוק הפרטי יחווה קריסה נרחבת (למבטחים יש סעיף פתח מילוט בחוזים שלהם עם HealthCare.gov המאפשר להם לצאת מהבורסה אם העלות היא. -סובסידיות שיתוף מסולקות).
מאמצי ייצוב שוק
בפברואר 2017 הציעה HHS מגוון שינויי כלל שנועדו לייצב את השוק האישי. אך יחד עם זאת, צו הביצוע הראשון של טראמפ המורה לסוכנויות פדרליות להקפיד על אכיפת ה- ACA יש השפעה הפוכה.
כדוגמה, מס הכנסה תכנן להקפיד יותר על האופן בו הם עיבדו את החזרי המס לשנת 2016 בכל הנוגע למנדט האישי של ACA. אך בעקבות הצו הביצועי, הם הפכו את העניין בנושא זה ועיבדו את ההחזרות כפי שעשו בשנים קודמות. כל מה שמשמש להחלשת המנדט האינדיבידואלי מחליש בסופו של דבר את יציבות שוקי הביטוח, כאשר פחות אנשים בריאים נרשמים לכיסוי.