תוֹכֶן
- תוכניות טיפול מנוהלות: דמי סבירות ומקובלים חלים על טיפול מחוץ לרשת
- כמה דוגמאות עוזרות להראות כיצד זה עובד
- תוכניות שיפוי: אגרות סבירות ומקובלות חלות, אך מעט מאוד אנשים מתכננים את התוכניות הללו
- נהלי שיניים
- כאשר משתמשים בתשלומים סבירים ומקובלים, ייתכן שתצטרך לבקש החזר מהמבטח שלך
- ידוע גם כ
מבטח יבחן את העמלה הממוצעת שגובה כל ספקי הבריאות באזור מסוים עבור שירות מסוים, ויבסס את הסכום הסביר והמקובל. באופן כללי, המבטח לא ישלם יותר מהאגרה הסבירה והמקובלת עבור שירות מסוים, ללא קשר לחשב הספק הרפואי.
תוכניות טיפול מנוהלות: דמי סבירות ומקובלים חלים על טיפול מחוץ לרשת
כמעט כל תוכניות הבריאות בימינו הן תוכניות טיפול מנוהלות (קופות חולים, קופות חולים, תכניות קופות חולים או קופות). בתוכניות טיפול מנוהל, כל עוד המטופלים נשארים ברשת ספקי תוכנית הבריאות, הם לא צריכים לדאוג איזה סכום נחשב סביר ומקובל. במקום זאת, חברת הביטוח תנהל משא ומתן על שיעור עם הספק. שיעור משא ומתן זה דומה לשיעור סביר ונהוג, אלא שהוא משתנה בין ספק אחד למשנהו, אפילו באותו אזור גיאוגרפי ובאותה חברת ביטוח. הסיבה לכך היא שישנם גורמים נוספים המעורבים בקביעת התעריף המשא ומתן, כולל דברים כמו היקף העסקים שחברת הביטוח צפויה לשלוח לספק, ורקורד הספק של תוצאות מוצלחות.
כאשר מטופל בתכנית טיפול מנוהל מקבל טיפול מספק רפואי ברשת, הסכום שעל המטופל לשלם מבוסס על התעריף המשא ומתן ומוגבל בסכום ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי, ביטוח המטבע, או מחוץ לשירות מקסימום כיס.
אך אם התוכנית של המטופל מכסה טיפול מחוץ לרשת (בדרך כלל רק תוכניות קופה ו- PPO), התשלום הסביר והמקובל יבוא לידי ביטוי כאשר המטופל יוצא מחוץ לרשת. הסיבה לכך היא שהספק מחוץ לרשת לא חתם על שום חוזים עם חברת הביטוח, ולכן אין שיעור משא ומתן.
כמה דוגמאות עוזרות להראות כיצד זה עובד
לדינש יש תוכנית בריאות עצמית גבוהה (HDHP) עם השתתפות עצמית של 5,000 דולר ורשת PPO. תוכנית הבריאות שלו תשלם רק עבור טיפול מונע לפני ההשתתפות העצמית. הוא פונה לרופא ברשת שגובה 300 דולר עבור הטיפול שמקבל דינש. אבל מבטח הבריאות של דינש והרופא שלו כבר קבעו מחיר מוסכם של 220 דולר עבור שירות זה. אז הרופא כותב את שאר ה -80 דולר, ודינש צריך לשלם 220 דולר, שייחשבו לקראת השתתפות העצמית שלו.
עכשיו בואו נגיד שלדינש יש תביעה גדולה בהמשך השנה ועומד בהשתתפות העצמית המלאה שלו. בשלב זה, תוכנית הבריאות שלו מתחילה לשלם 80 אחוז מעלויותיו ברשת ו -60 אחוז מעלויותיו מחוץ לרשת. ואז הוא מחליט לפנות לרופא שאינו ברשת תוכנית הבריאות שלו. המבטח שלו ישלם 60 אחוז - אבל זה לא אומר שהם ישלמו 60 אחוז מכל מה שרופא הרשת גובה. במקום זאת הם ישלמו 60 אחוז מהסכום הסביר והמקובל.
אז אם הרופא גובה 500 דולר, אך המבטח של דינש יקבע שהסכום הסביר והמקובל הוא 350 דולר בלבד, תוכנית הבריאות שלו תשלם 210 דולר, שהם 60 אחוזים מ -350 דולר. אך הרופא עדיין מצפה לקבל את מלוא 500 הדולר, מכיוון שהיא לא חתמה על חוזה בהסכמה למחיר נמוך יותר. אז אחרי שהמבטח של דינש ישלם 210 דולר, הרופא יכול לחייב את דינש תמורת 290 דולר אחרים. בניגוד לרופא ברשת, שעליו למחוק את סכום החיוב מעל התעריף המשא ומתן ברשת, ספק מחוץ לרשת אינו מחויב למחוק שום סכום העולה על הסכום הסביר והמקובל. [שים לב שחלק מהמדינות יישמו כללים כדי להגן על הצרכנים מפני מה שנחשב לחיוב איזון "מפתיע", המתרחש כאשר מטופל פונה לבית חולים ברשת, אך לאחר מכן מקבל טיפול מספק מחוץ לרשת בזמן שהוא נמצא ברשת. מתקן.]
