הבנת החרגות בביטוח בריאות וכיסוי אשראי

תוֹכֶן

• חוק הטיפול במחיר סביר והתנאים הקיימים
• אי הכללת התנאים הקיימת לפני ACA
• HIPAA וכיסוי אמין
• כיסוי אמין
• התנאים הקיימים מראש וממשל טראמפ

לאמריקאים רבים יש בעיות בריאותיות שחברות הביטוח יכולות להגדיר כ- תנאים קיימים מראש. מצב שקיים מראש הוא בעיה בריאותית שקיימת לפני אתה מגיש בקשה לפוליסת ביטוח בריאות או נרשם לתוכנית בריאות חדשה.

בסופו של יום, חברות ביטוח פרטיות ותוכניות בריאות הן עסקים הממוקדים בשורה התחתונה הפיננסית שלהם. האינטרס שלהם הוא אם כן להדיר אנשים עם תנאים קיימים, להטיל תקופת המתנה לפני תחילת הכיסוי או לגבות פרמיות גבוהות יותר והוצאות דמי כיס כדי לכסות אנשים עם תנאים שהיו קיימים מכיוון שאנשים אלה עשויים לעלות. המבטח יותר בהוצאות התביעות.

אך הוראות כאלה אינן פופולאריות ומקשות על אנשים להשיג כיסוי בריאותי, ולכן תקנות מדיניות ופדרליות שונות הסדירו נושא זה ברוב שוקי הביטוח.

מצב קיים מראש יכול להיות דבר שכיח כמו לחץ דם גבוה או אלרגיות, או חמור כמו סרטן, סוכרת מסוג 2 או בעיות בריאות כרוניות באסתמה הפוגעות בחלק גדול מהאוכלוסייה.

לפני שנת 2014, ברוב המדינות, תוכנית בריאות פרטנית לשוק (מהסוג שאתה קונה בעצמך, בניגוד לקבל ממעסיק) עלולה לשלול כיסוי לכל מה שקשור למצבך הקיים מראש, ותגבה ממך פרמיות גבוהות יותר על סמך ההיסטוריה הרפואית שלך. , או אפילו לדחות את בקשתך לחלוטין.

אם נרשמת לתכנית של מעסיק, עמדת בפני תקופות המתנה אפשריות לכיסוי מצבים קיים אם לא שמרת על כיסוי רציף לפני ההרשמה לתוכנית החדשה.

כיצד לבחור את תוכנית ביטוח הבריאות הטובה ביותר עבורך

חוק הטיפול במחיר סביר והתנאים הקיימים

אחד מסימני ההיכר של החוק להגנת המטופלים וטיפול במחיר סביר שנחתם בחוק במרץ 2010, היה ביטול דרישות המצב הקיימות מראש שהוטלו על ידי קופות חולים.

החל מספטמבר 2010, לא ניתן היה למנוע מילדים מתחת לגיל 19 עם תנאים קיימים לתוכנית הבריאות של הוריהם, וחברות הביטוח כבר לא הורשו להחריג את התנאים הקיימים מהכיסוי הבריאותי של הילד.

החל מינואר 2014, כל התוכניות החדשות הגדולות בתחום הבריאות (כולל אלה שנמכרו בבורסה וכן תוכניות שנמכרו מחוץ לבורסה) נדרשו להיות מובטחות, מה שאומר שלא ניתן יהיה עוד לקחת בחשבון את התנאים הקיימים. המועמד נרשם.

הפרמיות יכולות להשתנות רק על פי גיל, מיקוד, שימוש בטבק וגודל המשפחה.כך שאדם שנמצא באמצע הטיפול בסרטן ישלם את אותה פרמיה כמו שכנו בן אותו גיל שהוא בריא לחלוטין, והטיפולים בסרטן יכוסו על ידי תוכנית הבריאות החדשה.

