חוק הטיפול המשתלם וההטבות למניעת הריון

תוֹכֶן

• בלבול לגבי כיסוי למניעת הריון
• מדוע אחרת אתה עדיין זקוק לשלם עבור אמצעי מניעה?
• אז מה היתרונות למניעת הריון שלי תחת Obamacare?
• כמה דברים אחרונים שיש לזכור
• זקוק לעזרה?

כאשר Obamacare פועל, הרפורמה בתחום הבריאות הזו משאירה רבים תוהים: מדוע אני עדיין צריך לשלם עבור אמצעי מניעה? נראה כי ניווט בחוק הטיפול במחיר סביר השאיר לרבים יותר שאלות מאשר תשובות.

דרישות הכיסוי הביטוחיות החדשות של Obamacare, במיוחד שירותי המניעה לנשים, נכנסו לתוקף. על פי חוק הטיפול המשתלם, לראשונה, חברות הביטוח יידרשו לכסות יתרונות בריאותיים מונעים נוספים עבור נשים כדי למלא את החסר בשירותי המניעה הנוכחיים. ההנחיות החדשות המוענקות מכוח חוק הטיפול במחיר משתלמים מאפשרות לנשים לקבל מערך מקיף של שירותי מניעה מבלי לשלם תשלום כספי, ביטוח כספי או השתתפות עצמית (המכונה גם חלוקת עלויות).

בנוסף, חוק הטיפול במחיר סביר (עם שירותי הבריאות המונעת של נשים) מחייב את כל תוכניות ביטוח הבריאות באמצעות המעסיק שלך, בשוק / חילופי המדינה או שאתה קונה בעצמך (למעט אלה בחסות מעסיקים דתיים) לכסות, ללא כל עלות. שיתוף, כל אפשרויות אמצעי מניעה שאושרו על ידי ה- FDA וייעוץ למניעת הריון. המשמעות היא שאתה אמור להיות מסוגל להשיג את האספקה ​​החודשית שלך למניעת הריון ללא עלויות כיס, שכן העלות המלאה תכוסה על ידי הפרמיה החודשית שלך. חברת הביטוח שלך לא תוכל לגבות תשלומים נוספים עבור שירותים אלה, כגון החזר כספי או השתתפות עצמית.

בלבול לגבי כיסוי למניעת הריון

כל זה נשמע טוב, נכון? אבל נראה שמתרחש בלבול רב. לדוגמה, בואו נסתכל על בקה, ששלחה לי בדוא"ל את ההערה הבאה:

"היום הלכתי לקנות את NuvaRing שלי וחברת הביטוח שלי עדיין חושבת שהם לא צריכים לשלם על זה. הייתי כל היום בטלפון איתם ואני מניח שאנחנו פשוט מבינים את החוק אחרת."

אז ... מי צודק בתרחיש זה? למרבה הצער, שניהם כן. Obamacare נדרשת רק לתוכניות בריאות חדשות כדי לעמוד בדרישת הכיסוי למניעת הריון - ולכן היא חלה רק על תוכניות שנכתבו או נרכשו לאחר העברת הבריאות המשתלמת.

תוכניות ביטוח בריאות שהיו קיימות לפני Obamacare הוחלפו (כלומר, הן לא צריכות לספק לך את ההטבות הללו למניעת הריון). פירוש הדבר שהתוכנית יכולה להמשיך לפעול בדיוק כפי שהייתה. אך אם חברת הביטוח מבצעת שינויים משמעותיים בתכנית (כגון הגדלת ביטוח מטבע, החזר כספי או השתתפות עצמית, קיצוץ ניכר בהטבות או העלאת מגבלות הכיס בסכומים מסוימים), כבר לא תהיה הסדר לתוכנית. לכן, החדשות הטובות הן שהתוכניות הללו לא יעבדו לנצח. מרבית התוכניות כבר איבדו את הסטטוס הזה.

אז אם נחזור לשאלה של בקה לגבי הביטוח שלה שאינו מכסה את NuvaRing, זה יכול להיות בגלל שהתכנית שלה עובדת על הסב, ולכן היא מסורבת לכיסוי.

מדוע אחרת אתה עדיין זקוק לשלם עבור אמצעי מניעה?

נראה שיש גם בלבול לגבי אמצעי המניעה המכוסים. למרות שחוק הטיפול במחיר משתלם קובע שלנשים תהיה גישה לכל אמצעי המניעה שאושרו על ידי ה- FDA - כל הסוגים אינם שווים לכל המותגים. תחת Obamacare, לתכניות יש עדיין את הגמישות לשלוט בעלויות ולקדם מתן טיפול יעיל על ידי, למשל, להמשיך ולגבות חלוקת עלויות (תשלום משותף, ביטוח מטבעות, השתתפות עצמית) עבור תרופות ממותגות אם קיימת גרסה כללית ויעילה באותה מידה. ובטוח.

חברות ביטוח רבות מפרשות את סעיף החוק המאפשר להם "להשתמש בניהול רפואי סביר בכדי לסייע בשליטה בעלויות", כך שהם יכולים לגבות דמי תשלום משותפים עבור צורות מסוימות של אמצעי מניעה, אך לא אחרים. זו הסיבה שאולי נאמר לך שעליך לשלם דמי השתכרות בכדי לקבל את NuvaRing, או שרק גלולות למניעת הריון כלליות מכוסות ללא דמי השתתפות משותפת.

אז מה היתרונות למניעת הריון שלי תחת Obamacare?

מה מותר לחברות ביטוח לעשות או מתי חברת הביטוח שלך פשוט בוחרת ובוחרת אילו אמצעי מניעה יהיו ללא עלות?

