מהו ספירלת מוות של ביטוח בריאות?

תוֹכֶן

• ספירלות מוות מיוצגות לעתים קרובות כשמדיניות ביטוח בריאות
• לקחים מרפורמת טיפול ממלכתי טרום ACA
• ה- ACA נועד למנוע ספירלות מוות
• אין ספירלת מוות, אפילו בלי קנס על היותך לא מבוטח
• ספירלת מוות בשוק הלא תומך ב- ACA?
• מה מדינות יכולות לעשות כדי למנוע ספירלות מוות?
• מילה מ- Wellwell

ספירלת מוות של ביטוח בריאות מתארת ​​תרחיש שבו הפרמיות גדלות במהירות וגורמות לאנשים בריאים להוריד את הכיסוי שלהם כשהם תופסים שזה כבר לא שווה את העלות. זה, בתורו, גורם להעלאת הפרמיות עוד יותר, שכן יציאת אנשים בריאים מותירה מאגר סיכונים קטן ופחות בריא. ככל שהפרמיות ממשיכות לעלות, אנשים בריאים ממשיכים להוריד את הכיסוי שלהם, והמצב ממשיך להתפתח עד שהוא מגיע לנקודה בה השוק פשוט קורס.

הקריסה מתרחשת כאשר הכיסוי יקר מכדי שמישהו יכול להרשות לעצמו, ו / או המבטחים בוחרים לצאת מהשוק לחלוטין. בדרך כלל מבטחים רוצים להישאר בשווקים יציבים למדי. וכדי ששוק הביטוח יהיה יציב, רוב החברים בבריכת הביטוח צריכים להיות בריאים יחסית, כך שהפרמיות שלהם יכולות לקזז את עלות הטיפול בחברי הבריכה הכי חולים.

במצב של ספירלת מוות, מספר הנרשמים הבריאים יורד בצורה חדה, ומשאיר הרבה פחות נרשמים, אך העלויות הכוללות גבוהות כמעט כמו לפני שהאנשים הבריאים נשרו, מכיוון שרוב התביעות מגיעות מהנרשמים הכי חולים. כאשר עלויות אלה מתפשטות על מאגר המבוטחים הקטן שנותר, הפרמיות עולות ומתפתח מחזור ספירלת המוות.

ספירלת מוות היא התרחיש הגרוע ביותר בשוק הביטוח, והיא מביאה לקריסה או כמעט לקריסה של השוק.

ספירלות מוות מיוצגות לעתים קרובות כשמדיניות ביטוח בריאות

המונח "ספירלת מוות" מתמזג לעיתים קרובות עם המושג עליות פרמיה, ללא קשר לשאר ההיבטים של ספירלת מוות - רישום מצטמצם באופן דרמטי וקריסת שוק בסופו של דבר. ולא משנה אם אנשים מבינים היטב את המושג ספירלת מוות, המינוח בהחלט אינו מעורר תמונות נעימות.

לכן זה לא מפתיע שהמונח "ספירלת מוות" שימש לעתים קרובות על ידי מתנגדי החוק לטיפול במחיר סביר לתיאור שוק ביטוח הבריאות האישי התואם ל- ACA בארצות הברית. אך אזהרות אודות ספירלות מוות פוטנציאליות הונפקו גם על ידי תומכי ה- ACA, והביעו דאגה לגבי האופן שבו שינויי חקיקה ורגולציה שונים עלולים לאיים על יציבותם של שוקי הביטוח הפרטיים, במיוחד במדינות הפגיעות ביותר.

לקחים מרפורמת טיפול ממלכתי טרום ACA

לפני יישום ה- ACA, הגורם המשמעותי היחיד בו השתמשו מבטחי שוק בודדים כדי לשמור על פרמיות במחיר סביר (ובכך להימנע מספירלות מוות) היה חיתום רפואי.מבטחים כמעט בכל מדינה יסרקו את ההיסטוריה הרפואית של המועמדים במטרה לקבוע אם האדם מהווה סיכון טוב או לא.