בהמשך מאמר זה, נבחן את הרחבת התוכניות שאינן סיקור רפואי גדול (ושממשיכות לא לכלול תנאים קיימים) תחת ממשל טראמפ. אך ראשית, נסתכל כיצד טופלו התנאים הקיימים לפני רפורמות ה- ACA:

אי הכללת התנאים הקיימת לפני ACA

לפני ACA, מצב שהיה קיים מראש יכול להשפיע על כיסוי ביטוח הבריאות שלך. אם היית מגיש בקשה לביטוח בשוק הפרט, חברות ביטוח בריאות מסוימות היו מקבלות אותך בתנאי על ידי מתן תקופת אי הכללה של מצב קיים מראש, או תקופה מלאה אי הכללה בתנאי הקיים מראש.

למרות שתכנית הבריאות קיבלה אותך ואתה משלם את הפרמיות החודשיות שלך, לא היה לך כיסוי לשום טיפול או שירותים הקשורים למצבך הקיים.

בהתאם לפוליסה ולתקנות הביטוח של מדינתך, תקופת אי הכללה זו עשויה לנוע בין שישה חודשים להחרגה קבועה.

תוכניות שוק אישיות: לדוגמה, לורי היה סופר עצמאי בן 48, שקיבל כיסוי בריאותי בשוק הפרטי שלפני ACA. יש לה לחץ דם גבוה שנשלט היטב על ידי שתי תרופות. היא החליטה לרכוש ביטוח בריאות משלה שכלל כיסוי לתרופות.

תוכנית הבריאות המשתלמת היחידה שהצליחה למצוא הייתה תקופת הרחקה של 12 חודשים בגלל לחץ הדם הגבוה שלה. במשך 12 החודשים הראשונים למדיניותה, כל טענותיה (כולל ביקורי רופאים ותרופות) הקשורות ללחץ הדם הגבוה שלה נדחו. עם זאת, באותה השנה הראשונה של הכיסוי, היא גם חלתה בשפעת ובדלקת בדרכי השתן, שניהם היו מכוסים לחלוטין מכיוון שלא היו מצבים קיימים.

אף על פי שנעשה שימוש בתקופות אי הכללה זמניות של מצב מראש, היה מקובל לראות אי הכללות קבועות של מצבים קיימים בשוק ביטוח הבריאות. על פי אי הכללות אלה, התנאי שהיה קיים לעולם לא יכוסה על ידי התוכנית.

אדם ששבר זרוע בתאונת סנובורד בשנות העשרה שלו ובסופו של דבר עם מוט טיטניום בזרועו היה עשוי להציע תוכנית בשוק האישי בהמשך, אך עם הרחקה קבועה בכל מה שקשור ל"קיבעון הפנימי ". (כלומר, המוט וכל חומרה נוספת) בזרועו.

עד לחקיקת ה- ACA, אי הכללות התנאים הקיימות הפכו פחות שכיחות, ועליית שיעורי החיתום תפסה את מקומן בתדירות גבוהה יותר. כך שבדוגמה של לורי לעיל, חברת ביטוח בריאות אולי הייתה מסכימה לכסות את לורי. במלואו (כולל יתר לחץ דם שלה), אך עם פרמיה הגבוהה ב -25% או 50% מהשיעור הסטנדרטי למישהו בגילה.

מאז יישום ה- ACA, התנאים הקיימים כבר אינם מהווים גורם לתמחור או זכאות, ויישומי ביטוח אינם שואלים עוד על היסטוריה רפואית כאשר אנשים נרשמים.

תוכניות בחסות המעסיק: אם היית מקבל ביטוח בעבודה שלך, תלוי במעסיק שלך ובתוכניות הבריאות המוצעות, ייתכן שהייתה לך תקופת הרחקה קיימת. עם זאת, תקופת ההדרה הייתה מוגבלת ל -12 חודשים (18 חודשים אם נרשמתם באיחור לתוכנית הבריאות) והיא חלה רק על מצבים בריאותיים בהם ביקשתם טיפול במהלך 6 החודשים שלפני שנרשמתם לתוכנית הבריאות (הגנות משופרות אלה תחת מעביד. - תוכניות בריאות ממומנות נבעו מה- HIPAA, ויידון בהמשך).

