תוֹכֶן
כיסוי תרופות מרשם הוא חלק משמעותי מתכנית ביטוח בריאות מקיפה. אך ככל שמחירי התרופות עולים, חברות ביטוח רבות הציבו הגבלות רבות יותר על מה שהם יעשו ולא יכסו. פירוש הדבר שאפילו אמריקאים שנרשמים לתכנית עם כיסוי תרופות מרשם עשויים להסתבך בעלויות דמי כיס משמעותיות.על פי ה- CDC, 48.4% מהמבוגרים השתמשו בתרופת מרשם אחת לפחות במהלך 30 הימים האחרונים, 24% השתמשו בשלוש ומעלה, ו -12.6% השתמשו בחמש או יותר.
על בסיס לנפש, הוצאות האינפלציה המותאמות לאינפלציה על מרשם קמעונאי בארה"ב צמחו ל -1,025 דולר בשנת 2017 מ- 90 דולר ב- 57 שנים (1960).
רפורמה בבריאות
לפני חוק הטיפול במחיר סביר (ACA), קרוב ל -20% מתוכניות הביטוח לא כיסו תרופות מרשם, על פי ניתוח HealthPocket. ה- ACA קבע סטנדרט של יתרונות בריאותיים חיוניים, הכולל כיסוי של תרופות מרשם על כל אדם חדש. ותכניות בריאות בקבוצות קטנות מאז 2014 - השנה בה נכנס לתוקף המעשה.
תכניות קבוצות גדולות - אלה הכוללות לפחות 51 (ברוב המדינות) או 101 עובדים (במדינות מעטות) - אינן נדרשות לכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA למעט טיפול מונע. עם זאת, הרוב המכריע של תוכניות אלה מספקות כיסוי לתרופות מרשם.
כיצד ביטוח מכסה מרשמים
יש שונות רחבה מבחינת האופן שבו תוכניות בריאות מכסות תרופות מרשם וכללים יכולים להשתנות ממדינה למדינה. למעשה ישנם שלושה עיצובים תועלתיים כלליים בהם תוכניות יכולות להשתמש.
- העתקות: העתקות העתק למרשמים הן סכום מוגדר שתשלמו עבור מרשמים כבר מההתחלה. העתקות בדרך כלל מוגדרות בשכבות על פי נוסחאות התוכנית. לדוגמא, תוכנית עשויה לגבות 10 $ / 25 $ / 50 $ עבור תרופות Tier 1 / Tier 2 / Tier 3, בהתאמה, ללא השתתפות עצמית או חלוקת עלויות אחרת.
- ביטוח משותף: באמצעות ביטוח מטבע, אתה משלם אחוז מעלות המרשם והביטוח מכסה את השאר. זה בדרך כלל פיצול 80/20 או 70/30, כלומר אתה משלם 20% או 30% והביטוח שלך מכסה את השאר. תוכניות רבות עם ביטוח מטבעות דורשות ממך לשלם מחיר מלא עד לעמידה בהשתתפות העצמית שלך, ואז לשלם רק אחוז מהעלות המלאה. עם זאת, בחלק מתוכניות ביטוח המטבע נדרש רק את האחוז עד לעמידה בהשתתפות העצמית, ואז מכסות מרשמים ב 100%.
- השתתפות עצמית במרשם: השתתפות עצמית מרשם נפרדת מההשתתפות העצמית הרפואית ויש לעמוד בה לפני שהכיסוי יכנס פנימה. ברגע שההשתתפות העצמית מתקיימת, חל החזר כספי, בדרך כלל מוגדר בהתאם לשכבת התרופות. לדוגמא, בתכנית עשויה להיות השתתפות עצמית בסך 500 דולר מרשם, בנוסף לניכוי השתתפות עצמית של 3,500 דולר.
- השתתפות עצמית משולבת: השתתפות עצמית משולבת כוללת גם עלויות רפואיות וגם עלויות מרשם. לאחר שההשתתפות העצמית המלאה מתקיימת, יחולו עותק מרשם או ביטוח מטבע.
- מקסימום מחוץ לכיס: ללא קשר לסוג התוכנית שיש לך ולכללי מדינתך, ACA יישמה מקסימום דמי כיס לשנה. בדומה להשתתפות עצמית, ניתן לשלב את מקסימום הכיס בתכנית הרפואית או להפריד להטבות המרשם. הטבה זו משתנה בהתאם לתוכניות אישיות, אך מקסימום דמי התוכנית התואמים ל- ACA 2020 לכל כיס עבור כל שירותי הבריאות (כולל מרשמים) הם 8,150 דולר לאדם ו -16,300 דולר למשפחה.
פורמליות
הנוסח הנוסף הוא רשימת התרופות שתכנית הבריאות שלך תכסה. מבטחי בריאות רשאים לפתח פורמולות משלהם ולהתאים אותם לפי הצורך.
במסגרת הנוסחה, התרופות מחולקות לשכבות, כאשר התרופות הזולות ביותר הן בדרך כלל בדרגה 1 והתרופות היקרות ביותר נמצאות בדרג גבוה יותר.
תרופות מהשורה הראשונה נוטות להיות תרופות מיוחדות, כולל הזרקות וביולוגים. עבור תרופות אלו, הצרכן יצטרך בדרך כלל לשלם ביטוח מטבע. במדינות מסוימות יש מגבלות על כמה תוכנית בריאות יכולה לחייב את החברים בתשלום עבור תרופות מיוחדות במטרה לשמור על תרופות במחיר סביר.
דרישות
על פי ה- ACA, נוסחאות התוכנית נדרשות לכסות:
- לפחות תרופה אחת בכל קטגוריה ושיעור של פרמקופיה בארה"ב
- מספר זהה של תרופות בכל קטגוריה ומחלקה כמו תוכנית התוואי שנבחרה על ידי המדינה
ועדת בית מרקחת וטיפול (P&T) חייבת להיות אחראית גם להבטיח שהרכב יהיה מקיף ותואם.
למרות שיש לכסות כל קטגוריה כללית של תרופות, תרופות ספציפיות אינן צריכות להיות מכוסות על ידי כל תוכנית.
דוגמה אחת היא אינסולין. כל תוכנית חייבת לכסות אינסולין מהיר. עם זאת, תוכנית עשויה לכסות את המותג המועדף עליה, כגון NovoLog של נובו נורדיסק (אינסולין אספרט), אך לא את Humalog של לילי (אינסולין ליספרו).
אם התרופה שלך אינה מכוסה ואתה והרופא שלך סבורים שזו תרופה חיונית לבריאותך, אתה יכול להגיש ערעור.
מגבלות
ברוב הפורמולות יש נהלים להגבלת או הגבלת תרופות מסוימות. המגבלות הנפוצות כוללות:
- אישור מראש: לפני מילוי מרשמים מסוימים ייתכן שתזדקק לאישור מראש, כלומר הרופא שלך חייב להגיש את המרשם לביטוח שלך לפני אישור הכיסוי.
- מינון טיפול איכותי: תוכנית הבריאות שלך עשויה לבדוק את המרשמים שלך כדי לוודא שהכמות והמינון תואמים להמלצות ה- FDA לפני שתאשר את הכיסוי.
- טיפול צעד: תוכניות מסוימות עשויות לדרוש ממך לנסות תחילה תרופה פחות יקרה לפני שתאשר כיסוי של תרופה יקרה יותר.
מדיקר
בשונה מתוכניות ביטוח בריאות פרטיות, Medicare המקורי (חלקי Medicare A ו- B) אינו מכסה תרופות מרשם. Medicare Part D הוקם בשנת 2003 בכדי לספק כיסוי מרשם לנרשמים ל- Medicare ודורש רכישת תוכנית מרשם פרטית.