מועמדים שההיסטוריה הרפואית שלהם העידה שיש להם תביעות עתידיות משמעותיות נדחו בדרך כלל על הסף או שהוצעו להם כיסויים עם פרמיות גבוהות משמעותית או אי הכללה גורפת בתנאים שהיו קיימים. בדרך זו, המבטחים בשוק הפרטני הצליחו לשמור על סך עלויות התביעות נמוכות ככל האפשר, וכתוצאה מכך פרמיות שהיו נמוכות בהרבה מהפרמיות עבור ביטוח בריאות ממומן על ידי המעסיק (עוד לפני ACA, מבטחים שהציעו כיסוי בחסות מעביד לא הורשו לדחות עובדים חולים או לגבות מהם פרמיות גבוהות יותר; בנוסף, כיסוי השוק האינדיבידואלי היה פחות מקיף בהשוואה לכיסוי בחסות המעסיק, עם פרמיות נמוכות בהתאמה).

עם גיבוש ה- ACA, היה עדיפות להבטיח גישה לכיסוי שוק אינדיבידואלי עבור אנשים עם תנאים קיימים. אולם המחוקקים ידעו שאם הם פשוט דורשים מהמבטחים לקבל את כל המועמדים בשוק האישי, עם פרמיות שאינן מבוססות על היסטוריה רפואית, השוק יתמוטט.

קריסת שוק פרטנית כבר התרחשה במדינת וושינגטון, עשור לפני כתיבת ה- ACA. המחוקקים בוושינגטון התמודדו עם הרפורמה בבריאות בתחילת שנות התשעים, וחוקקו את חוק שירותי הבריאות של מדינת וושינגטון משנת 1993. החוק חייב את המבטחים לקבל את כל מועמדים, ללא קשר להיסטוריה הרפואית.

אולם חלק המנדט הפרטי בחוק, אשר אמור היה להיכנס לתוקף בשנת 1998, בוטל בשנת 1995. זה איפשר לאנשים בריאים לוותר לחלוטין על ביטוח הבריאות, בידיעה שהם יכולים להירשם במועד מאוחר יותר אם הם יחלו. קל לראות כיצד זה יוצר דינמיקה לא ברת קיימא של השוק. כשנחקק חוק שירותי הבריאות, היו 19 מבטחים שמוכרים כיסוי בשוק האישי של וושינגטון. עד שנת 1999, אפס השוק קרס לחלוטין. המחוקקים בוושינגטון תוקנו את כללי ההנפקה המובטחת של המדינה בשנת 2000, והקשו על אנשים להמתין עד שהם זקוקים לטיפול כדי להירשם לכיסוי בריאות, והשוק התחדש.

מדינת ניו יורק החלה גם לחייב את מבטחי הבריאות לכסות את כל המועמדים, ללא קשר להיסטוריה הרפואית, בתחילת שנות ה -90. הפרמיות יכולות להשתנות רק על פי מיקום וגודל המשפחה, כך שאנשים צעירים ובריאים יותר חויבו באותה סכום כמו אנשים חולים ומבוגרים (ניו יורק עדיין מחייבת את המבטחים לחייב אנשים מבוגרים באותה סכום כמו אנשים צעירים יותר, מאשר 3 פחות מחמירים: יחס 1 שהטילה ACA). אך כפי שהיה בוושינגטון, לא היה מנדט המחייב אנשים לשמור על כיסוי, והתוצאה הייתה פרמיות גבוהות משמיים ומעט מאוד מבטחים שהציעו כיסוי במדינה.

בניו יורק היו סובסידיות ממלכתיות שונות לתושבים בעלי הכנסה נמוכה, ותכנית הבריאות הבסיסית של וושינגטון הציעה סובסידיות לנרשמים בעלי הכנסה נמוכה. אך לאף אחת מהמדינות לא היה מנגנון לסבסד את עלות הכיסוי לנרשמים מהמעמד הבינוני.

ה- ACA נועד למנוע ספירלות מוות

המחוקקים שגיבשו את ה- ACA היו מודעים לבעיות שנגרמו כאשר יש להבטיח כיסוי (כלומר, אף אחד לא יכול להידחות או לחייב יותר על סמך היסטוריה רפואית) ללא הוראות אחרות כדי להבטיח שאנשים בריאים ימשיכו לרכוש כיסוי.

