טיפול בהקרנות פרוטון לסרטן הערמונית

תוֹכֶן

• פרוטון לעומת קרינת פוטון
• סיכון לתפקוד לקוי של זיקפה
• סיכון לכוויות בפי הטבעת
• סיכון לבעיות שתן שמקורן בקרינה
• קרינה לסרטן הערמונית בסיכון גבוה
• קרינה לסרטן הערמונית בסיכון בינוני
• יתרונות וחסרונות של טיפול בפרוטון

קרינת פרוטונים היא סוג משופר של קרינה שצוברת פופולריות לטיפול בסרטן הערמונית. גברים השוקלים קרינת פרוטון צריכים להשוות ולהבדיל אותה עם כל סוגי הקרינה האחרים כדי לקבוע אם טיפול בפרוטון הוא יתרון עבורם לאור הנסיבות הספציפיות שלהם.

קורס מלא של קרינת פרוטון דורש חמישה טיפולים בשבוע שנמשכו שמונה או תשעה שבועות רצופים. במהלך כל ביקור, חולים ממוקמים מול קרן פרוטונים בלתי נראית המכוונת לבלוטת הערמונית.

פרוטון לעומת קרינת פוטון

קרינת פרוטון שונה מסוגים אחרים של קרינה, המסתמכים על פוטונים. קרינת פוטון מגיעה בשלושה סוגים: טיפול בקרינה מווסתת עוצמה (IMRT), קרינת זרעים רדיואקטיביים (ברכיטרפיה) וטיפול בקרינת גוף סטריאו-טקטית (SBRT). לעיתים משתמשים בשילוב של ברכיתרפיה בשילוב עם אחד מסוגי קרינת הקורה האחרים.

כל סוגי הקרינה יעילים, וכתוצאה מכך מתים תאים סרטניים. כולם עלולים לגרום לתופעות לוואי אם הקרינה נוגעת באיברים נורמליים סמוכים, כגון שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת והשופכה.

סיכון לתפקוד לקוי של זיקפה

עד כה מומחים אינם מסוגלים להסכים שסוג קרינה אחד עולה על כל האחרים באופן עקבי. עם זאת, בהתאם לסוגי המצבים השונים בהם מתמודדים המטופלים, צורה אחת של טיפול עשויה להיות בעלת יתרונות על פני אחרים. כל האפשרויות, כאשר מועברות על ידי רופאים מנוסים, משיגות שיעורי ריפוי טובים ויש להם מעט תופעות לוואי קבועות יחסית, למעט הסיכון לתפקוד לקוי של זיקפה (ED).

הסיכון ל- ED קבוע המוגדר כ- ED שאינו מגיב לויאגרה או לתרופות דומות - הוא כ- 50% בכל סוגי הקרינות. הסיכון גבוה יותר בקרב גברים מבוגרים ובגברים עם לקות מינית שקיימת מראש. הסיכון נמוך יותר אצל גברים צעירים יותר וכאשר תפקוד מיני קיים מראש טוב. הטיפול ב- ED המושרה על ידי קרינה יעיל אך לא טבעי ומצריך הזרקת פרוסטגלנדינים לפין או שתל תותב שמונח בניתוח.

בשורה התחתונה, אף ש- ED לאחר קרינה שכיח, הוא אינו נחשב כגורם הקובע בבחירת סוג קרינה אחד על פני אחר. הסיבה לכך היא שהסיכון ל- ED זהה בכל סוגי הקרינות. לכן, השוואת אפשרויות הקרינה תלויה בגורמים אחרים כמו שיעורי ריפוי ושכיחות שלפוחית ​​השתן או בעיות בפי הטבעת.

