מהו טיפול ראשוני ישיר?

תוֹכֶן

• היתרונות של מודל הטיפול היסודי הישיר
• החסרונות של מודל הטיפול הראשוני הישיר
• כמה עולה טיפול ראשוני ישיר?
• תוכניות שאינן מספקות כסיקור עצמאי
• טיפול ראשוני ישיר לעומת רפואת קונסיירז '
• הסדרת תוכניות טיפול ראשוני ישירות
• חברים אינם יכולים לתרום ל- HSA
• מילה מ- Wellwell

טיפול ראשוני ישיר הוא מודל עסקי המאפשר לרופאים ראשוניים להציע את שירותיהם ישירות למטופליהם - ללא חברת ביטוח בתווך תמורת תשלום חודשי או שנתי. דמי החבר מאפשרים למטופל לגשת למגוון טיפולים ראשוניים, כולל התייעצויות, בחינות, תיאום טיפול, ושירותי מעבדה מסוימים, מבלי לשלם כל תשלום נוסף בעת השירות.

המודל לטיפול ראשוני ישיר מהווה חלק קטן מהטיפול הראשוני הניתן בארה"ב. ישנם כ -1,000 שיטות טיפול ראשוניות ישירות הנותנות טיפול לכ -500,000 חולים, אך הוא גדל בהתמדה, מכיוון שכמעט כל השיטות הללו נפתחו לאחרונה עשור.

היתרונות של מודל הטיפול היסודי הישיר

מודל טיפול ראשוני ישיר מאפשר לרופאים לבלות יותר זמן עם כל מטופל: בערך 30-60 דקות לביקור, לעומת 12-15 דקות לביקור במרפאה מסורתית הנשענת על החזר ביטוח בריאות.

מכיוון שהם לא עוסקים בניירת או בבירוקרטיה של ביטוח בריאות, מתקני טיפול ראשוני ישיר מוציאים פחות זמן וכסף על משימות ניהוליות. ומטופלים זוכים לשלם תשלום חודשי אחד ולכל כיסוי הטיפול העיקרי שלהם, מבלי לדאוג לגבי השתתפות עצמית או עותקים נפרדים עבור כל הליך.

חיסול עלויות הכיס בזמן השירות פירושו שמטופלים נוטים פחות להימנע מפנייה לטיפול בגלל עלות. בשילוב עם משך הזמן המוגבר שרופאים מקבלים עם כל מטופל, מודל טיפול ראשוני ישיר יכול להועיל יותר לתת מענה יסודי לצרכי הטיפול הראשוני של המטופלים ברגע שהם מתעוררים. זה עלול למנוע מהם להידרדר למצבים הדורשים טיפול חירום או אשפוז.

מכיוון שרופאים אינם צריכים לדאוג אם המבטח של המטופל יכסה את שירותי הטלפואה הבריאותית, מרבית החברות הישירות לטיפול ראשוני מאפשרות לחולים לגשת לטיפול באמצעות שיחות טלפון, דוא"ל או צ'אט וידאו, אשר כולם יכולים להיות יעילים ונוחים יותר מ- התייעצויות עם אנשים, בהתאם למצב.

החסרונות של מודל הטיפול הראשוני הישיר

לרופאים המשתמשים במודל החברות הישירה לטיפול ראשוני יש בדרך כלל בין 600 ל -800 חולים בסך הכל, לעומת יותר מ -2,000 חולים עבור רופאים הנוהגים בטיפול ראשוני מסורתי המקבלים תשלום על ידי מבטחי הבריאות על בסיס תשלום עבור שירות.

אין ספק שזה יתרון עבור המטופלים המקבלים טיפול במסגרת מודל הטיפול הראשוני הישיר, אך יש חשש כי מודל הטיפול הראשוני הישיר עלול להחמיר את המחסור ברופאים הראשוניים במסגרת הקליניקה המסורתית המבוססת על ביטוח. (יש גם טענה כי הצמיחה של מודל הטיפול הראשוני הישיר עשויה לעודד יותר רופאים להיכנס לפרקטיקה המשפחתית, מכיוון שהם לא יצטרכו להתמודד עם כאבי הראש הניהוליים שלעתים קרובות מציקים לרופאים בפרקטיקות מסורתיות).

יש חשש שמודל הטיפול הראשוני הישיר מטבעו יוצר מערכת דו-שכבתית, בכך שאנשים שאינם יכולים להרשות לעצמם חברות ישירות לטיפול ראשוני (בנוסף לדמי ביטוח הבריאות שלהם) עשויים לחכות זמן רב יותר לפגישה ולקבל הרבה פחות זמן עם הרופא שלהם במהלך המינוי שלהם. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

מכיוון שדמי טיפול ישירים של טיפול ראשוני זהים ללא קשר למספר הטיפול בו הם משתמשים בחודש נתון, יש חשש כי שיטות הטיפול הראשוני עשויות להיות מתמרצות להגבלת הטיפול. ולהפך, מטופלים המשתתפים בתוכניות חברות ישירות לטיפול ראשוני עשויים להיות מתמרצים לניצול יתר של הטיפול, מכיוון שבעצם שילמו מראש עבור זה בדמי החבר שלהם.