אז כדי להימנע מהפעלת ספירלת מוות בשוק האישי, ה- ACA כלל:

• סובסידיות פרימיום לאנשים שמרוויחים עד 400% מרמת העוני. לכיסוי החל בשנת 2020, מדובר על 49,960 דולר ליחיד או 103,000 דולר למשפחה של ארבע נפשות (המספרים ברמת העוני של 2019 משמשים לקביעת הזכאות לסבסוד 2020). הסובסידיות גדלות כדי לעמוד בקצב של הפרמיות, והן נועדו לשמור על עלות הסבסוד לאחר הכיסוי באחוז מוגדר של הכנסה שנחשבת סבירה.
• מנדט פרטני המחייב כמעט את כל האמריקאים בביטוח בריאות או בתשלום קנס. על פי התנאים בהצעת חוק המס של ה- GOP שנחקקה בשנת 2017, העונש אינו חל עוד החל משנת 2019. אולם נכון לשנת 2020, לניו ג'רזי, מסצ'וסטס, רוד איילנד, קליפורניה, וושינגטון די.סי יש מנדטים אישיים משלהם ועונשים נלווים בגין אי- הענות.
• חלון הרשמה שנתי פתוח במהלכו אנשים יכולים להירשם לכיסוי שוק בודד (דרך הבורסה, או ישירות דרך מבטח). חלון ההרשמה הפתוח השנתי כרגע הוא 1 בנובמבר עד 15 בדצמבר כמעט בכל מדינה. מחוץ לחלון זה, אנשים אינם יכולים לרכוש כיסוי בשוק הפרט אלא אם כן הם זכאים לתקופת הרשמה מיוחדת, וכללי תקופת ההרשמה המיוחדים הוחמרו בשנים האחרונות. מכיוון שלא ניתן לרכוש כיסוי בשוק האישי פשוט בכל עת שאדם בוחר, זה מקשה על אנשים ללכת ללא כיסוי ואז יוכל לקנות כיסוי אם וכאשר הם זקוקים לטיפול רפואי.

אין ספירלת מוות, אפילו בלי קנס על היותך לא מבוטח

חוק הורדות המס ועבודות, שנחקק בדצמבר 2017, ביטל את עונש המנדט האישי לאחר סוף שנת 2018. כך שאנשים שאינם מבוטחים בשנת 2019 ואילך כבר לא עומדים בעונש אלא אם כן הם נמצאים במצב שמטיל עונש משלו.

אין ספק שהדבר גרם לכך שהפרמיות לשנת 2019 היו גבוהות ממה שהיו בדרך כלל - אפילו במדינות בהן הפרמיות הממוצעות ירדו לשנת 2019 (הן היו יורדות עוד יותר ללא ביטול עונש המנדט האישי). משרד התקציב לקונגרס שיער בתחילה כי ללא קנס המנדט האישי, הפרמיות בשנים הבאות יהיו גבוהות בממוצע ב -10% מכפי שהיו בדרך כלל. העלייה ניכרה בתביעות התעריפים שהגישו המבטחים (וכי הרגולטורים אישרו. ) לשנת 2019.

שינויי הפרמיה בשוק האישי היו מעט מסובכים לשנת 2019: הפרמיות הממוצעות צמחו מעט בפריסה ארצית, אם כי בממוצע אמת מידה הפרמיות ירדו מעט במדינות המשתמשות ב- HealthCare.gov (שהיא רוב המדינה; ישנן רק 13 חילופי ממשלות מלאים החל משנת 2020). אך למרות שעליית הפרמיה הממוצעת בכל התוכניות הייתה קטנה, ככל הנראה הייתה פרמיה ממוצעת כוללת לְהַקְטִין אלמלא ביטול עונש המנדט האישי והמאמצים של ממשל טראמפ להרחיב את הגישה לביטוחי הבריאות לטווח הקצר ולתוכניות הבריאות של האגודה (אנשים בריאים נוטים יותר להימשך לתכניות אלה, ולהשאיר אנשים חולים יותר בשוק התואם ל- ACA, וכתוצאה מכך פרמיות גבוהות יותר).

אך חלון ההרשמה המוגבל וסובסידיות הפרמיה נותרים ללא שינוי, והם היו המפתח למניעת ספירלת מוות נרחבת בשוק הפרט.