לדוגמא, מייק בן ה -34 קיבל עבודה חדשה לאחר שהיה כמעט שנה מובטל ולא מבוטח. החברה החדשה שלו אפשרה לעובדים להשתתף בתוכנית הבריאות שלה בסוף תקופת השכר הראשונה. מייק סבל מאסטמה קלה וסבל מפציעה בברך כששיחק כדורסל כשהיה בשנות העשרים לחייו.

בחצי השנה שקדמה למועד שנרשם לתוכנית הבריאות של מעסיקו, לא היו לו ביקורי רופא ולא נטל שום תרופה. הוא לא היה נתון, אפוא, לשום תקופת הרחקה בתנאיו הקיימים.

זמן קצר לאחר שהחל לעבוד, האסטמה שלו החמירה, אך הוא היה מכוסה במלוא הטיפול בכל הטיפול הקשור באסתמה מכיוון שהוא לא נחשב למצב קיים מראש מכיוון שהוא לא קיבל טיפול בחצי השנה שקדמה להרשמה. בתוכנית מעסיקו.

כעת, לאחר יישום ה- ACA, כבר לא משנה אם מייק היה סיקור לפני שהצטרף לתוכנית המעסיק החדש שלו, או שמא ביקש לקבל טיפול בכל מצב רפואי בחודשים שקדמו להצטרפותו לתוכנית - התנאים הקיימים שלו מכוסים בשני הצדדים. .

מצב קיים מראש - מה זה ולמה זה עניין גדול

HIPAA וכיסוי אמין

בשנת 1996 העביר הקונגרס את חוק ניידות ואחריות על ביטוח בריאות (HIPAA), חוק המספק הגנה משמעותית לך ולבני משפחתך, במיוחד כאשר אתה נרשם לתוכנית המוצעת על ידי המעסיק. הגנות אלה כוללות:

• מגבלות על השימוש בחריגות המצב הקיימות בתכניות בריאות הממומנות על ידי המעסיק.
• מונע מתוכניות בריאות הממומנות על ידי המעסיק להפלות אותך בכך שהוא מכחיש את הכיסוי או גובה ממך יותר כיסוי על סמך בעיות בריאות שלך או של בן משפחה.
• בדרך כלל מבטיח שאם אתה רוכש ביטוח בריאות, אתה יכול לחדש את הכיסוי ללא קשר למצבים הבריאותיים במשפחה שלך.

למרות ש- HIPAA אינו חל בכל המצבים, החוק הקל על אנשים לעבור מתוכנית בריאות ממומנת על ידי מעביד לאחר, ללא קשר לתנאים הקיימים.

ולמרות שההגנות של HIPAA לא התרחבו לכיסוי שוק הפרטי, כמה מדינות אימצו תקנות שאיפשרו לאנשים הזכאים ל- HIPAA לרכוש כיסוי נושא מובטח בשוק הפרטי (זכאי HIPAA פירושו כי לאדם היה לפחות 18 חודשי כיסוי אשראי ללא פער של יותר מ -63 יום, והכיסוי האחרון שניתן לזכותו היה במסגרת תוכנית בחסות מעביד, תוכנית ממשלתית או תוכנית כנסייתית; כמו כן, על הפרט למצות את COBRA אם היה זמין, ולא יכול להיות זכאי עבור Medicare או Medicaid).

אך ברוב המדינות, לפני שנת 2014, אם אנשים זכאים ל- HIPAA נדרשו לרכוש ביטוח בריאות משלהם והיו להם תנאים קיימים, האפשרות היחידה להנפקה המובטחת הייתה מאגר הסיכון הגבוה הממשלתי.

