תוֹכֶן
ההבנה מהי קופת חולים וכיצד היא עובדת היא קריטית בבחירת תוכנית בריאות במהלך ההרשמה הפתוחה, כמו גם בעת השימוש בקופת החולים שלך לאחר שנרשמת.מהי קופת חולים?
קופת חולים מייצגת ארגון תחזוקת בריאות, סוג של ביטוח בריאות מנוהל. כפי שהשם מרמז, אחת המטרות העיקריות של קופת חולים היא לשמור על בריאות חבריה. קופת החולים שלך מעדיפה להוציא סכום קטן של כסף מראש כדי למנוע מחלות מאשר הרבה כסף מאוחר יותר בזמן שניסתה לטפל בזה.
אם כבר יש לך מצב כרוני, קופת החולים שלך תנסה לנהל את המצב כדי לשמור על בריאותך ככל האפשר.
על פי סקר הטבות הבריאות השנתי של קרן קייזר למשפחה, 19% מהעובדים עם הטבות בריאות ממומנות על ידי המעסיק היו בסיקור קופות החולים נכון לשנת 2019, לעומת 44% מהעובדים המכוסים ב- PPO (ארגון ספקים מועדף) זהו סוג אחר של תוכנית טיפול מנוהלת הנוטה להיות יקרה יותר אך מציעה חופש וגמישות גדולים יותר).
אך בשוק הפרטי - קרי, תוכניות בריאות שאנשים קונים בעצמם, במקום להשיג באמצעות מעסיק - קופות חולים (ו- EPOs או ארגוני ספקים בלעדיים) הפכו נפוצים יותר ולכן PPOs עובדים בכדי להכיל עלויות. סוג התוכנית המנוהלת שיש לך תלוי במידה רבה באופן קבלת ביטוח הבריאות שלך.
איך זה עובד?
בואו נסתכל על מה שאתם צריכים לדעת על קופות החולים.
1. עליך להיות רופא ראשוני.
הרופא המטפל הראשוני שלך, לרוב רופא משפחה, רופא פנימי או רופא ילדים, יהיה הרופא הראשי שלך ויתאם את כל הטיפול שלך. הקשר שלך עם הרופא הראשוני שלך חשוב מאוד בקופת חולים. וודא שאתה מרגיש בנוח איתו או איתה או החלף. יש לך את הזכות לבחור רופא ראשוני משלך כל עוד הוא נמצא ברשת קופת החולים. אם לא תבחר בעצמך, המבטח שלך יקצה לך אחד.
2. הרופא המטפל הראשוני שלך כנראה יצטרך להפנות אותך לכל טיפול מיוחד.
הרופא המטפל הראשוני שלך יהיה זה שיחליט אם אתה זקוק לסוגי טיפול אחרים או עליו לפנות כדי שתקבל אותה. דוגמאות לכך הן פנייה למומחה, קבלת פיזיותרפיה או השגת ציוד רפואי כגון כסא גלגלים. דרישת הפניה מבטיחה כי הטיפולים, הבדיקות והטיפול המיוחד שאתה מקבל נחוצים מבחינה רפואית. ללא הפניה, אין לך אישור לשירותים אלה וקופת החולים לא תשלם עבורם.
היתרון של מערכת זו הוא שחולים מקבלים פחות שירותים מיותרים. אבל החיסרון הוא שחולים צריכים לראות ספקים מרובים (רופא ראשוני כמו גם את המומחה) ולשלם עותקים מחולקים או חלוקת עלויות אחרת עבור כל ביקור.
הדרישה שתקבל הפניה מה- PCP שלך למומחה היא תכונה ארוכת שנים של קופות החולים. אבל זה לא כלל אבן. לקופות החולים המודרניות לא תמיד יש דרישה זו, ואתה עלול לגלות שאתה רשום לקופת חולים המאפשרת לך לראות מומחים ברשת ללא הפניה. כמו תמיד, קרא את האותיות הקטנות!
3. עליך להשתמש בספקי רשת.
לכל קופת חולים יש רשימת ספקי שירותי בריאות הנמצאים ברשת הספקים שלה. ספקים אלה מכסים מגוון רחב של שירותי בריאות הכוללים רופאים, מומחים, בתי מרקחת, בתי חולים, מעבדות, מתקני רנטגן ומטפלים בדיבור. אם תקבל טיפול מחוץ לרשת, קופת החולים לא תשלם על כך; אתה תהיה תקוע משלמים את כל החשבון בעצמכם.