ישנן כמה דרכים לקבלת כיסוי מרשם ברגע שאתה זכאי ל- Medicare, שהוא בדרך כלל בן 65 (או צעיר יותר אם אתה עומד בכישורי נכות). האפשרויות הן:
- תכנית תרופות מרשם עצמאית של Medicare Part D, בה ניתן להשתמש במקביל ל- Medicare המקורי
- תוכנית Medicare Advantage הכוללת כיסוי לתרופות מרשם חלק ד '(תכניות Medicare Advantage אלה מכונות MAPD)
- כיסוי משלים ממעסיק או ממעסיק בן / בת הזוג
מדיקייד
Medicaid היא תוכנית משותפת של מדינות פדרליות שמשלמת עבור סיוע רפואי ליחידים ומשפחות עם הכנסה נמוכה ונכסים מעטים יחסית. תרופות מרשם מכוסות במדיקייד בכל מדינה, כאשר הנמענים משלמים עותק קטן או שום דבר.
עם זאת, אנשים הזכאים כפול ל- Medicaid ו- Medicare מקבלים כיסוי לתרופות מרשם באמצעות Medicare Part D. Medicare מציעה תוכנית עזרה נוספת, המשלמת את הפרמיה ואת מרבית חלוקת העלויות עבור תוכנית המרשם עבור משתתפי Medicaid.
אפשרויות אחרות
אם יש לך תוכנית סבתא או סבא שאינה מכסה תרופות מרשם, או אם אינך מבוטח, קיימות תוכניות ביטוח תרופות מרשם עצמאיות ותוכניות הנחה.
תוכניות אלה יכולות להיות מוצעות על ידי חברות ביטוח, בתי מרקחת, יצרני תרופות או ארגוני תמיכה / חברות כגון AARP.
כיסוי סמים עצמאי
ביטוח תרופות מרשם זמין כתוכנית עצמאית. זה עובד בדומה לביטוח רפואי: אתה משלם פרמיה שנתית ואז יש לך עלות חוזרת או ביטוח מטבע בבית המרקחת.
תכניות אלה מוצעות לרוב באמצעות מעסיקים גדולים, או שאתה יכול לקנות פוליסה בעצמך. הסוג הידוע ביותר של תוכנית עצמאית הוא Medicare Part D, אם כי קיימות תוכניות פרטיות. אם אתה שוקל תכנית מסוג זה, קרא את האותיות הקטנות בעיון רב כדי שתדע מה מכוסה.
תוכנית הנחות בסמים
אמנם לא ביטוח, אך כדאי לדעת על תוכניות הנחות בסמים בהקשר זה, מכיוון שהן יכולות לעזור לך לגשר על הפער בכל הנוגע לעלויות מחוץ לכיס.
תכניות מוצעות לרוב על ידי בתי מרקחת ברשתות ויצרני תרופות. בתכנית הנחות מקבלים אחוז מהעלות הכוללת, בדומה לקופון. בדרך כלל אתה משלם תשלום חודשי או שנתי ומקבל כרטיס להציג לרוקח שלך. תוכניות מסוימות, כמו Refill Wise, אינן ניתנות לשימוש אך הן טובות רק בבתי מרקחת מסוימים.
אם אתה זקוק למרשם יקר, בדוק באתר היצרן תוכנית הנחות לתרופות. קופונים מסוימים זמינים לשימוש בלבד לְלֹא ביטוח, בעוד שאחרים עשויים לכסות את עלות ההחזר הכספי או את ביטוח המטבע.
אפילו עם תוכנית הנחות, עדיין תשלם סכום לא מבוטל עבור תרופות בעלות גבוהה.
מילה מ- Wellwell
מרשמים הם יקרים וכיסוי הולם יכול לעשות את ההבדל בין היכולת להרשות לעצמך את התרופות שלך לעומת הצורך להסתדר בלי. אם אתה מתקשה לשלם עבור המרשמים שלך, תוכניות סיוע במרשם זמינות לעזור.
ודא תמיד שאתה ברור מדוע אתה זקוק למרשם מסוים והאם אפשרות משתלמת יותר עשויה להוות תחליף מתאים. שוחח עם הרופא שלך לגבי האפשרויות שלך.