סיכון לכוויות בפי הטבעת

מבחינה היסטורית, באמצעות טכנולוגיית קרינה ישנה יותר, כוויות פי הטבעת מקרינה היו נפוצות ועלולות להרוס. כעת בעידן מודרני זה, בגלל שיטות מיקוד טובות יותר, כוויות חמורות בחלחולת הפכו נדירות מאוד. נכון לעכשיו, לכל ארבעת סוגי הקרינה (קרינת פרוטון, IMRT, ברכיתרפיה ו- SBRT) סיכון דומה יחסית (1 עד 2%) לבעיות פי הטבעת לטווח הארוך.

לקביעה זו ישנם שני יוצאים מן הכלל. ראשית, כמה אך לא כל המחקרים על SBRT מצביעים על כך שיש סיכון מעט גבוה יותר לכוויות בחלחולת מאשר לשלוש האפשרויות האחרות, סיכון בטווח של 3% עד 4%.

החריג השני הוא קרינת פרוטון "מיושנת". ציוד פרוטון ישן יותר מספק קרן קרינה רחבה יותר, אשר סביר יותר לגרום לקרינת "התזת יתר" לרקטום. קרינת פרוטונים מודרנית, המכונה IMPT (Intensive-modulated therapy proton) מועברת באמצעות קורות עיפרון קטנות, הדומות מאוד לסוג הטכנולוגיה המשמשת למסירת IMRT. גם IMPT וגם IMRT יכולים ליצור שדה קרינה "מעוקל" שניתן לעצב כך שייצמד בצורה קרובה יותר לגבולות הכדוריים של בלוטת הערמונית. כתוצאה מכך זרימת יתר של קרינה הרבה פחות ולכן סיכון נמוך יותר לנזק פי הטבעת.

ג'ל למניעת כוויות בפי הטבעת

כוויה של פי הטבעת לכל החיים היא נדירה, אך היא עלולה להיות מחלישה מאוד, וכתוצאה מכך כאבים, דימומים ואובדן שליטה בחלחולת. טכנולוגיה מהפכנית בשם SpaceOAR מפחיתה מאוד את הסיכון לכוויה חמורה בפי הטבעת. SpaceOAR הידרוג'ל מוזרק בין בלוטת הערמונית לדופן פי הטבעת ונשאר במקומו לאורך כל תקופת הקרינה. ההידרוג'ל מרחיק את דופן פי הטבעת מבלוטת הערמונית ומחוצה לשדה הקרינה. לפיכך, הסיכון לשריפת קרינה בפי הטבעת כמעט מתבטל.

סיכון לבעיות שתן שמקורן בקרינה

בעיות בדרכי השתן לאחר הקרנות כוללות כאבים במהלך הטלת שתן, דחיפות במתן שתן והתעוררות בלילה לעיתים קרובות על מנת להשתין. הסיכון לתסמינים לאחר הקרנות גדל אצל גברים עם בעיות בדרכי השתן הקיימות ובגברים שיש להם בלוטות ערמונית גדולות במיוחד.

הסיכון לבעיות בשתן גדל גם כאשר משתמשים בשתלי זרעים. הסיבה לכך היא שהמינון הכולל של הקרינה המועברת על ידי זרעים גבוה יותר. השופכה, מעבר השתן המוביל שתן משלפוחית ​​השתן החוצה דרך הפין, עובר ישר באמצע הערמונית. לכן, גירוי זמני במהלך קרינה ומיד לאחר קרינה נפוץ בין כל האפשרויות.

תסמיני שתן לטווח הארוך מופיעים אצל 10% לערך בקרב גברים שיש להם שתל זרעים. תסמיני שתן לטווח ארוך יכולים להופיע גם עם האפשרויות האחרות, אך אצל פחות מ -5% מהמטופלים, בהנחה שאין להם בלוטות גדולות מדי או מידה ניכרת של בעיות שתן שקיימות מראש. תרופות לטיפול נגד תסמיני שתן ארוכי טווח יעילות חלקית בלבד. יש נטייה שהתסמינים ארוכי הטווח ישתפרו לאטם, אם כי שיפור משמעותי לא יכול להתרחש במשך מספר שנים.

