סקירה כללית של חלוקת עלויות של ביטוח בריאות

תוֹכֶן

• השתתפות עצמית
• השתתפות חוזרת
• ביטוח משותף
• חלוקת עלויות והמקסימום מחוץ לכיס
• חלוקת עלויות וחוק הטיפול המשתלם
• מה עם דברים שביטוח לא מכסה?

חלוקת עלויות מתייחסת לעובדה שאתה וביטוח הבריאות שלך משלמים חלק מהעלויות הרפואיות שלך במהלך השנה. מבטח הבריאות שלך מחייב אותך לשלם חלק מעלות הוצאות הבריאות שלך על מנת למנוע ניצול יתר של שירותי הבריאות, וכדי לשמור על דמי ביטוח הבריאות. לתכניות עם חלוקת עלויות נמוכה יותר (כלומר השתתפות עצמית נמוכה יותר, השתתפות עצמית ועלויות דמי כיס בסך הכל כאשר אתה זקוק לטיפול רפואי) נוטות להיות פרמיות גבוהות יותר, ואילו לתכניות עם חלוקת עלויות גבוהה יותר נוטות להיות פרמיות נמוכות יותר.

חלוקת עלויות מפחיתה את הפרמיות (מכיוון שהיא חוסכת כסף לביטוח הבריאות שלכם) בשתי דרכים. ראשית, אתה משלם חלק מהחשבון; מכיוון שאתה משתף את העלות עם חברת הביטוח שלך, הם משלמים פחות. שנית, מכיוון שעליך לשלם חלק מהחשבון, סביר להניח שתפנה לטיפול רפואי רק כאשר אתה באמת זקוק לו.

ישנן כמה הצעות לרפורמה בתחום הבריאות הקוראות לעבור למערכת בה אנשים אינם משלמים דבר בזמן שהם מקבלים טיפול. אך לעת עתה, חלוקת עלויות משולבת כמעט בכל תוכנית ביטוח בריאות קיימת בארה"ב, כולל קופות חולים פרטיות, מדיקייר ואפילו מדיקייד.

הצורות הנפוצות ביותר של חלוקת עלויות הן השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבע. הפרמיות החודשיות שאתה משלם כדי לקבל כיסוי ביטוח בריאות אינן נחשבות לסוג של חלוקת עלויות. בואו נקדיש לזמן קצר להבין כיצד כל אחד מאותם סוגים של חלוקת עלויות עובד:

השתתפות עצמית

ה השתתפות עצמית הוא הסכום שעליך לשלם עבור שירותים מסוימים לפני שתוכנית הבריאות שלך מתחילה לכסות את הוצאותיך. עבור מרבית תוכניות הבריאות, ההשתתפות העצמית חלה פעם בשנה קלנדרית, אם כי עשויות להיות השתתפות עצמית נפרדת עבור הוצאות רפואיות והוצאות מרשם.

ברוב תוכניות הבריאות יש השתתפות עצמית, אך הם משתנים במידה ניכרת. בחלק מהתוכניות יש השתתפות עצמית נמוכה עד $ 250 או $ 500, בעוד שתוכניות אחרות כוללות השתתפות עצמית בהרבה מ- $ 5,000. אך בניגוד לביטוח מטבע (נדון בהמשך), ההשתתפות העצמית תהיה סכום שנקבע מראש ולא אחוז מהשטר. חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) מגביל את עלויות הכיס הכוללות עבור כל התוכניות (למעט אלה שסבו או סבתא) לא יותר מ- 8,150 $ בשנת 2020 (8,550 $ בשנת 2021), כך שההשתתפות העצמית לא יכולה לחרוג הסכום הזה.

לאחר שתשלם את ההשתתפות העצמית שלך, תוכנית הבריאות שלך תתחיל לאסוף לפחות חלק מהכרטיסייה להוצאות הרפואיות השוטפות שלך למשך שארית השנה. אך אם תוכנית הבריאות שלך כוללת צילומי העתקה לשירותים כמו ביקורי רופאים או מרשמים, תמשיך לשלם את ההעתקות עד שתגיע למקסימום הכיס שלך לשנה.

אם יש לך Medicare מקורי, ההשתתפות העצמית שלך בחלק A תחול פעם אחת לתקופת גמלה, ולא בשנה. אז ייתכן שתצטרך לשלם יותר מ השתתפות עצמית אחת בשנה מסוימת, אך אתה גם יהיה מוגן מפני שתצטרך שלם את ההשתתפות העצמית פעמיים אם אתה מאושפז בסוף השנה ועדיין נמצא בבית החולים עם תחילת השנה החדשה.