למרות שפרמיות גדלו בצורה חדה משנת 2017 עד 2019, סובסידיות הפרמיה גדלו גם הן (וגדלו באופן לא פרופורציונלי החל משנת 2018, כדי להסביר את אובדן המימון הפדראלי להפחתת חלוקת עלויות; בסופו של דבר זה הפך את הכיסוי לזול יותר עבור אנשים רבים יותר). מכיוון שסובסידיות פרמיה שמרו על כיסוי סביר עבור רוב האנשים שיש להם כיסוי דרך הבורסות בפריסה ארצית, ההרשמה לבורסות הייתה נמוכה רק בשנת 2019 מאשר בשנה שעברה, למרות ביטול העונש על כך שלא היה מבוטח. ובשנת 2020 ההרשמה לבורסות ביטוח הבריאות הסתיימה כמעט בדיוק כמו בשנה שעברה, עם 11.41 מיליון נרשמים בשנת 2020 לעומת 11.44 מיליון נרשמים בשנת 2019.

מתוך 10.2 מיליון אנשים שנרשמו בבורסה בפריסה ארצית החל מאמצע 2019, כמעט 8.9 מיליון קיבלו סובסידיות פרמיה. סבסוד הפרימיום עומד בקצב של פרמיות התכנון, ושומר על מחיר תוכנית רף דומה מאוד משנה לשנה. הבא. [זה לא אומר, עם זאת, שמחירה של תוכנית מסוימת יישאר ללא שינוי משנה לשנה, גם לאחר חשבונאות לסובסידיות. המחיר לאחר הסבסוד של תוכנית נתונה תלוי בשינוי הפרמיה של אותה תוכנית, כמו גם בשינוי סכום פרמיית המידה (ובכך סובסידיה הפרמיה) באותו אזור. כתוצאה מכך, אנשים יכולים לקבל פרמיות נטו גבוהות או נמוכות יותר רק על סמך השינוי בסכומי הסבסוד, ללא קשר לכמה שמשתנה בפועל עלות התוכנית שלהם].

אך בסך הכל, הסבירות לספירלת מוות (כלומר, פרמיות גבוהות יותר וכתוצאה מכך שאנשים בריאים מפילים כיסוי) מושתקת עבור האוכלוסייה המקבלת סובסידיות פרמיה, מכיוון שהן מבודדות מהפרמיות הגבוהות יותר.

ספירלת מוות בשוק הלא תומך ב- ACA?

למרות שההרשמה לבורסות נותרה יציבה למדי בשנים 2019 ו- 2020, בהחלט חלה ירידה בהרשמות לתוכניות שוק אישיות התואמות ACA שנמכרו מחוץ לבורסה, שם הנרשמים אינם זכאים לסבסוד פרמיה.

משנת 2016 עד 2018, ההרשמה האישית לשוק בקרב אנשים שאינם מקבלים סובסידיות פרמיה ירדה ב -2.5 מיליון איש - ירידה של כ -40%. לרוב הנרשמים הללו היה בעבר כיסוי מחוץ לבורסה, אך סובסידיות אינן זמינות להחלפה. נרשמים שמרוויחים יותר מ -400% מרמת העוני, מושפעים מהתקלה המשפחתית או נמצאים בפער הכיסוי של Medicaid.

בעוד סובסידיות פרמיה מגנות על מרבית נרשמי הבורסה מפני עליות שערים תלולות, אך אין מה להגן על נרשמים לא מסובסדים כאשר הפרמיות עולות בצורה חדה. באופן לא מפתיע, הירידה בהרשמות שאינן מסובסדות הייתה משמעותית במיוחד במדינות בהן עליות הקצב היו גדולות במיוחד.

עליות שיעורים חדות אלה היו נפוצות בשנים 2016, 2017 ו- 2018, אך השיעורים השתנו מעט מאוד בשנת 2019 והשתנו עוד פחות בשנת 2020 (בסך הכל נרשמה ירידה קלה מאוד בשיעור הממוצע לשנת 2020). לכן סביר להניח כי יציאת אנשים מהשוק הלא מסובסד תמשיך בקצב שהתרחש בשנים האחרונות. אך התקנות החדשות של ממשל טראמפ המקלות על אנשים בריאים להירשם לתוכניות לטווח קצר (במקום כיסוי שוק פרטני התואם ACA) עלולות לגרום לירידה מתמשכת במספר האנשים שמשלמים מחיר מלא עבור כיסוי תואם ACA.

מה מדינות יכולות לעשות כדי למנוע ספירלות מוות?