כמו כן, חשוב שחברי הטיפול הראשוני הישיר יבינו היטב מה מכוסה בדמי החבר שלהם, וישמרו על כיסוי רפואי גדול לתרחישים שמחוץ לתכנית הטיפול הראשוני הישיר (אך זה יהרוס כלכלית ללא כיסוי). אך דיווחים מצביעים על כך שיש כמה שיטות טיפול ראשוניות ישירות בהן כמחצית מהחברים אינם מבוטחים, תוך שהם מסתמכים באופן מלא על חברותם הישירה לטיפול ראשוני לצורך הכיסוי הבריאותי שלהם.

ולמרות שההנחה הכללית היא שמודל הטיפול הראשוני הישיר מועיל לספקי הרפואה, יכולות להיות מאבקים כלכליים עם מודלים אלה, בדיוק כפי שיכול להיות עם מודלים מסורתיים. Qliance שבסיסה בסיאטל, שנחשבה לשיטת הטיפול הראשונית הישירה הראשונה, נסגרה בשנת 2017 לנוכח "קשיים כלכליים עצומים".

כמה עולה טיפול ראשוני ישיר?

חברות לטיפול ראשוני ישיר עולות בדרך כלל בטווח שבין 50 ל -150 דולר לחודש. העמלות יכולות להיות מכוסות על ידי החברים עצמם, אך מעסיקים יכולים גם להציע חברות טיפול ראשוני ישירות לעובדיהם, לרוב בשיתוף עם מג"ט בביטוח עצמי. תוכנית בריאות רפואית. חלק מהחברות הישירות לטיפול ראשוני ישיר בחסות המעסיק כוללות מתקני טיפול ראשוני במקום, המאפשרים לעובדים לפנות לטיפול מבלי לנסוע לשום מקום, ועם הפרעה מינימלית ליום העבודה שלהם.

עבור שירותים המכוסים באופן מלא במסגרת הסדר הטיפול הראשוני הישיר, המטופלים לא ישלמו שום דבר אחר כאשר הם פונים לרופא. אך חשוב להבין את הפרטים במונחים של מה מכוסה תחת החברות ומה לא.

חלק מהחברות הישירות לטיפול ראשוני מכסות היקף שירותים מוגבל למדי, בעוד שאחרות נרחבות יותר. שירותים כמו עבודות מעבדה והדמיה עשויים להיות כרוכים בתשלום נוסף. ובעוד כמה חברות ישירות לטיפול ראשוני מכסות את עלות התרופות הבסיסיות, רוב התרופות ידרשו תשלום נוסף. אך ניתן לבנות את החברות הישירה לטיפול ראשוני ישיר כך שאין חיוב בתשלום זה, כאשר המטופל משלם עלויות סיטונאיות במקום עלויות קמעונאיות.

תוכניות שאינן מספקות כסיקור עצמאי

לא משנה כמה מקיפים שירותי הטיפול הראשוני המכוסים, שירותים רפואיים החורגים מטיפול ראשוני לא יכוסו במסגרת חברות ישירה לטיפול ראשוני. טיפול מיוחד, ניתוחים, טיפול באשפוז, טיפול חירום (כולל הובלת חירום) וכו 'הם הרבה מחוץ לתוכנית טיפול ראשוני ישיר. מכיוון שמדובר בסוג של דברים שיכולים להיות מהר מאוד לא משתלמים עבור האדם הממוצע, תוכניות טיפול ראשוני ישיר ממליצות בדרך כלל לחבריהם לכיסוי ביטוח רפואי רפואי גדול.

תכניות טיפול ראשוני ישיר יכולות לשמש תוסף שימושי לתוכנית בריאות שיש לה כיסוי השתתפות עצמית גבוהה ומוגבלת מראש עבור טיפול ראשוני. לדוגמא, אם לתוכנית ביטוח הבריאות שלך השתתפות עצמית בסך 5,000 דולר והיא סופרת את כל הטיפול הלא מונע שלך בהשתתפות העצמית, חברות ישירה לטיפול ראשוני עשויה לגרום לך הרבה יותר סיכוי לפנות לטיפול רפואי שגרתי אם וכאשר תזדקק לכך.