בסך הכל, מלבד החריגים הקטנים שצוינו לעיל, הסיכון לתופעות לוואי בשתן ובפי הטבעת דומה למדי בכל האפשרויות. זה מוביל אותנו להתייחס לשיעורי הריפוי, המשתנים בהתאם לשלב הסרטן של המטופל. בגברים המועמדים לקרינה תוארו שני שלבים רחבים של סרטן הערמונית, "בסיכון גבוה ו"סיכון בינוני".

קרינה לסרטן הערמונית בסיכון גבוה

מאחר שקיימים מחקרים טובים יותר בסיכון גבוה, בחירת הטיפול פחות שנויה במחלוקת מאשר בסיכון בינוני. גברים עם סיכון גבוה מאופיינים בלפחות אחד מהדברים הבאים:

• ציון גליסון של 8 ומעלה
• רמת דם PSA מעל 20
• בדיקה פי הטבעת דיגיטלית המציגה גידול גדול או סרטן מחוץ לערמונית

עם מחלה בסיכון גבוה, מומחים ממליצים על גישה טיפולית "הכול". כפי שצוין לעיל, קרינת זרעים מספקת מינון גבוה יותר של קרינה בהשוואה לאפשרויות האחרות. מינון גבוה יותר משפר את שיעורי הריפוי. מחקר גדול שנקרא ASCENDE-RT הניסוי הקליני מאמת הנחת יסוד זו. המחקר השווה באופן פרוספקטיבי את IMRT לבדו עם IMRT בתוספת שתל זרעים. השילוב של זרעים בתוספת IMRT הביא לשיעור ריפוי גבוה ב -20% בהשוואה לטיפול ב- IMRT בלבד. ככזה, ההסכמה היא שקרינת זרעים בשילוב עם IMRT היא סוג הקרינה הטוב ביותר לגברים עם מחלה בסיכון גבוה.

מכיוון שקיימים קווי דמיון רבים בין טיפול פרוטון מודרני (IMPT) ל- IMRT, סביר להניח כי תחליף IMPT (פלוס זרעים) ל- IMRT פלוס זרעים אצל גברים עם מחלה בסיכון גבוה. עם זאת, מעולם לא תוקף החלפה כזו בניסוי קליני. אולי חסרון זה מתקזז חלקית על ידי יתרונות פיזיים מסוימים הידועים כקשורים לפרוטונים בהשוואה לפוטונים. האנרגיה נגד סרטן המועברת באמצעות קרן פרוטון נעצרת בערמונית, ומפחיתה את החשיפה לקרינה לרקמות נורמליות בצד הרחוק של הבלוטה.

לעומת זאת, קרינת פוטונים עוברת ישר בגוף, וחושפת כמות גדולה יותר של הגוף לקרינה. הטיעון העיקרי לשימוש בקרינת פרוטון ולא ב- IMRT מבוסס על הנחת יסוד זו, שיש ירידה בכמות רקמות הגוף הרגילות שנחשפות לקרינה.

קרינה לסרטן הערמונית בסיכון בינוני

יש הרבה יותר גמישות לבחירה במחלה בסיכון בינוני. תועדו תוצאות טובות עם כל האפשרויות. עם זאת, מומחים רבים מתחילים לחלק את הסיכון הבינוני לסוגי משנה נוחים ולא נוחים. באמצעות מערכת זו, גברים עם תת-סוג חיובי חייבים לעמוד בכל הקריטריונים הבאים:

• גליסון 3 + 4 (במקום גליסון 4 + 3)
• רק שניים או שלושה מליבות הביופסיה הכוללות סרטן
• רמת דם PSA נמוכה מעשר
• אם הרופא מרגיש גוש, הוא קטן ומכיל