אף שממשל טראמפ והרפובליקנים בקונגרס ניסו (ללא הצלחה) לבטל ולהחליף את ה- ACA בשנת 2017, ביטול ה- ACA לא היה משפיע על HIPAA, שקדמה ל- ACA כמעט שני עשורים.

ביטוח בריאות

כיסוי אמין

תכונה חשובה של HIPAA ידועה בשם כיסוי אשראי. כיסוי אשראי הוא כיסוי ביטוח בריאות שהיה לך לפני שנרשמת לתוכנית הבריאות החדשה שלך, כל עוד הוא לא הופרע בתקופה של 63 יום ויותר.

משך הזמן שהיה לך כיסוי ביטוח בריאות "אמין" יכול להיות מנוצל על מנת לקזז תקופת אי הכללת מצבים קיימת בתוכנית הבריאות החדשה שלך בחסות המעסיק לפני שה- ACA ביטלה תקופות אי הכללה של מצבים.

בשורה התחתונה: אם היה לך לפחות 18 חודשי כיסוי בריאות בעבודה הקודמת שלך ונרשמת לתכנית הבריאות החדשה שלך בחסות המעסיק ללא הפסקה של 63 יום ומעלה, תוכנית הבריאות החדשה שלך לא הייתה יכולה להכפיף אותך להחרגת מצבים קיימת. הגנה על הצרכן הזו כבר הייתה קיימת לפני ה- ACA, והמאמצים לבטל ולהחליף את ה- ACA (בשנת 2017 אך גם מאמצים עתידיים פוטנציאליים) לא ישפיעו על הוראה זו, מכיוון שהיא חלק מ- HIPAA ולא של ה- ACA.

לדוגמא, גרג החליט להחליף עבודה כדי לקבל הזדמנויות קידום טובות יותר. הוא עבד עם מגייס ומצא עבודה חדשה, אותה התחיל שבועיים לאחר שהתפטר מתפקידו הקודם. עבודתו החדשה הציעה ביטוח בריאות דומה, שניתן לאחר החודש הראשון לעבודה, והוא נרשם לתוכנית משפחתית. למרות שגרג היה במצב בריאותי טוב, אשתו סבלה מסוכרת מסוג 2 ואחד מילדיו סבל מאסטמה.

גרג עבד בחברה הקודמת שלו במשך שנתיים, במהלכן משפחתו כוסתה במסגרת תוכנית המעסיק ההוא. לא היה לו כיסוי במהלך השבועיים שבהם היה בין עבודה לעבודה, ובחודש הראשון של עבודתו החדשה, אך משך הזמן הלא מבוטח שלו היה פחות מ- 63 יום. כך שלמרות מצבים בריאותיים שהיו קיימים במשפחתו, תוכנית הבריאות של גרג לא הצליחה להטיל תקופת הרחקת מצבים קיימת.

כעת, לאחר יישום ה- ACA, מעסיקו של גרג אינו יכול להטיל תקופות המתנה מראש על נרשמים חדשים, ללא קשר להיסטוריה הרפואית שלהם או להיסטוריה של ביטוח הבריאות. אך גם ללא ACA, משפחתו של גרג הייתה מוגנת מפני אי הכללות ותקופות המתנה שהיו קיימות, הודות ל- HIPAA.

רוב האמריקאים עוברים למדיקר בגיל 65, ורובם מרוצים מכך

התנאים הקיימים מראש וממשל טראמפ

הנשיא טראמפ ערך קמפיין בהבטחה לבטל ולהחליף את ה- ACA. הוא נכנס לתפקידו ברוב רפובליקני בבית וגם בסנאט, ומחוקקים רפובליקנים דחקו לביטול ACA לאורך כהונתו של ממשל אובמה.