העלות המשולבת של דמי ביטוח הבריאות בתוספת חברות ישירות לטיפול ראשוני עשויה בסופו של דבר להיות נמוכה יותר מהפרמיה עבור תוכנית ביטוח בריאות חזקה יותר המספקת כיסוי נרחב לניכוי מראש עבור טיפול שגרתי / ראשוני. [עם זאת, כפי שמתואר להלן, חברות ישירות לטיפול ראשוני תהפוך אותך לא כשיר לתרום לחשבון חיסכון בריאותי (HSA), גם אם יש לך תוכנית בריאות המשתתפת בהשתתפות עצמית גבוהה ככיסוי הרפואי העיקרי שלך.]

מקובל גם שאנשים משלבים חברות ישירות לטיפול ראשוני עם כיסוי בריאותי שאינו תואם לחוק הטיפול המשתלם, כולל תוכניות שיפוי קבועות, תכניות משרד חלוקת הבריאות ותוכניות בריאות קצרות טווח עם השתתפות עצמית גבוהה למדי. למרות שהשילוב עשוי לכסות את מרבית הצרכים היומיומיים, בהחלט יכולים להיות פערי כיסוי שנוצרים כאשר אנשים מסתמכים על תוכניות שאינן תואמות את ה- ACA. זה יכול להיות נכון במיוחד לגבי מצבים קיימים, בעיות רפואיות קטסטרופליות וסוגים מסוימים של טיפול המכוסים בתוכניות תואמות ACA אך אינם נכללים בתוכניות שאינן תואמות.

אם אתם מתכננים לשלב תכנית טיפול ראשוני ישיר עם תכנית כיסוי בריאותית שאינה תואמת לחוק הטיפול המשתלם, הקפידו לקרוא את האותיות הקטנות בזהירות רבה ולהבין היטב את מה שאינו מכוסה בתוכניות המשולבות שלכם.

טיפול ראשוני ישיר לעומת רפואת קונסיירז '

חברות לטיפול ראשוני ישיר נבדלות מרפואה בקונסיירז 'בכמה דרכים, אם כי שני המודלים מבוססים שניהם על הרעיון שחולים (או, במקרים מסוימים, מעסיקיהם) משלמים דמי חבר בכדי לקבל גישה לטיפול רפואי בסיסי. אך בעוד שיטות הקונסיירז 'נוטות לתת מענה לקהל לקוחות בעלי הכנסה גבוהה יותר ולעיתים קרובות לקבל ביטוח בריאות בנוסף לדמי הקונסיירז' שלהם, נהלי טיפול ראשוני ישיר נשענים בדרך כלל לחלוטין על דמי חבר שמשלמים המטופלים.

הסדרת תוכניות טיפול ראשוני ישירות

החוק לטיפול במחיר סביר מאפשר באופן ספציפי לתוכניות ביטוח בריאות תואמות ACA להעניק טיפול ראשוני באמצעות תוכנית טיפול ראשוני ישירה, בשילוב עם שאר חלקי הכיסוי הכללי של תוכנית הבריאות התואמת את ה- ACA. אך רוב תוכניות הטיפול הראשוני הישירות הן עצמאיות חברות, בנפרד מביטוח בריאות רפואי מרכזי.

מומלץ לחברים לשמור על כיסוי רפואי גדול בנוסף לחברות ישירה לטיפול ראשוני, אך לא בהכרח נדרש. לפני שנת 2019, ACA דרשה כמעט מכל האמריקנים לקיים ביטוח בריאות (חברות עצמאית ישירות לטיפול ראשוני לא מילאו דרישה זו) או לשלם קנס, אלא אם כן היו זכאים לפטור. אולם העונש על אי ביטוח בריאות בוטל לאחר סוף שנת 2018, כך שכבר אין עונש לאנשים המסתמכים על חברות ישירות לטיפול ראשוני (אלא אם כן הם נמצאים במסצ'וסטס, ניו ג'רזי, קליפורניה, רוד איילנד, או מחוז קולומביה, שכולם מטילים קנסות על תושבים לא מבוטחים החל משנת 2020).

הממשלה הפדרלית אינה רואה בתוכניות טיפול ראשוני ישיר עצמאיות ביטוח בריאות, ולכן הן אינן מוסדרות על פי חוקי ביטוח בריאות פדרלי. יש מדינות שישנן תקנות החלות על תוכניות טיפול ראשוני ישיר, אך נכון לשנת 2018 היו חוקים ב -24 מדינות שפטרו באופן ספציפי תוכניות טיפול ראשוני ישיר מחוקי הביטוח של המדינה והפיקוח הרגולטורי (זה צמח ל -28 מדינות עד 2019) . למספר מדינות אלה יש הגנות צרכניות מפורשות המובנות בחוקיהן. אך בחלק מהן, למשל, אין כללים שמונעים מתוכניות טיפול ראשוני ישיר להפיל חולים אם הם מתחילים להשתמש בכמויות גדלות והולכות.