עם סיכון בינוני חיובי, כל הקרינה של זרעי האופציות, SBRT, IMRT ופרוטון (IMPT) תהיה סבירה. גברים עם בלוטות ערמונית גדולות מאוד, מעל 60 סמ"ק עד 80 סמ"ק למשל, או גברים שיש להם מידה מוגזמת של תסמיני שתן שקיימים מראש, מתמודדים עם סיכון גבוה יותר לבעיות שתן לטווח ארוך עם קרינת זרעים וכנראה שהם צריכים לבחור ב- SBRT, IMRT או IMPT. . אם נעשה שימוש בהידרוג'ל של SpaceOAR כדי להגן על סיכוני נזק לחלחולת, SBRT היא בחירה אטרקטיבית על פני קרינת IMRT ופרוטון, מכיוון שמספר הביקורים הנדרשים לטיפול הוא הרבה פחות ב- SBRT בהשוואה לטיפול ב- IMRT ופרוטונים.

סרטן ערמונית לא סיכון בינוני שומר על המאפיינים של סיכון בינוני (גליסון 7, PSA בין 10 ל -20 או צמת ערמונית בינונית) אך אינו עומד בקריטריונים המחמירים שתוארו לעיל לסיכון בינוני חיובי. דוגמאות לכך הן גליסון 4 + 3, גברים עם יותר מגורם סיכון בינוני אחד וגברים עם ליבות ביופסיה מרובות המכילות סרטן. גורמים אלה מצביעים על סוג של מחלה שעלולה להיות תוקפנית. לכן הטיפול צריך להיות שילוב של IMRT (או IMPT) בתוספת שתל זרעים. גישה זו עשויה להיראות זהה למה שהומלץ לעיל למחלות בסיכון גבוה. יש, לעומת זאת, הבדל משמעותי באופן השימוש בטיפול ההורמונלי.

טיפול הורמונלי נדרש לכל הגברים המקבלים הקרנות למעט גברים עם סיכון בינוני חיובי. בדרך כלל, תרופת Lupron או תרופת דמוי Lupron מופעלת חודשיים לפני הקרינה וממשיכה במהלך הקרינה. גברים עם סיכון בינוני שלילי ממשיכים בטיפול הורמונלי במשך 6 חודשים בסך הכל. גברים עם סיכון גבוה ממשיכים זמן רב יותר ועוצרים לאחר 18 חודשים. מחקר משכנע שהתפרסם בכתב העת לרפואה של ניו אינגלנד מצביע גם על כך שיש לתת טיפול הורמונלי מסוג חזק יותר בשם Zytiga בשילוב עם Lupron לגברים עם סיכון גבוה.

יתרונות וחסרונות של טיפול בפרוטון

קרינת פרוטון עשויה לייצג שיפור מצטבר בהשוואה ל- IMRT עקב חשיפה מופחתת של רקמות הגוף הרגילות הסובבות לקרינה. לכן, במצבים שתוארו לעיל בהם בדרך כלל ייחשב IMRT, גברים עשויים להעדיף לבחור בקרינת פרוטון על פני IMRT. היתרונות כביכול של קרינת פרוטונים על פני IMRT נותרים תיאורטיים ולא מוכחים קלינית. אין מחקרים ראשיים שמשווים את ה- IMRT וקרינת הפרוטון.

החסרונות הקשורים לקרינת פרוטון קשורים לעלותה הגבוהה ולעובדה שלא כל תוכניות הביטוח מכסות קרינת פרוטון. בנוסף, ישנם מעטים יחסית מרכזים העוסקים בקרינת פרוטונים, ולכן אי נוחות גיאוגרפית יכולה להיות גורם מרכזי בהתחשב בכך שנדרשים ביקורים רבים במהלך 5 עד 9 שבועות.

גברים השוקלים טיפול בסרטן הערמונית צריכים להכין שיעורי בית. תופעות לוואי מקרינה יכולות להיות בלתי הפיכות. בחירת הקרינה האופטימלית משתנה בהתאם לנסיבות המטופל. יש לקחת בחשבון גורמים רבים כאשר מתבוננים בקרינה.