השתתפות חוזרת

כמו השתתפות עצמית, תשלומי העתקה (המכונה גם copays) הוא סכום מוגדר שתשלמו עבור שירותים רפואיים מסוימים. אך צילומי העתק נוטים להיות קטנים בהרבה מההשתתפות העצמית. בתוכנית בריאות עשויה להיות השתתפות עצמית בסך 1,500 דולר, למשל, אך נדרשת עותקים של 35 דולר בלבד כדי להגיע לרופא ראשוני.

במקרה כזה, תשלם 35 $ כדי לפנות לרופא שלך, ותוכנית הבריאות שלך תשלם את שאר חשבונות הרופא, ללא קשר לשאלה אם כבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך לשנה או לא. ישנן מספר תוכניות בריאות שמתחילות לאפשר העתקות של תרופות מרשם רק לאחר קיום ההשתתפות העצמית במרשם. בתכנית כזו, אתה עשוי לשלם את עלויות המרשם הראשונות של 500 $, ואז להתחיל לשלם סכום העתקה מוגדר עבור כל מרשם.

באופן כללי, הפניות וההשתתפות העצמית חלות על שירותים שונים, והסכום שאתה מוציא על הפניות אינו נחשב להשתתפות העצמית (אך כל תוכניות הבריאות שונות, לכן קרא את האותיות הקטנות שלך). עם זאת, כל התוכניות התואמות ACA סופרות את הסכום שאתה מוציא על הוצאות העתק לכמקסימום הכיס של התוכנית, וההשתתפות העצמית נחשבת גם לתקרת ההוצאה המקסימלית הזו.

ולכמה מתוכניות בריאות יש מה שמכונה "צילום בית חולים" שעשוי להיות 500 דולר ומעלה. למרות שמדובר בסכום העולה על מה שאנו חושבים עליו כהשתתפות עצמית, ההבדל הוא שניתן להעריך את ההחזר הכספי מספר פעמים בשנה (עד שתגיע למקסימום הכיס שלך), ואילו השתתפות עצמית בדרך כלל יוערך רק פעם אחת, גם אם אתה מאושפז מספר פעמים (כפי שצוין לעיל, זה עובד אחרת אם יש לך חלק א 'של Medicare).

ביטוח משותף

שלא כמו השתתפות עצמית והעתקות, ביטוח מטבעות אינו סכום דולר ספציפי. במקום זאת מדובר באחוז מהעלות הכוללת. ביטוח משותף מתחיל לחול בדרך כלל לאחר קיום ההשתתפות העצמית, ותמשיך לשלם אותו עד שתגיע למקסימום הכיס עבור התוכנית שלך. ביטוח משותף בדרך כלל אינו חל על שירותים המכוסים בפיקדון חוזר.

אז בואו נגיד שהתכנית שלכם כוללת השתתפות עצמית בסך 1,000 דולר וביטוח מטבעות בסך 80/20, עם מגבלת כיס מקסימלית בסך 4,000 דולר. עכשיו נניח שיש לך ניתוח לרפואה חיצונית קלה שעולה 3,000 $, וזה העלות הרפואית הראשונה שלך בשנה (כלומר, לא שילמת שום דבר עבור ההשתתפות העצמית שלך מוקדם יותר השנה). תשלם 1,000 $ הראשונים (השתתפות עצמית) ותשלם גם 20% משאר 2,000 $. זה יוסיף 400 דולר לחשבון שלך, ויביא את סך הכיס שלך לניתוח ל -1,400 דולר. הביטוח שלך יכסה את 1,600 $ האחרים (80% מחלק השטר שהיה מעל להשתתפות העצמית שלך).

בואו נניח שעברת תאונה קשה בהמשך השנה ובסופו של דבר חשבונות רפואיים בסך 200,000 דולר. כבר פגשת את ההשתתפות העצמית שלך, אז אתה הולך ישר לביטוח מטבע. תשלם 20% מהחשבון, אבל רק עד שתשלם 2,600 $. הסיבה לכך היא שלתוכנית הבריאות שלך יש מכסה של כיס של 4,000 דולר, וכבר הוצאת 1,400 דולר מכיס על הניתוח הקודם. אז 13,000 $ הראשונים מהחשבונות בגין התאוששות התאונה שלך יתחלקו 80/20 בין חברת הביטוח שלך לבינך (20% מ- 13,000 $ הם 2,600 $). בשלב זה פוליסת הביטוח שלך תתחיל לשלם 100% מההוצאות המכוסות שלך ברשת למשך שארית השנה, כל עוד תעמוד בכללי תוכנית הבריאות שלך בדברים כמו אישור מראש, הפניות, טיפול צעד וכו '.

