תוֹכֶן
כישלון בטיפול ב- HIV מתרחש כאשר נקבע כי התרופות האנטי-טרו-ויראליות שלך אינן מסוגלות להשיג את יעדי הטיפול, כלומר דיכוי פעילות נגיפית ב- HIV או שיקום התפקוד החיסוני למניעת זיהומים אופורטוניסטיים. ניתן לסווג כשל בטיפול וירולוגית (הנוגע לנגיף),אימונולוגי (הנוגע למערכת החיסונית), או שניהם.כאשר מתרחש כישלון בטיפול, הצעד הראשון הוא זיהוי הגורם או הגורמים העשויים לתרום לכישלון, אשר עשויים לכלול:
- הקפדה על סמים אופטימלי
- עמידות נרכשת לתרופות
- כשל / ים קודמים בטיפול
- הקפדה לקויה על מגבלות המזון
- ספירת CD4 נמוכה לפני הטיפול
- זיהומים משותפים (כגון הפטיטיס C או שחפת)
- אינטראקציות בין תרופות
- בעיות בספיגת התרופות או בחילוף החומרים
- תופעות לוואי של תרופות, אשר יכולות להשפיע על ההיצמדות
- דיכאון לא מטופל או שימוש בחומרים, שיכולים להשפיע גם על ההיצמדות
כשל וירולוגי
כשל וירולוגי מוגדר כאי יכולת להשיג או לשמור על עומס נגיפי HIV של פחות מ 200 עותקים / מ"ל. זה לא אומר שאדם צריך להחליף טיפול באופן מיידי אם העומס הנגיפי יירד מתחת ל 200. זה פשוט משמש כמדד לפיו רופא יכול לעשות שיקול קליני מושכל ברגע שמובטחים שיטות הקפדה והמינון של המטופל.
באופן דומה, ההגדרה אינה צריכה להצביע על כך שמקובל לשמור על דיכוי נגיפי פחות אופטימלי. אפילו עומסים נגיפיים "כמעט בלתי ניתנים לזיהוי" (כלומר, 50-199 עותקים / מ"ל) צריכים לדאוג, כאשר מחקרים עדכניים מצביעים על כך שפעילות נגיפית מתמשכת ונמוכה לאורך תקופה של חצי שנה יכולה להגדיל את הסיכון לכישלון וירולוגי בתוך שנה. בכ -400 אחוזים.
(לעומת זאת, "בליפים" ויראליים מזדמנים בדרך כלל אינם מנבאים כשל וירולוגי.)
עמידה לקויה בתרופות והתנגדות לתרופות נרכשות נחשבות כיום לשני הגורמים העיקריים לכשל וירולוגי, במיוחד בטיפול קו ראשון. על פי מחקרים, בממוצע אחד מכל ארבעה חולים יחווה כישלון כתוצאה מהיצמדות לקויה, בעוד שבין 4% ל -6% מהחולים ייכשלו עקב עמידות נרכשת לתרופות.
אם דבקות לקויה עומדת בלב הכישלון, חשוב שהרופא והמטופל יזהו כל גורם בסיסי. במקרים רבים, פשטות הטיפול (למשל, הפחתת נטל הגלולות, תדירות המינון) יכולה לעזור למזער את החסמים התפקודיים לדבקות. יש לטפל גם בבעיות רגשיות או שימוש בסמים, ובמידת הצורך יש להפנות למרכזי טיפול או ליועצי תמיכה.
גם אם אישור כשל וירולוגי בדרך של בדיקת עמידות גנטית, חשוב לתקן את כל בעיות ההיצמדות לפני שתמשיך בטיפול חדש. אלא אם כן ההתייחסות לדבקות היא פן מתמשך של ניהול HIV, הסבירות להישנות חוזרת תהיה גבוהה.
מדריך דיון לרופא HIV
קבל את המדריך להדפסה לפגישת הרופא הבא שלך שיעזור לך לשאול את השאלות הנכונות.
שינוי טיפול
כשל וירולוגי פירושו שתת אוכלוסייה של נגיף בתוך "הבריכה הנגיפית" שלך עמידה בפני גורם אחד או כמה תרופות. אם יורשה לו לצמוח, הנגיף העמיד יבנה עמידות על עמידות עד להתרחשות כישלון רב-תרופתי.
אם יש חשד לעמידות לתרופות והעומס הנגיפי של המטופל עולה על 500 עותקים / מ"ל, מומלץ לבצע בדיקות עמידות גנטית. הבדיקה מתבצעת בזמן שהמטופל עדיין לוקח את המשטר הכושל או תוך ארבעה שבועות מהפסקת הטיפול. זה, יחד עם סקירה של היסטוריית הטיפול של המטופל, יסייעו לכוון את בחירת הטיפול להתקדם.
