תוֹכֶן
- מדוע התרופה שלך אינה מתוכננת לבריאות שלך
- הנחיות המוטלות על פי חוק הטיפול המשתלם
- מה אם אתה זקוק לתרופה שלא נמצאת בתכנית הנוסחת שלך?
אם ניסית למלא מרשם רק כדי שבית המרקחת יגיד לך שביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבורו, אתה כנראה מתוסכל. מפתה לחשוב, “הרופא שלי רשם את התרופה כי אני זקוק לה. מדוע חברת ביטוח הבריאות שלי חושבת שהיא יכולה להגיד לרופא אילו תרופות אני יכול או לא יכול לקבל? "
ראשית, להבין שתוכנית הבריאות שלך לא אומרת שאתה לא יכול יש את התרופה שהרופא רשם. במקום זאת, אי הכללת תרופה מהרכב שלה דומה יותר לאמירה שלא לשלם עבור אותה תרופה מסוימת. ייתכן שיהיה לך את זה אם אתה או מישהו אחר משלמים על זה. אפשר גם לשכנע את תוכנית הבריאות שלך לשלם עבור תרופה שאינה מתכוננת, מכיוון שיש תהליך ערעור ואתה והרופא שלך יכולים להשתמש אם הרופא שלך סבור שאף אחת מהאפשרויות התרופתיות שלא הם בנוסח התוכנית שלך יעבוד בשבילך.
ההבנה מדוע תוכנית הבריאות שלך בחרה לשמור על התרופה שקיבלת מרשם התרופות שלה תסייע לך להחליט כיצד להמשיך.
מדוע התרופה שלך אינה מתוכננת לבריאות שלך
ועדת הרוקחות והטיפול הרפואית של תוכנית ביטוח הבריאות שלך עשויה להחריג תרופה מהרכב התרופות שלה מכמה סיבות נפוצות:
- תוכנית הבריאות רוצה שתשתמשו בתרופה אחרת באותו מעמד טיפולי.
- התרופה זמינה ללא מרשם.
- התרופה לא אושרה על ידי ה- FDA של ארה"ב או שהיא ניסיונית.
- לתוכנית הבריאות יש חששות לגבי בטיחות התרופה או יעילותה.
- התרופה נחשבת לתרופה "אורח חיים" ולכן אינה הכרחית מבחינה רפואית. תרופות המשמשות לירידה במשקל, זיקפה או למטרות קוסמטיות יכולות להיכנס לקטגוריה זו.
שיעור טיפולי הוא קבוצת תרופות הפועלות באופן דומה או מטפלות במצב מסוים. דוגמאות לשיעורים טיפוליים כוללים אנטיביוטיקה ואנטי-היסטמינים. תוכנית בריאות עשויה לרצות שתשתמש בתרופה אחרת באותו מעמד טיפולי מכמה סיבות. תרופה אחת עשויה להיות בעלת רקורד בטיחותי טוב יותר, פחות תופעות לוואי או להיות יעילה יותר מהמתחרה שלה. עם זאת, העלות היא הסיבה השכיחה ביותר שתוכנית הבריאות שלך רוצה שתשתמש בתרופה מסוימת ומשאירה תרופות מתחרות מחוץ למערך התרופות שלה.
תוכניות בריאות מנסות לחסוך כסף על ידי הפנייתך לאפשרויות תרופות מרשם פחות יקרות באותו מעמד טיפולי. הם עשויים לעשות זאת על ידי דרישה להחזר גבוה יותר עבור התרופה היקרה יותר; או, הם עשויים להשאיר את התרופה היקרה יותר מהרכב התרופתי לחלוטין.
במקרים מסוימים, תוכנית בריאות עשויה לקצץ עסקה עם יצרנית תרופה יקרה לקבלת התרופה בשיעור מוזל על ידי אי הכללת תרופה מתחרה מהרכב התרופות שלה. תוכנית הבריאות חוסכת כסף על ידי קבלת התרופה היקרה בהנחה. יצרנית התרופות מאושרת מכיוון שהיא תקבל נתח גדול יותר של השוק לתרופה שלה אם המתחרה שלה ייבעט ממתכונת התרופות הגדולה של תוכנית הבריאות. הצדדים היחידים שאינם מרוצים מעסקה מסוג זה הם יצרנית התרופה שלא נכללה, ואתה אם התרופה שנכללה במקרה היא זו שאתה רוצה.
הנחיות המוטלות על פי חוק הטיפול המשתלם
פורמליות התרופות ממשיכות להיות דרך חשובה למבטחים לנהל עלויות ולהבטיח כי חבריהם משתמשים בטיפול יעיל. אך מכיוון שתרופות מרשם הן אחד היתרונות הבריאותיים של חוק הטיפול במחיר סביר, ישנן כמה תקנות שהוקמו כדי לוודא שמבטחים מספקים כיסוי מרשם הולם.
דרישות יתרונות בריאותיים חיוניים חלות רק על תכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות (שאינן סבא או סבתא). עבור תוכניות אלה, על המבטחים לוודא כי פורמליות התרופות שלהם:
- לכלול לפחות תרופה אחת בכל קטגוריה ומחלקה של ארצות הברית פרמקופיה (USP), או
- לכלול לפחות מספר זהה של תרופות בכל קטגוריה וסוג של USP כמו התוכנית שהמדינה בחרה כתוכנית הייחוס שלה (תוכנית הביצועים משמשת למעשה כמדריך לתוכניות בריאות אינדיבידואליות וקבוצות קטנות אחרות במדינה)
ופיתוח ותחזוקה של תכנית הבריאות חייבים להיות מונחים על ידי המלצות ועדת רוקחות וטיפול העומדת בדרישות הוועדה.
אף על פי שתוכניות בריאות בקבוצות גדולות אינן נדרשות לכסות יתרונות בריאותיים חיוניים ולכן אינן כפופות לאותן הדרישות, לרוב תוכניות הקבוצות הגדולות נוטות להיות מכוסה די חזקה ונוסחי תרופות.
מה אם אתה זקוק לתרופה שלא נמצאת בתכנית הנוסחת שלך?
אם אתה והרופא שלך מאמינים שאתה זקוק לתרופה שאיננה בתכנית הנוסח של תוכנית הבריאות שלך, תוכל להגיש בקשה לחריג נוסחאות, לבקש מהמבטח שלך לכסות את התרופה ולתעד את הסיבות לכך שאפשרויות מכוסות אחרות לא יעבדו.
אם תוכנית הבריאות שלך אינה מסובכת, היא כפופה לדרישות הערעור הפנימיות והחיצוניות של ACA (זה חל גם על תוכניות קבוצתיות גדולות, כל עוד הן אינן מסובכות), מה שמבטיח את הגישה שלך לערעור הוגן אם המבטח שלך דוחה בקשת האישור המוקדם שלך או דוחה את התביעה בגין התרופות שלך. זה לא תמיד אומר שהערעור שלך יצליח, אך התהליך יהיה הוגן וכולל אפשרות לבדיקה חיצונית של צד שלישי.
להלן מידע נוסף מהממשלה הפדרלית על ערעור על החלטות תוכניות בריאות, ועל סקירה כללית על התהליך לערעור על החלטה על הכנת תרופות אם יש לך חלק ד 'של Medicare (כולל תוכנית Medicare Advantage עם כיסוי חלק D משולב).