אך ברגע שמציאות הביטול הייתה בהישג יד, מנהיגי הרפובליקנים בקונגרס לא הצליחו לצבור מספיק תמיכה בכדי להעביר הצעות חוק לביטול ACA שנחשבו בשנת 2017. הבית העביר את חוק הבריאות האמריקני לביטול חלקים מ- ACA, אך כמה גרסאות להצעת החוק לא הצליחו לעבור בסנאט ולכן המדד מעולם לא נחקק.

ה- ACA לא בוטל: החל משנת 2018, ההוראה היחידה של ה- ACA שבוטלה הייתה עונש המנדט האישי, וביטולו החל משנת 2019. אנשים שלא היו מבוטחים בשנת 2018 עדיין נתונים לעונש, אך מי שלא היה מבוטח בשנת 2019 ו- מעבר לכך לא יעמוד עונש, אלא אם מדינתם תיישם מסצ'וסטס אחת כבר היה מנדט אישי לפני ה- ACA; DC, ניו ג'רזי, רוד איילנד וניו ג'רזי כולן מנדטים פרטניים החל משנת 2020).

כיצד פועלים מנדטים פרטיים ממלכתיים?

חלק מהמיסים של ACA (מס על מכשירים רפואיים, מס קדילאק ומס ביטוח בריאות) בוטלו על ידי הקונגרס בשנת 2019, כאשר הביטולים נכנסו לתוקף ב -2020 וב -2021.

וכל הגנות הצרכן של ה- ACA, כולל ההוראות הקשורות לתנאים הקיימים, שלמות החל משנת 2018. למעשה, זו התגייסות קריאות על דאגות המצב הקיימות שנגזרו על מאמצי הביטול של ACA בשנת 2017, עם מיליונים. של אנשים הפונים למחוקקים ומביעים חשש כי היחלשות או ביטול ה- ACA יחזירו אותנו לימים של אי הכללות מצב קיימות ושאלות פולשניות של היסטוריה רפואית ביישומי ביטוח בריאות.

תכניות שאינן כוללות תנאים קיימים הופכות נפוצות יותר בגלל תקנות פדרליות חדשות. לפי שעה ACA שלמה ומאמצי החקיקה הגדולים לבטל ולהחליף אותה הוקפאו במידה רבה. זה עשוי להישאר כך לפחות במשך השנתיים הקרובות מאז שהדמוקרטים קיבלו את השליטה בבית הנבחרים בבחירות 2018.

ממשל טראמפ יישם תקנות חדשות שמנגישות כיסוי בריאותי שאינו תואם ACA. זה כולל תוכניות בריאות של עמותות לעסקים קטנים ובעלי יחיד, ותוכניות בריאות לטווח קצר עבור אנשים פרטיים.

תוכניות בריאות העמותה: עם גישה מורחבת לתכניות בריאות של העמותות, שהוצע על ידי ממשל טראמפ בתחילת 2018 וסוכם ביוני 2018, קבוצות קטנות ועצמאים יכולים לקבל כיסוי תחת כללי קבוצות גדולות, שהם הרבה יותר רגועים מאשר קבוצה קטנה וכללי שוק בודדים ב תנאי הציות ל ACA.

מבחינת התנאים הקיימים מראש, תוכניות קבוצתיות גדולות אינן צריכות לכלול כיסוי לכל היתרונות הבריאותיים החיוניים של ה- ACA, ומבטחי קבוצות גדולות יכולים לבסס פרמיות על ההיסטוריה הרפואית של הקבוצה, שאינה מותרת בשוק הפרטי או בקבוצות קטנות. .

תוכניות בריאות לטווח קצר: בנוסף, התקנות החדשות לתכניות בריאות קצרות טווח, שהושלמו באוגוסט 2018 ונכנסו לתוקף באוקטובר 2018, מאפשרות למבטחים להציע תוכניות "לטווח קצר" עם תנאים ראשוניים של עד 364 יום, ומשך כולל, כולל חידושים, של עד שלוש שנים.

