תוֹכֶן
האם אי פעם רושמת לך תרופה רק כדי לגלות שחברת הביטוח שלך רוצה שתנסה תחילה תרופה פחות יקרה כדי לראות אם היא עובדת? זה ידוע בשם טיפול צעדים, וזו אחת הדרכים שחברות הביטוח מצמצמות את העלויות. הרעיון הוא להבטיח שהמטופלים משתמשים בתרופות הכי פחות יקרות אך עדיין יעילות שקיימות, במקום ללכת ישר לתרופות בעלות גבוהה יותר. טיפול צעדים מכונה לעיתים פרוטוקול "כישלון ראשון", מכיוון שתרופות בעלות נמוכה יותר אינן צריכות לטפל במצבו של המטופל לפני שהמבטח ישלם עבור טיפול תרופתי בעלות גבוהה יותר.אף על פי שטיפול צעדים חל לרוב על תרופות מיוחדות, ניתוח ענייני בריאות שנערך בשנת 2018 מצא כי שונות משמעותית מתוכנית אחת לאחרת מבחינת התדירות שבה מוחל טיפול שלב על קביעת כיסוי. כאשר נדרש טיפול צעד, הכללים משתנים מונחים של כמה צעדים נדרשים (לפעמים המטופל נדרש "להיכשל תחילה" רק בתרופה אחת בעלות נמוכה יותר, ואילו החלטות כיסוי אחרות מחייבות את המטופל "להיכשל ראשון" עם סדרת תרופות מרובות).
ניתן להשתמש בטיפול צעדים רק כאשר קיימות חלופות מציאותיות בעלות נמוכה יותר לתרופות שקיבלו למטופל, וסביר להניח שישמשו כאשר קיימות חלופות מרובות.
טיפול בצעדים ואופיואידים
הגיוני מנקודת מבט של בקרת עלויות.טיפול צעדים יכול להיות גם כלי חשוב למאבק במשבר ההתמכרות לאופיואידים על ידי דרישה מרופאים לקבוע חלופות שאינן אופיואידיות לפני שעוברים לאופיואידים כמוצא אחרון. אך חוקרים מבית הספר לבריאות הציבור של ג'ונס הופקינס בלומברג ניתחו מגוון רחב של תוכניות ביטוח בריאות בשנת 2017 (כולל תכניות Medicaid, Medicare ותוכניות מסחריות) ומצאו כי מעטים מהם השתמשו בטיפול צעד לאופיואידים.
זה יכול להיות מכיוון שטיפול צעדים שימש באופן מסורתי בכדי לצמצם את עלויות המרשם, ולכן סביר להניח שמבטחים השתמשו בו כשרושמים תרופות בעלות גבוהה מאוד. עם זאת, עד שנת 2018, תכניות ביטוח הבריאות האמריקאית (AHIP) המליצו על טיפול צעדים כאמצעי למניעת התמכרות לאופיואידים.
פעולות מדינה
טיפול צעדים הוא גישה שנויה במחלוקת, ולפחות 18 מדינות נקטו בצעדים להגבלת דרישות הטיפול הצעדי או ליישם תהליך חריג שיכול לספקים רפואיים להשתמש בו.
רופאים וחולים מתלוננים כי הטיפול הצעדני בסופו של דבר מהווה מכשול ביורוקרטי המגיע בין מטופל לטיפול שהרופא שלהם מרגיש שהוא המתאים ביותר.
בחלק מהמקרים, המטופלים מתמודדים עם עיכובים משמעותיים בקבלת תרופות שיעבדו טוב, פשוט משום שהם צריכים "להיכשל קודם" בתרופות פחות יקרות על מנת לעמוד בהנחיות הטיפול הצעדני של המבטח, וזה יכול לקחת חודשים לדעת שהנמוך יותר אפשרויות העלות לא עבדו. תהליך העבודה באמצעות משטר טיפול שלבים מוסיף גם מורכבות ניהולית לעבודת הרופא.
הגבלת טיפול צעד
אף מדינה לא אסרה לחלוטין על טיפול צעדים, מה שמשקף את הסכמה לפיה טיפול צעד צעד אכן משרת מטרה שימושית במקרים מסוימים. מרבית חוקי המדינה שיושמו ביחס לטיפול צעדים נועדו להגביל את משך תהליך הטיפול הצעדי ו / או לאפשר לרופאים לבקש חריג - עם תהליך בחינה מזורז - לכללי הטיפול הצעדיים של המבטח אם הרופא מרגיש שזה האינטרס של המטופל לקבל גישה מיידית לתרופה ספציפית.
עבור מטופלים עם מחלות כרוניות ומסובכות, הימנעות מתהליך טיפול שלבי יכול להיות חשוב לשמירה על איכות החיים ולמניעת התקדמות המחלה.