יש מדינות שפטורות מתוכניות טיפול ראשוני ישיר מפיקוח על הביטוח הטילו מגבלות אחרות אחרות. לדוגמה, קולורדו חוקקה בשנת 2017 חקיקה לפטור תוכניות טיפול ראשוני ישיר מחוקי הביטוח של המדינה, אך המדינה אוסרת על נוהלי טיפול ראשוני ישיר לרשום חברים שיש להם כיסוי של קולורדו מדיקייד (טיפול ראשוני ישיר פופולרי במיוחד בקולורדו; המדינה היא בית עד 2% מאוכלוסיית ארה"ב, אך כ -10% מהמרפאות הישירות הראשונות במדינה.)

עם זאת, יש מדינות אחרות שלקחו תפקיד פעיל בפיקוח על תכניות טיפול ראשוני ישיר, עם הגנות צרכניות משמעותיות. אם אתה שוקל תוכנית טיפול ראשונית ישירה, כדאי לך לפנות למחלקת הביטוח של המדינה שלך ולשאול האם ועד כמה תוכניות טיפול ראשוני ישירות מוסדרות במדינה.

חברים אינם יכולים לתרום ל- HSA

אנשים שנרשמים לתוכניות בריאות בעלות השתתפות עצמית גבוהה (HDHP) רשאים לתרום כסף לפני מס לחשבון חיסכון בריאותי. HDHP הוא מונח ספציפי למס הכנסה - זה לא אומר שום תוכנית עם השתתפות עצמית גבוהה.

ולמס הכנסה יש כללים מאוד ספציפיים לגבי איזה כיסוי אחר יכול להיות לאדם (בנוסף ל- HDHP) ועדיין להישאר כשיר לתרום ל- HSA. זה מוגבל לכיסוי משלים לתאונות, שיניים, ראייה, נכות וטיפול ממושך, כמו גם כיסוי בפיצוי עובדים, תוכנית מחלה ספציפית / קשה או תוכנית שיפוי קבועה.

אך אין יוצא מן הכלל לתכניות לטיפול ראשוני ישיר. פירוש הדבר שאנשים שנרשמו לתוכניות אלה אינם זכאים לתרום ל- HSA, גם אם יש להם כיסוי HDHP ואחרת הם זכאים ל- HSA.

בקונגרס הוצגו הצעות חוק לשינוי הכללים בנושא HSA וטיפול ראשוני ישיר, אך אף אחת מהן לא עברה. חלקם התמקדו בכך שאפשר לאנשים עם HDHP לתרום ל- HSAs גם אם יש להם חברות ישירות לטיפול ראשוני. אחרים כללו הוראות שיאפשרו לאנשים להשתמש בכספי HSA לתשלום דמי חבר ישירים לטיפול ראשוני.

בשנת 2019 הנשיא טראמפ הוציא צו ביצוע המורה למשרד האוצר להציע תקנות חדשות שיאפשרו לספור דמי חבר ישירים לטיפול ראשוני כהוצאות רפואיות הניתנות לניכוי מס, שיאפשרו לאנשים להשתמש בכספי HSA לכיסוי החברות. עמלות.

אם וכאשר יסתיימו תקנות אלה, הם עשויים להועיל לאנשים שכבר צברו כספי HSA ורוצים להשתמש בהם לתשלום דמי חבר ישירים לטיפול ראשוני - גם ללא שינוי כלל כדי לאפשר לאנשים לתרום ל- HSA כשיש להם ראשוני ישיר. חברות טיפול בנוסף ל- HDHP שלהם. מכיוון שאין הוראות "להשתמש בה או לאבד אותה" עם HSAs, אנשים יכולים להמשיך להשתמש בכספי HSA זמן רב לאחר שהם כבר לא מכוסים תחת HDHP וזכאים לתרום ל- HSA.

מילה מ- Wellwell

ביטוח בריאות ושירותי בריאות הם יקרים. הפרמיות והוצאות הכיס ממשיכות לטפס, ומשפחות נדרשות יותר ויותר ללהטט בהוצאותיהן כדי לכסות את עלות הטיפול הרפואי. חברות ישירות לטיפול ראשוני יכולות להציע הזדמנות לקבל גישה לטיפול ראשוני בתשלום חודשי משתלם ובתכונות נוחות כמו טלפון, דוא"ל וויעוץ וידאו. אבל חשוב להבין את האותיות הקטנות של כל התוכניות שאתה שוקל ולדעת כיצד המדינה שלך מסדירה את התוכניות הללו. לא משנה עד כמה השירותים הכלולים בתכנית הטיפול הראשוני הינם מרשימים, חשוב לשמור על כיסוי רפואי גדול גם כן. עלות הטיפול הלא ראשוני, אם וכאשר תזדקקו לכך, תגמד במהירות את עלות הטיפול הראשוני, והיא תהיה בלתי משתלמת לחלוטין עבור רוב האנשים שאין להם כיסוי בריאותי רפואי גדול.