למרות שתקנות ה- ACA חלות בפריסה ארצית, ביטוח בריאות פרטני מוסדר גם ברמת המדינה. ה- ACA קובע סטנדרטים ודרישות מינימליות, אך מדינות יכולות להטיל כללים נוספים, או אפילו לבצע התאמות לכללי ה- ACA באמצעות 1332 ויתורים.

ישנן מספר גישות בהן מדינות יכולות להשתמש כדי לשפר את היציבות בשוקי הביטוח האישיים שלהן ולהדוף את ספירלות המוות בקרב האוכלוסייה שאינה זכאית לסבסוד פרמיה:

• מדינות יכולות להטיל את המנדט האישי שלהן.
• מדינות יכולות להציע סובסידיות פרימיום לאנשים שמרוויחים יותר מדי עבור סובסידיות ACA. מינסוטה עשתה זאת בשנת 2017 (לשנה בלבד), וקליפורניה עושה זאת החל משנת 2020, עבור אנשים עם הכנסה של עד 600% מרמת העוני. וושינגטון עובדת על תוכנית להעניק סובסידיות פרמיה לאנשים עם הכנסה. עד 500% מרמת העוני נכון לשנת 2021.
• מדינות יכולות לחוקק תקנות וחקיקה כדי למנוע גישה נרחבת לתוכניות ארוכות טווח ותוכניות בריאות של העמותות. כמעט לשני שליש מהמדינות יש מגבלות על תוכניות קצרות טווח המחמירות יותר מהחוקים הפדרליים. בכך שהיא מונעת מאנשים בריאים לעקוף את השוק התואם ACA לטובת תוכניות שאינן תואמות את תקנות ה- ACA, מדינות עוזרות להבטיח שבשווקים התואמים שלהם ל- ACA ימשיכו להיות שילוב טוב של אנשים בריאים, המשמשים לשמירה על יציבות מאגר הסיכונים.
• מדינות יכולות לבקש 1332 ויתורים על מנת לקבל מימון פדרלי ליישום תוכניות ביטוח משנה או גישות חדשניות אחרות לשמירה על שליטה בפרמיות. תריסר מדינות כבר הקימו תוכניות ביטוח משנה, שסייעו לייצב את השווקים האישיים שלהן. ברוב המקרים, מדינות שיצרו תוכניות ביטוח משנה ראו ירידות פרמיה כתוצאה מכך. ירידות אלה חלות על פרמיות במחיר מלא, ולכן הן הופכות את הכיסוי לזול יותר עבור אנשים שלא מקבלים סובסידיות פרמיה. [למרות שבמקרים מסוימים תוכניות ביטוח משנה יכולות לגרום ל גבוה יותר פרמיות לאחר סבסוד לאנשים ש לַעֲשׂוֹת לקבל סובסידיות, מכיוון שהפחתת סכומי הסבסוד עולה לעתים על הפחתת הפרמיות הממוצעות הכוללות. זהו Catch-22 שעל רגולטורי המדינה לזכור בעת תכנון תוכניות ביטוח משנה.]

מילה מ- Wellwell

הדיבורים על ספירלות מוות ביחס ל- ACA מתייחסים לשוק ביטוח הבריאות הפרטי, ומעט יחסית אנשים רוכשים כיסוי בשוק האישי. כמעט כל האמריקאים המבוטחים מקבלים את הכיסוי שלהם ממעסיק או מהממשלה (Medicare, Medicaid, CHIP). פחות מ -15 מיליון איש, מתוך מדינה של 327 מיליון, מקבלים כיסוי בשוק הפרט. אז דאגות מחוסר יציבות בשוק הביטוח כנראה לא ישפיעו על הכיסוי שלך.

וגם בשוק הפרטי, רוב הנרשמים הנוכחיים מקבלים סובסידיות פרמיה, ושומרים על כיסוים סביר למדי. אך זוהי נחמה מועטה לכמה מיליוני אנשים שצריכים לקנות כיסוי בשוק הפרטי ואינם זכאים לסבסוד פרמיום. אם אתה בקבוצה זו, יתכן שאתה מתפתה לעבור לכיסוי שאינו תואם ACA, אך חשוב להבין את החסרונות של התוכניות הללו לפני שאתה נרשם - יש סיבה שהן הרבה פחות זולות מביטוח בריאות אמיתי. .