למרות שמדינות רבות נקטו פעולה (או שוקלות לנקוט בפעולה) להגבלת הטיפול הצעדי, חוקי המדינה חלים רק על תוכניות המפוקחות על ידי המדינה, וזה לא כולל תוכניות בביטוח עצמי. כמעט כל המעסיקים הגדולים מאוד מבטחים את עצמם ועל פי ניתוח קרן משפחת קייזר, 61 אחוז מכלל העובדים המכוסים בפריסה ארצית היו בתוכניות ביטוח עצמי נכון לשנת 2018.
תוכניות בביטוח עצמי מוסדרות על פי החוק הפדרלי (ERISA, חוק ביטוח הכנסה לפנסיה לעובדים משנת 1974) ולא על פי חוקי המדינה, ולכן כללי המדינה בנוגע לטיפול צעדים אינם חלים על התוכניות המכסות יותר ממחצית מכלל האמריקנים שיש להם מעסיק. ביטוח בריאות ממומן.
ERISA אכן כוללת הוראה המחייבת תכניות בריאות לאפשר לחברים לערער על דחיית תביעות ודחיית הרשאות, וחוק הטיפול במחיר סביר מחייב את כל תכניות הבריאות שאינן סבא (כולל תוכניות בביטוח עצמי) לתת לחברים גישה לסקירה פנימית וחיצונית כאחד. תהליכים כאשר דרישה או בקשה לאישור מראש נדחים. עם זאת, לא נחקקה חקיקה פדרלית לתיקון ERISA בתהליך חריג ספציפי בכללי טיפול צעד.
מדיקר
תוכניות תרופות מרשם Medicare חלק ד 'יכולות להטיל דרישות טיפול צעדים על התרופות המכוסות שלהן. בשנת 2018 הודיעה הממשלה הפדרלית כי החל משנת 2019, תוכניות Medicare Advantage יתאפשרו להשתמש בטיפול צעדים בתרופות המכוסות במסגרת חלק Medicare.
מרבית התרופות שנקבעו למוטבים מדיקר מכוסות תחת חלק ד ', אולם כולל כיסוי חלק ד' המשולב ברוב התוכניות של Medicare Advantage. מאידך, תרופות הניתנות במשרד רופא, כגון זריקות וחליטות, מכוסות תחת חלק ב 'מדיקר.
חלק ב 'כיסוי
במהלך הפעלת קצבת הטיפול הצעדית של Medicare Advantage לתרופות המכוסות על ידי חלק מ- Medicare, הבהיר CMS כי תוכניות Advantage יתאפשרו ליישם רק כללים לטיפול צעדים עבור מרשמים חדשים שנרשמו למרשמים שכבר מקבלים תרופות המכוסות על חלק B, לא יהיו כפופים לצעד רטרואקטיבי. טיפול (כלומר, הם לא יצטרכו להפסיק לקחת את התרופה ולעבור לגרסה בעלות נמוכה יותר).
לאור אופיו השנוי במחלוקת, הופעתו של טיפול צעד צעד בתרופות המכוסות בחלק ב 'במסגרת תוכניות Medicare Advantage נתקלה בתגובות שונות.
תוכניות בריאות היו בדרך כלל מקובלות על הרעיון, ואילו תומכי המטופלים חוששים כי הוא יקים חסמים חדשים בין חולי הרפואה החולים ביותר לבין התרופות להם הם זקוקים.
מטרה מול מציאות של טיפול צעד
המטרה העיקרית של טיפול צעדים היא להוריד את מחירי המרשם הכוללים על ידי הבטחת המטופלים המשתמשים בטיפול החסכוני ביותר למצבם. זו בהחלט מטרה ראויה לשבח.
אם תרופה גנרית תעבוד באותה מידה כמו שתרופה בעלות גבוהה תשווק לרופא (או תשווק ישירות לחולה כמו בפרסום בטלוויזיה), ההוצאות הכוללות שלנו בתחום הבריאות עדיפות אם הטיפול הצעדי יביא לכך שהמטופל ייקח את הטיפול במקום זאת תרופה בעלות נמוכה יותר.
כמו ברוב הדברים בתחום הבריאות, עם זאת, זה לא תמיד כל כך פשוט. חולים עם מצבים חמורים וכרוניים יכולים למצוא עצמם נקלעים לרשת של ביורוקרטיה מסובכת, בתקווה שלרופא שלהם יש זמן לעזור להם למיין את הפרטים, ומקווים שבסופו של דבר הם ינחתו על תרופה שתעבוד עבורם - אשר בהחלט יכולה להיות התרופה שהרופא שלהם רצה לרשום מלכתחילה. לקרוא לזה חוויה מתסכלת יהיה לשון המעטה.
הצעדים הבאים
מחוקקים ברמה הממלכתית והפדרלית פועלים לנסות להשחיל את המחט הזו, בתקווה להגיע לפיתרון שמעודד חולים ורופאים להשתמש בתרופות החסכוניות ביותר (והכי פחות מזיקות, לאור מגיפת האופיואידים). במקביל, הם מנסים להימנע ממצבים שבהם חולים צריכים להמתין שבועות או חודשים כדי להשיג את התרופות שלדעת הרופאים שלהם יעזרו להם.
תכנית תרופות חלק מדיקר