קבלת טיפול מחוץ לרשת בטעות יכולה להיות טעות יקרה מאוד כשיש לך קופת חולים. מלא מרשם בבית מרקחת מחוץ לרשת או עשה את בדיקות הדם שלך במעבדה הלא נכונה ואתה יכול להיות תקוע עם חשבון של מאות ואף אלפי דולרים.
באחריותך לדעת אילו ספקים נמצאים ברשת עם קופת החולים שלך. ואתה לא יכול להניח שרק בגלל שמעבדה נמצאת במסדרון ממשרד הרופא שלך, המעבדה הזו נמצאת ברשת עם קופת החולים שלך. אתה צריך לבדוק. ולפעמים ספקים מחוץ לרשת בסופו של דבר מטפלים בך בלי שאתה יודע בכלל על כך - עוזר כירורג או רופא מרדים, למשל.
אם אתם מתכננים טיפול רפואי כלשהו, שאלו שאלות רבות מראש במטרה להבטיח שכל מי שיהיה מעורב בטיפולכם נמצא ברשת קופת החולים שלכם.
יש שלושה יוצאים מן הכלל לדרישה להישאר ברשת:
- מצבי חירום אמיתיים
- לקופת החולים אין ספק ברשת עבור השירות המתמחה שאתה זקוק לו. זה נדיר. אבל אם זה קורה לך, קבע מראש את הטיפול המקצועי מחוץ לרשת עם קופת החולים - שמור על קופת החולים שלך.
- אתה באמצע קורס מורכב של טיפול מיוחד כאשר אתה הופך לחבר קופת חולים, והמומחה שלך אינו חלק מקופת החולים. מרבית קופות החולים מחליטות אם אתה יכול לסיים את מהלך הטיפול אצל הרופא הנוכחי שלך על בסיס מקרה לגופו.
4. דרישות חלוקת העלויות שלך בקופת חולים הן בדרך כלל נמוכות אך לא תמיד.
חלוקת עלויות כמו השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבעות נשמרה באופן מינימלי עם קופת חולים. חלק מקופות החולים הממומנות על ידי המעסיק אינן דורשות השתתפות עצמית כלשהי (או שיש להן השתתפות עצמית מינימלית) ודורשות רק החזר כספי קטן עבור שירותים מסוימים. בגלל חלוקת העלויות הנמוכה והפרמיות הנמוכות שלהם, קופות החולים נחשבות לאחת האפשרויות החסכוניות ביותר בביטוח הבריאות.
עם זאת, בשוק ביטוח הבריאות האישי, בו כ -6% מאוכלוסיית ארה"ב קיבלו את הכיסוי שלהם בשנת 2018, קופות החולים נוטות להיות בעלות השתתפות עצמית גבוהה יותר ועלויות דמי כיס. בחלק מהמדינות, התוכניות היחידות הקיימות בשוק הפרטי הן קופות חולים, עם השתתפות עצמית המגיעה עד כמה אלפי דולרים. ברוב המדינות, יש פחות אפשרויות בחירה בשוק הבודד מבחינת סוגי הרשתות (HMO, PPO, EPO או POS), לעומת השוק הממומן על ידי המעסיק, שם הבחירה בעיצוב הרשת נותרת חזקה יותר.
קופת חולים לעומת סוגים אחרים של ביטוח בריאות
לכל סוגי ביטוחי הבריאות המנוהלים (הכוללים כמעט את כל הכיסויים הפרטיים בארה"ב) יש דברים משותפים. לדוגמא, אף תוכנית בריאות מנוהלת לא תשלם עבור טיפול שאינו הכרחי מבחינה רפואית, ולכל תכניות הטיפול המנוהל יש מנגנונים שיעזרו להם להבין איזה טיפול הכרחי מבחינה רפואית, ואיזה טיפול אינו.
תוכניות טיפול מנוהלות כמו PPOs, EPOs ו- POS תוכניות שונות מקופות החולים בכמה דרכים. חלקן ישלמו עבור טיפול מחוץ לרשת, וחלקן לא (כולן צריכות, אם זה באמת מקרה חירום). לחלקם דרישות חלוקת עלויות נמוכות, בעוד שאחרים הם בעלי השתתפות עצמית כבדה ודורשים ביטוח מטבע משמעותי. חלקם זקוקים לרופא ראשוני, אך אחרים אינם דורשים זאת.