1. אם למניעת הריון שלך יש גרסה גנרית, תוכנית הביטוח שלך יכולה לבחור להציע רק את החלופה הגנרית בחינם. הם עשויים לדרוש שאם תבחר בתרופת שם מותג (כאשר יש גנרי מקביל), תשלם את המחיר. ההבדל בין השניים.
2. אם יש לֹא גרסה כללית למניעת הריון שלך, עליהם לכסות את התרופה המותגית ללא דמי השתכרות משותפת. משמעות הדבר היא כי על פי חוק הטיפול המשתלם, תוכניות ביטוח חייבות לכסות, ללא עלות, את NuvaRing, Ortho Evra Patch, Depo-Provera, Mirena, ParaGard ו- Nexplanon מכיוון שאין חלופות גנריות למניעת הריון הללו.
3. אם יש רק אפשרות למניעת הריון אחת שאושרה על ידי ה- FDA בארה"ב, התוכנית שלך נדרשת לכסות אותה (למשל, NuvaRing היא טבעת המניעה היחידה, ולכן יש לכסות אותה). אך מכיוון שישנם סוגים רבים של גלולות למניעת הריון משולבות, חברות ביטוח בריאות עשויות לכסות כמה מהן. אז אילו גלולות מכוסות באופן ספציפי ללא תשלום משותף עשויות להשתנות לפי התוכנית.
4. אם הרופא שלך קובע שתרופת המותג מותאמת לך "מבחינה רפואית", על חברת הביטוח שלך לספק תהליך ויתור שיאפשר לך לקבל אמצעי מניעה למותג שמך ללא תשלום שכר משותף.
5. על התוכניות להציע יותר מכדורים למניעת הריון בחינם. הם נדרשים לספק לך גישה למגוון המלא של אמצעי המניעה שאושרו על ידי ה- FDA - זה כולל אמצעי מרשם ואמצעי מניעה ללא מרשם.
6. כל השירותים הקשורים למניעת הריון הנחוצים להכנסת אמצעי מניעה (כמו IUD), קביעת אמצעי מניעה, מעקב וניהול תופעות לוואי למניעת הריון, ייעוץ להמשך הקפדה והסרת מכשירים מושתלים חייבים להיות מכוסים בתשלום משותף של $ 0.
7. יש להציע גם אמצעי מניעה קבועים, כמו Essure וקשירת צינורות, ללא חלוקת עלויות.

כמה דברים אחרונים שיש לזכור

• אמצעי מניעה לשעת חירום נחשבים ליתרון כלול. עם זאת, זכור כי תוכנית ב 'צעד אחד היא מוצר ממותג, כך שתוכנית הביטוח שלך עשויה לכסות רק את החלופות הגנריות שלה, המנה הבאה בחירה אחת, הדרך שלי ונקוט בפעולה בחינם ותגבה תשלום משותף עבור תוכנית ב' שלב אחד.
• אמצעי מניעה נשיים ללא מרשם כמו קוטלי זרע, קונדומים נשיים וספוג של היום מכוסים על ידי החוק לטיפול במחיר סביר. אבל, על מנת שאלו יתכסו ללא דמי כיס, אתה חייב לרופא שלך לכתוב מרשם לכן, למרות שהם קיימים ב- OTC, אם אינך רוצה לשלם עבורם, תצטרך לקבל מרשם תחילה. בהתחשב בכך שלגלולת הבוקר יש גם סטטוס OTC, תזדקק גם למרשם (ללא קשר לגילך) אם ברצונך שחברת הביטוח שלך תשלם על כך. אתה עדיין יכול לקנות אמצעי מניעה אלה ללא מרשם - הם פשוט לא יהיו בחינם.
• יתרונות שירותים מונעים חלים רק על נשים. אז על פי חוק הטיפול המשתלם, חברת הביטוח שלך יכולה לגבות השתתפות עצמית או השתתפות עצמית בגין אמצעי מניעה לגברים, כמו כריתת כלי דם או קונדומים.
• הפלות רפואיות ותרופות כמו RU-486 אינן כלולות בשירותי המניעה של חוק הטיפול המשתלם, ולכן חברות הביטוח אינן נדרשות לספק שירותים אלה ללא חלוקת עלויות.

זקוק לעזרה?

בגלל כל הבלבול סביב כיסוי אמצעי מניעה תחת Obamacare, ייתכן שתתבקש לשלם עבור אמצעי מניעה שצריכים להיות בחינם. אם אתה חושב שחברת הביטוח שלך אינה פועלת לפי חוק הטיפול במחיר סביר, יש פעולות שתוכל לבצע.

1. התקשר למספר שירותי החברים בגב כרטיס הביטוח שלך או שוחח עם מנהל ההטבות של המעסיק שלך כדי לקבוע אם התוכנית שלך מסובכת ו / או לברר לגבי אמצעי המניעה המכוסים.
2. המרכז הלאומי למשפטים לנשים יצר ערכת כלים מועילה שתעזור לך להילחם על הכיסוי הניתן לך במסגרת החוק לטיפול משתלם. ערכת כלים זו מכילה:
   1. תרשים זרימה שיעזור לך לגלות אם אמצעי המניעה שלך מכוסים.
   2. סקריפט לשימוש כשאתה מתקשר לחברת הביטוח שלך לקבלת תשובות / מידע.
   3. מכתבים לדוגמא לשליחת חברת הביטוח שלך אם הם גובים תשלום משותף עבור אמצעי מניעה ספציפיים שלך, כמו גם קישורים שיכללו גיבוי של זכויותיך.
   4. הוראות כיצד להגיש ערעור.