לאחר אישור ההתנגדות לתרופות, חשוב לשנות טיפול בהקדם האפשרי על מנת למנוע התפתחות של מוטציות עמידות נוספות לתרופות.
באופן אידיאלי, המשטר החדש יכיל לפחות שתיים, אך עדיף שלוש, תרופות פעילות חדשות. הוספת תרופה פעילה אחת היא לֹא מומלץ מכיוון שהוא עשוי להגביר את התפתחות העמידות לתרופות.
בחירת התרופות צריכה להתבסס על סקירת מומחים על מנת להעריך פוטנציאל עמידות לתרופות בין-קלאסיות או לקבוע אם תרופות מסוימות עשויות להמשיך להשתמש למרות התנגדות חלקית.
מחקרים הראו כי מטופלים נוטים להגיב טוב יותר לטיפולים הבאים. זה יכול להיות בגלל העובדה שלמטופלים יש בדרך כלל ספירת CD4 גבוהה יותר / עומס נגיפי נמוך יותר כאשר הם מתחילים בטיפול חדש, או שתרופות מהדור החדש פשוט יותר טובות לטיפול בחולים עם עמידות עמוקה. מחקרים הראו גם כי מטופלים שנכשלו בטיפול עקב דבקות לקויה נוטים לשפר את שיעורי ההיצמדות בטיפול קו שני.
עם זאת, חשוב לציין כי דיכוי ויראלי מוחלט עשוי שלא להיות אפשרי בכל החולים, במיוחד אצל אלו שעברו טיפולים מרובים במהלך השנים. במקרים כאלה, יש להמשיך תמיד בטיפול במטרה להבטיח רעילות מינימלית לתרופות ולשמור על ספירת ה- CD4 של המטופל.
אצל אנשים מנוסים בטיפול עם ספירת CD4 של פחות מ 100 תאים / מ"ל ומעט אפשרויות טיפול, תוספת של גורם אחר עשויה לסייע בהפחתת הסיכון להתקדמות מיידית של המחלה.
כשל אימונולוגי
ההגדרה של כשל אימונולוגי היא הרבה יותר עמומה, ויש המתארים אותה באחת משתי דרכים:
- חוסר היכולת להגדיל את ספירת ה- CD4 של המטופל מעל לסף ספציפי (למשל, מעל 350 או 500 תאים / מ"ל) למרות דיכוי נגיפי
- חוסר היכולת להגדיל את ה- CD4 של המטופל בכמות מסוימת מעל לרמות טרום הטיפול למרות דיכוי ויראלי
למרות שהנתונים נותרים משתנים מאוד, חלק מהמחקרים העלו כי שיעור החולים עם ספירת CD4 נמוכה באופן חריג למרות דיכוי נגיפי יכול להיות גבוה ככל 30 אחוזים.
הקושי להתמודד עם כשל אימונולוגי הוא שלעתים קרובות הוא קשור לספירת CD4 נמוכה לפני הטיפול או לספירת CD4 "נמוכה יותר" (כלומר, ספירת CD4 ההיסטורית הנמוכה ביותר). במילים פשוטות, ככל שמערכת החיסון של המטופל נפגעה לפני הטיפול, כך קשה יותר להחזיר את התפקוד החיסוני.
זו הסיבה שהנחיות ה- HIV הנוכחיות ממליצות על התחלת טיפול מוקדמת כאשר תפקוד החיסון עדיין שלם.
מצד שני, כשל אימונולוגי יכול להתרחש גם עם ספירת CD4 גבוהה יותר לפני הטיפול. זה יכול להיות תוצאה של זיהומים משותפים בעבר או פעילים, גיל מבוגר יותר, או אפילו השפעת הדלקת המתמשכת הנגרמת על ידי HIV עצמו. בזמנים אחרים, אין סיבה ברורה מדוע זה קורה.
בעייתית עוד יותר היא העובדה שאין הסכמה אמיתית כיצד לטפל בכשל אימונולוגי. יש מטפלים שמציעים לשנות טיפול או להוסיף חומר אנטי רטרו-ויראלי נוסף, אם כי אין עדויות לכך שיש לכך השפעה ממשית.
עם זאת, אם מזוהה כשל אימונולוגי, יש להעריך באופן מלא אם יש:
- כל תרופה נלווית שיכולה להפחית את ייצור כדוריות הדם הלבנות (במיוחד תאי CD4 + T), החלפה או הפסקת התרופות במידת האפשר.
- כל זיהומים משותפים שלא טופלו או מצבים רפואיים חמורים שעשויים לתרום לתגובה החיסונית הנמוכה
נחקרים מספר טיפולים מבוססי חיסון, אם כי כיום אין מומלצים על רקע ניסוי קליני.