מדינות עדיין יכולות להטיל תקנות מחמירות יותר, וכמחצית מהמדינות עושות זאת (ניתן ללחוץ על מדינה במפה זו כדי לראות כיצד מוסדרות תוכניות בריאות לטווח הקצר בתוך המדינה). אך במדינות שאין להן תקנות משלהן, תוכניות לטווח קצר יכולות להיתפס כאלטרנטיבה לביטוח בריאות רפואי מרכזי - אמנם אלטרנטיבה שמציעה כיסוי הרבה פחות חזק, אך במחיר נמוך יותר.

ההגדרה של עד 364 יום שימשה כבר ברמה הפדרלית לפני שנת 2017, אך ממשל אובמה שינה את ההגדרה כך שתוכניות לטווח הקצר לא יוכלו להימשך יותר משלושה חודשים (כלל אובמה שלטון אובמה הסתיים. בשנת 2016, אך לא נכנס לתוקף עד 2017). אולם הכלל החדש שמאפשר לתוכניות לטווח הקצר למשך זמן כולל של עד שלוש שנים הוא חדש תחת ממשל טראמפ.

זה חשוב מכיוון שתוכניות לטווח קצר היו תמיד חריגות מכללי ה- ACA. הן יכולות ומבססות את הזכאות על ההיסטוריה הרפואית, והן נוטות להחריג גורפות לכל מה שקשור למצב קיים מראש.

מתן אפשרות לאנשים לשמור על התוכניות הללו עד שלוש שנים (במדינות בהן המבטחים מציעים אפשרות זו) פירושו שליותר אנשים יהיה כיסוי בתכניות שאינן מכסות את התנאים הקיימים.

תוכניות אלה כמובן ימשכו רק אנשים בריאים, וישאירו אנשים חולים יותר בבריכת הביטוח התואמת ACA. זה, בתורו, יעלה את הפרמיות בשוק התואם ל- ACA (זה היה גורם מוגדר בבירור שהביא לעליית שיעורי ביטוח בריאות השוק הפרטי בשנת 2019 בפריסה ארצית). אך התוכניות התואמות ACA ימשיכו לכסות את התנאים הקיימים.

עוד לפני שממשל אובמה הגביל את התוכניות לטווח הקצר לשלושה חודשים, חלק מהמדינות לא אפשרו אותן כלל, ומדינות אחרות הגבילו אותן למשך חצי שנה (מספר המדינות עם הגבלות על משך התוכניות לטווח קצר גדל בשנת 2018, כאשר כמה מדינות דחקו נגד הכללים הפדרליים החדשים). אך ללא קשר לזמינות, אנשים הרוכשים ביטוח לטווח קצר אינם נחשבים כמבוטחים בעיני ACA.

ביטוח בריאות לטווח קצר אינו כיסוי חיוני מינימלי, ולכן אנשים המשתמשים בתוכניות לטווח קצר כפופים לעונש המנדט האישי של ה- ACA.

אך העונש הזה כבר לא חל החל משנת 2019, מכיוון שהוא בוטל באופן פרוספקטיבי כחלק ממס ה- GOP. אם כי ייתכן שאנשים מסוימים נרתעו מתוכניות קצרות טווח לפני שנת 2017 מכיוון שרצו להימנע מהמנדט האישי של ה- ACA. עונש, התמריץ הזה כבר לא חל החל משנת 2019.

כדי להיות ברור, אנשים עדיין יוכלו לגשת לכיסוי שוק אינדיבידואלי שכולל את הגנות המצב הקודמות של ACA. אך כשניסיונות החקיקה לבטל את ה- ACA לא צלחו, ממשל טראמפ החל לפעול להרגעת הכללים באמצעות פעולות רגולטוריות. וכאשר תכניות שאינן מכסות תנאים קיימים ו / או יתרונות בריאותיים חיוניים זמינות באופן נרחב יותר, מוטל על הצרכנים לוודא שהם מבינים היטב את התוכנית שהם קונים.

מהו כיסוי חיוני מינימלי ומדוע זה משנה?