חלוקת עלויות והמקסימום מחוץ לכיס

מכיוון שחלוקת עלויות עלולה להתייקר אם יש לך הוצאות רפואיות גדולות, כל תוכניות הבריאות - אלא אם כן הן סבא או סבתא - הדורשות חלוקת עלויות כוללות גם מקסימום דמי כיס שמכסה את כמות חלוקת העלויות. אתה אחראי לכל שנה (לדיון זה כל המספרים מתייחסים למכסה על עלויות הכיס בהנחה שאתה מקבל טיפול ברשת מבטח הבריאות שלך; אם אתה יוצא מחוץ לרשת, הכיס שלך המקסימום יהיה גבוה יותר, או במקרים מסוימים, ללא הגבלה).

לפני 2014 לא היו תקנות שקבעו כמה יכול להיות מקסימום הכיס של תוכנית הבריאות - אכן, חלק מהתוכניות כלל לא גבו את עלויות הכיס, אם כי זה היה נדיר יחסית. אך החוק לטיפול במחיר סביר שינה זאת, ותוכניות בריאות חדשות אינן יכולות לכלול סכום מקסימלי של כיס העולה על 8,150 דולר בשנת 2020 (מכסה עליון זה יעלה ל -8,550 דולר בשנת 2021); תוכניות רבות מכסות עלויות דמי כיס מתחת לרמה זו, אך הן אינן יכולות לחרוג ממנה. בנוסף, על פי כלל שנכנס לתוקף בשנת 2016, לא יכול להידרש לאדם יחיד לשלם יותר דמי כיס מאשר לכל היותר מחוץ לכיס עבור אותה שנה, גם אם הוא או היא מכוסים. במסגרת תוכנית משפחתית במקום תוכנית אישית.

לאחר ששילמתם סכומי השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבעות בכדי להגיע למקסימום הכיס, תוכנית הבריאות שלכם משעה את חלוקת העלויות שלכם ותאסוף 100% מהחשבונות הרפואיים המכוסים שלכם להמשך השנה, בהנחה שאתם להמשיך להשתמש בבתי חולים ורופאים ברשת.

חלוקת עלויות וחוק הטיפול המשתלם

חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) הגדיל כמות משמעותית של שירותי בריאות מונעת פטורים מחלוקת עלויות. המשמעות היא שדברים כמו ממוגרפיה המתאימה לגיל, בדיקת כולסטרול וחיסונים רבים אינם כפופים להשתתפות עצמית, השתלמות או ביטוח מטבע.

ה- ACA יצר גם סבסוד לחלוקת עלויות כדי להפוך את השימוש בביטוח הבריאות שלך ליותר משתלם אם יש לך הכנסה נמוכה למדי. סבסוד חלוקת העלויות מוריד את הסכום שאתה משלם בהשתתפות עצמית, הפניות והבטחת מטבעות בכל פעם שאתה משתמש בביטוח שלך. סבסוד חלוקת עלויות משולב אוטומטית בתוכניות כסף בבורסה אם הכנסותיך אינן עולות על 250% מרמת העוני (לכיסוי 2020, מגבלת ההכנסה העליונה כדי להיות זכאי לסבסוד חלוקת עלויות היא 31,225 $ ליחיד ו 64,375 דולר למשפחה בת ארבע נפשות; סכומים אלה מבוססים על רמת העוני הפדרלית של 2019, מכיוון שתמיד נעשה שימוש במספרים של השנה הקודמת).

מה עם דברים שביטוח לא מכסה?

הביטויים חלוקת עלויות והוצאות דמי כיס משמשים לעתים לסירוגין, אך לעתים קרובות אנשים משתמשים ב"כיס "לתיאור כל הוצאה רפואית שהם משלמים בעצמם, ללא קשר אם הטיפול מכוסה בכלל בביטוח בריאות. . אך אם הטיפול אינו מכוסה כלל, הסכום שאתה מוציא אינו נחשב לחלוקת עלויות במסגרת התוכנית שלך, ולא יחשב למקסימום הכיס של התוכנית שלך.

לדוגמא, נהלים קוסמטיים כמו שאיבת שומן בדרך כלל אינם מכוסים בביטוח בריאות, כך שאם תקבל טיפול מסוג זה, תצטרך לשלם על כך בעצמך. הדבר נכון בדרך כלל לגבי טיפולי שיניים למבוגרים, אלא אם כן יש לך פוליסת ביטוח שיניים נפרדת. למרות שאתה עשוי לחשוב על הוצאות אלה כעל "כיס" (ואכן הן יוצאות מכיסך האישי), הכסף שאתה מוציא אינו נחשב למקסימום הכיס של תוכנית הבריאות שלך, וגם לא זה נחשב לחלוקת עלויות במסגרת התוכנית שלך.

מכיוון שחלוקת עלויות משתנה במידה ניכרת מתוכנית ביטוח בריאות אחת לאחרת, תרצה לוודא שאתה מבין את פרטי התוכנית שלך לפני שתצטרך להשתמש בכיסוי שלך, כך שהסכום שאתה צריך לשלם עבור הטיפול שלך לא לבוא בהפתעה.