תוכניות שיפוי: אגרות סבירות ומקובלות חלות, אך מעט מאוד אנשים מתכננים את התוכניות הללו
על פי ניתוח קרן משפחת קייזר משנת 2019 של תוכניות בריאות בחסות מעביד, פחות מאחוז מהעובדים המכוסים מקבלים תוכניות שיפוי מסורתיות - כמעט כולם ניהלו כיסויים טיפוליים במקום (זה השתנה בעשורים האחרונים; ביטוח שיפוי נפל. מתוך חסד כאשר מבטחי הבריאות פונים לטיפול מנוהל במטרה לצמצם את העלויות ולשפר את תוצאות המטופלים).
אך תוכניות שיפוי מסורתיות פועלות אחרת. אין להם רשתות ספקים, ולכן גם אין תמחור רשת במשא ומתן. הנרשמים יכולים לראות כל רופא שהם בוחרים, ולאחר שהחולה משלם את ההשתתפות העצמית, תוכנית השיפוי משלמת בדרך כלל אחוז מסוים מהעלויות. אך תוכנית השיפוי משלמת אחוז מהעלות הסבירה והמקובלת, ולא אחוז מהסכום שהספק הרפואי מחייב. אתה יכול לחשוב על כך שדומה לתרחיש מחוץ לרשת שתואר לעיל מכיוון שכל רופא נמצא מחוץ לרשת עם תוכנית שיפוי.
כמו אצל ספקים מחוץ לרשת כאשר מטופלים ניהלו תוכניות טיפול, מטופל עם כיסוי שיפוי אחראי לחיובי הרופא מעל הסכום שמשלמת חברת הביטוח. ספק הרפואה אינו מחויב לקבל את התשלומים הסבירים והמקובלים כתשלום מלא ויכול לשלוח לחולה חשבון בגין כל מה שנשאר לאחר שתוכנית השיפוי תשלם את חלקם. חולים יכולים לנהל משא ומתן ישירות עם הרופא בנסיבות אלה - חלקם יפחיתו את החיוב הכולל אם המטופל ישלם במזומן, למשל, או יסכים להקים הצגה בתשלום.
נהלי שיניים
תכניות שיפוי שכיחות יותר בביטוחי שיניים מאשר בביטוחי בריאות, אך מרבית מבטחי השיניים משתמשים כיום ברשתות טיפול מנוהל, ותוכניות שיפוי מהוות נתח קטן מהסך הכל.
כמו בתכנית בריאות לשיפוי או טיפול מחוץ לרשת בתכנית בריאות קופת חולים או קופה, כיסוי שיפוי שיניים פועל על בסיס שכר טרחה סביר ומקובל. בדרך כלל התוכנית תהיה בעלת השתתפות עצמית, ואז תשלם אחוז מהעמלה הסבירה והמקובלת עבור שירות שיניים מסוים. המטופל יהיה אחראי לתשלום שאר דמי רופא השיניים.
כאשר משתמשים בתשלומים סבירים ומקובלים, ייתכן שתצטרך לבקש החזר מהמבטח שלך
כאשר תוכנית הבריאות שלך משתמשת בעמלות סבירות ומקובלות (בניגוד לשיעור המשא ומתן ברשת), המשמעות היא שאין הסכם רשת בין תוכנית הבריאות שלך לספק הרפואה שאתה משתמש בה. זה בגלל שאתה יוצא מחוץ לרשת התוכנית שלך או בגלל שיש לך תוכנית שיפוי (זכור שאם יש לך תוכנית בריאות שאינה מכסה טיפול מחוץ לרשת בכלל, וזה בדרך כלל המקרה עם קופות חולים וקופות חולים, יהיה עליכם לשלם את החשבון המלא אם אתם יוצאים מחוץ לרשת; שכר טרחה סביר ומקובל לא יהיה חלק מהמשוואה, מכיוון שהמבטח שלכם לא ישלם כלום).
כאשר לספק הרפואי אין הסכם עם המבטח שלך, יתכן שהם לא יהיו מוכנים לשלוח את החשבון למבטח שלך. במקום זאת, הם עשויים לצפות שתשלמו אותם במלואם (שימו לב שזה יהיה כל מה שהם גובים - לא התשלום הסביר והמקובל) ואז יבקשו החזר מחברת הביטוח שלכם.
אם אתה מקבל טיפול רפואי עם ספק שאין לו הסכם חוזי עם חברת הביטוח שלך, ודא שאתה מבין מראש כיצד החיוב יעבוד. אם תצטרך לשלם את החשבון המלא ואז לבקש החזר חלקי מהמבטח שלך, הרופא עשוי לאפשר לך לשלם חלק ממנו מראש ואז להמתין לשלם את השאר עד שתקבל את ההחזר מהמבטח שלך. אבל שוב, זה משהו שתרצה לסדר מראש כדי שאתה והספקים הרפואיים שלך יהיו באותו דף.
ידוע גם כ
אגרה סבירה ומקובלת מכונה בדרך כלל אגרה רגילה, עמלה סבירה ועמלה נהוגה.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל