תוֹכֶן
טופס החיוב האחיד של UB-04 הוא טופס התביעה הסטנדרטי שכל ספק מוסדי יכול להשתמש בו לצורך חיוב תביעות רפואיות ונפשיות. הוא מודפס בדיו אדומה על נייר לבן רגיל. למרות שפותח על ידי המרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS), הטופס הפך לטופס הסטנדרטי המשמש את כל מובילי הביטוח.ועדת החיוב הלאומית האחידה וארגון בתי החולים האמריקאים מתכננים ומשנים את המפרט של מערך הנתונים האלקטרוני הרשמי של UB-04. הם מפרסמים את מדריך UB-04.
מי יכול לחייב תביעות באמצעות ה- UB-04?
כל ספק מוסדי יכול להשתמש ב- UB-04 לצורך חיוב תביעות רפואיות. זה כולל:
- מרכזי בריאות נפש קהילתיים
- מתקני שיקום חיצוניים מקיפים
- בתי חולים עם גישה קריטית
- מתקנים למחלות כליות בשלב הסופי
- מרכזי בריאות מוסמכים פדרלית
- מעבדות תאימות היסטולוגית
- סוכנויות בריאות ביתיות
- בתי חולים
- בתי חולים
- מתקני שירותי בריאות הודים
- ארגונים לרכישת איברים
- שירותי פיזיותרפיה באשפוז חוץ
- שירותי ריפוי בעיסוק
- שירותי פתולוגיית דיבור
- מוסדות בריאות דתיים שאינם רפואיים
- מרפאות בריאות כפריות
- מתקני אחיות מיומנים
טיפים להכנת ה- UB-04
כדי למלא את הטופס באופן מדויק ומלא, הקפד לבצע את הפעולות הבאות:
- בדוק עם כל משלם ביטוח כדי לקבוע אילו נתונים נדרשים.
- וודא שכל הנתונים מוזנים נכון ובדייקנות בשדות הנכונים.
- הזן פרטי ביטוח כולל שם המטופל בדיוק כפי שהוא מופיע בכרטיס הביטוח.
- השתמש בקודי אבחון נכונים (ICD-10) ובקודי פרוצדורה (CPT / HCPCS) תוך שימוש במגוונים בעת הצורך.
- השתמש רק בכתובת הפיזית עבור שדה מיקום מתקן השירות.
- כלול מידע על מזהה ספק לאומי (NPI) במקומות בהם צוין.
הוראות מפורטות יותר ניתן למצוא בכתובת www.cms.gov או www.nubc.org.
שדות ה- UB-04
ישנם 81 שדות או קווים ב- UB-04. הם מכונים איתור טפסים או "FL". לכל איתור טפסים מטרה ייחודית:
- איתור טפסים 1: שם ספק החיוב, כתובת הרחוב, עיר, מדינה, מיקוד, טלפון, פקס וקוד מדינה
- איתור טפסים 2: שם התשלום של ספק החיוב, כתובת, עיר, מדינה, מיקוד ותעודה מזהה אם זה שונה משדה 1
- איתור טפסים 3: מספר בקרת החולה ומספר התיעוד הרפואי עבור המתקן שלך
- איתור טפסים 4: סוג השטר (TOB). זהו קוד בן ארבע ספרות המתחיל באפס, על פי הנחיות הוועדה הלאומית לחיוב אחיד.
- איתור טפסים 5: מספר מס פדרלי למתקן שלך
- איתור טפסים 6: הצהרת תאריכים ושירותים עבור השירות המכוסה בתביעה, בפורמט MMDDYY (חודש, תאריך, שנה).
- איתור טפסים 7: לא בשימוש
- איתור טפסים 8: שם המטופל בפורמט Last, First, MI
- איתור טפסים 9: כתובת רחוב מטופלת, עיר, מדינה, מיקוד וקוד מדינה
- איתור טפסים 10: תאריך לידה של המטופל בפורמט MMDDCCYY (חודש, יום, מאה, שנה)
- איתור טפסים 11: מין חולה (M, F או U)
- איתור טפסים 12: תאריך כניסה בפורמט MMDDCCYY
- איתור טפסים 13: שעת כניסה באמצעות קוד דו ספרתי משעה 00 לחצות עד 23 לשעה 23:00.
- איתור טפסים 14: סוג הביקור: 1 לחירום, 2 לדחיפות, 3 לבחירה, 4 ליילוד, 5 לטראומה, 9 למידע לא זמין.
- איתור טפסים 15: נקודת מוצא (מקור הכניסה)
- איתור טפסים 16: שעת פריקה באותה מתכונת כמו שורה 13.
- איתור טפסים 17: מצב פריקה באמצעות הקודים הדו ספרתיים מהמדריך NUBC.
- איתור טפסים 18-28: קודי תנאי המשתמשים בקודים הדו ספרתיים מהמדריך NUBC לעד 11 הופעות.
- איתור טפסים 29: מצב תאונה (אם יש) באמצעות קוד מדינה דו ספרתי
- איתור טפסים 30: לא בשימוש
- איתור טפסים 31-34: קודי תאריכים ותאריכים באמצעות מדריך NUBC לקודים
- איתור טפסים 35-36: קודי טווח ותאריכים להתרחשות בפורמט MMDDYY
- איתור טפסים 37: לא בשימוש
- איתור טפסים 38: שם המפלגה האחראי וכתובת
- איתור טפסים 39-41: קודי ערך וסכומים לנסיבות מיוחדות מהמדריך NUBC
- איתור טפסים 42: קודי הכנסה ממדריך ה- NUBC
- איתור טפסים 43: תיאור קוד הכנסה, מספר פטור ממכשיר חקירה (IDE), או NDC הנחה בסמים של Medicaid (קוד התרופות הלאומי)
- איתור טפסים 44: HCPCS (מערכת קידוד פרוצדורה משותפת לבריאות), שיעורי אירוח, קודי תעריף HIPPS (מערכת תשלום פוטנציאלית לביטוח בריאות)
- איתור טפסים 45: תאריכי שירות
- איתור טפסים 46: יחידות שירות
- איתור טפסים 47: סך החיובים
- איתור טפסים 48: חיובים שאינם מכוסים
- איתור טפסים 49: דף_של_ ותאריך היצירה
- איתור טפסים 50: זיהוי משלם (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 51: מזהה תוכנית בריאות (א) ראשוני, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 52: פרסום מידע (א) ראשוני, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 53: הקצאת הטבות (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 54: תשלומים קודמים (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 55: סכום משוער לתשלום (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 56: מזהה ספק ארצי של ספק חיוב (NPI)
- איתור טפסים 57: מזהה ספק אחר (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 58: שם המבוטח (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 59: יחסי המטופל (א) ראשוניים, (ב) משניים, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 60: תעודת הזהות הייחודית של המבוטח (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 61: שם קבוצת הביטוח (א) ראשי, (ב) משני ו (ג) שלישוני
- איתור טפסים 62: מספר קבוצת הביטוח (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 63: קוד אישור לטיפול (א) ראשוני, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 64: מספר בקרת המסמך המכונה גם מספר בקרה פנימי (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 65: שם המעסיק של המבוטח (א) ראשי, (ב) משני, ו- (ג) שלישוני
- איתור טפסים 66: קודי אבחון (ICD)
- איתור טפסים 67: קוד אבחון עקרוני, אבחנה אחרת, ומצוי במחווני הקבלה (POA)
- איתור טפסים 68:לא בשימוש
- איתור טפסים 69: קבלת קודי אבחון
- איתור טפסים 70: סיבת המטופל לקודי ביקור
- איתור טפסים 71: קוד מערכת תשלום פוטנציאלית (PPS)
- איתור טפסים 72: קוד חיצוני לסיבה לפציעה ומחוון POA
- איתור טפסים 73: לא בשימוש
- איתור טפסים 74: קוד נוהל ותאריך אחר
- איתור טפסים 75: לא בשימוש
- איתור טפסים 76: משתתף בספק NPI, תעודת זהות, מוקדמות ושם משפחה ושם פרטי
- איתור טפסים 77: רופא מבצע NPI, תעודה, מוקדמות ושם משפחה ושם פרטי
- איתור טפסים 78: ספק אחר NPI, תעודת זהות, מוקדמות ושם משפחה ושם פרטי
- איתור טפסים 79: ספק אחר NPI, תעודת זהות, מוקדמות ושם משפחה ושם פרטי
- איתור טפסים 80: הערות
- איתור טפסים 81: קוד טקסונומיה ומוקדמות
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל