תוֹכֶן
כאשר הרופא שלך ממליץ על בדיקה, תרופה או הליך וביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבורם, זה יכול להיות מפחיד. אם יש בדיקה, טיפול תרופתי או הליך חלופי שיעבדו ותוכנית הבריאות שלך תכסה, מצב זה הוא רק מטרד מרגיז. אבל, אם הבדיקה, התרופה או ההליך הם רק דבר שיעבוד, המצב עלול להיות מסכן חיים.כשקורה לך תביעה או הכחשת אישור מראש זה נהוג לכעוס ולרצות להילחם בהכחשה. עם זאת, לפני שאתם מבזבזים את מרצכם על הקרב הזה, ראשית וודאו שאתם יודעים בדיוק מה קרה ומדוע תוכנית הבריאות שלכם לא תשלם.
בעת חקירת הסיבה לדחיית הבקשה או לסירובה לבקשת האישור המוקדם שלך, תקבל תובנה חשובה בסטנדרטים של הטיפול בבעיה הרפואית הספציפית שלך, כמו גם כיצד "חושבת" חברת הביטוח שלך. אתה תהיה לוחם מוכשר יותר אם מאבק עם חברת ביטוח הבריאות שלך יהיה הכרחי.
סיבות שביטוח הבריאות שלך לא ישלם עבור הטיפול הרופא שלך אומר שאתה צריך
1. מה שאתה צריך אינו תועלת מכוסה של תוכנית הבריאות שלך.
כאשר תוכנית הבריאות שלך דוחה את תביעתך או מסרבת לבקשת האישור שלך מסיבה זו, היא בעצם אומרת כי המדיניות שלך אינה מכסה את הבדיקה, הטיפול או התרופה, לא משנה מה הנסיבות.
המבטח שלך צריך דע בדיוק אילו יתרונות המדיניות שלך מספק ומה לא מכוסה, אבל לפעמים המבטח שלך טועה. בדוק היטב את המדיניות שלך. אם ביטוח הבריאות שלך עבר את עבודתך, בדוק עם משרד תגמולי העובדים שלך האם אכן יש לך כיסוי לשירות שלדעת ביטוח הבריאות שלך אינו מכוסה.
בארצות הברית, קבוצות בריאות קטנות ותוכניות בריאות אינדיבידואליות צריכות לכסות כעת את היתרונות הבריאותיים החיוניים, אך תוכניות מבוססות מעסיקים בקבוצות גדולות ותוכניות סבים אינן צריכות לספק את אותו הכיסוי. [ברוב המדינות, "קבוצה קטנה" פירושה מעסיק עם עד 50 עובדים. אך בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט, קבוצות המונות עד 100 עובדים נחשבות לקבוצות קטנות, מה שאומר שתוכניות הבריאות שלהן מכסות את היתרונות הבריאותיים החיוניים אלא אם כן הם סבים.]
אם אתה מרגיש שנמנעים ממך היתרונות של הכיסוי שהמדיניות שלך אומרת שיש לך בפועל, פעל לפי נוהל הערעורים שמתואר בחוברת תוכנית הבריאות שלך. כמו כן, היעזר במשרד תגמולי העובדים שלך אם הכיסוי שלך מבוסס על עבודה, או הממונה על הביטוח של המדינה שלך אם הביטוח שלך אינו מבוסס עבודה.
2. קיבלת את הטיפול מספק ספק מחוץ לרשת כאשר כיסוי תוכנית הבריאות שלך מוגבל לספקים ברשת.
אם יש לך קופת חולים או EPO, למעט מעט מאוד יוצאים מן הכלל, הכיסוי שלך מוגבל לספקים ברשת שלקופת הבריאות שלך יש חוזה. ביטוח הבריאות שלך לא ישלם אם אתה משתמש בספק מחוץ לרשת.
אם אתה מבקש אישור מראש ובקשת האישור המוקדם שלך נדחתה עקב הספק שבחרת, תוכל פשוט להגיש מחדש את הבקשה באמצעות ספק ברשת ולא ספק מחוץ לרשת.
עם זאת, אם כבר קיבלת את הטיפול ותוכנית הבריאות שלך לא תשלם את התביעה שלך בגלל שיצאת מחוץ לרשת, יהיה לך מאבק קשה יותר על הידיים. יתכן שתצליח אם אתה יכול להראות שאף ספקי רשת לא היו מסוגלים לספק את השירות המסוים הזה, אז היית צריך לצאת מחוץ לרשת. ייתכן שתצליח גם אם תוכל להראות שמדובר במצב חירום והלכת לספקית הקרובה ביותר המסוגלת להעניק את הטיפול שאתה זקוק לו.
3. תוכנית הבריאות שלך לא חושבת שהבדיקה, הטיפול או התרופה נחוצים מבחינה רפואית.
אם התביעה שלך או בקשת האישור שלך קיבלו דחיית צורך רפואי, נשמע כאילו ביטוח הבריאות שלך לא ישלם מכיוון שהוא חושב שאתה לא באמת זקוק לטיפול שהרופא המליץ עליו. זה אולי מה שתוכנית הבריאות שלך אומרת בפועל, אבל זה לא יכול להיות.
ישנן כמה סיבות להכחשת צורך רפואי שלא בֶּאֱמֶת כלומר תוכנית הבריאות שלך חושבת שהטיפול מיותר. על מנת להבין מה בדיוק אומר, הכחשת הצורך הרפואי שלך, תצטרך לחפור. החדשות הטובות הן שהחפירה עשויה בהחלט להראות לך את הדרך לאישור בקשת האישור שלך מראש, או את התביעה שלך בתשלום, אם רק תעבור מעט לגישה שלך.
אם קיבלת תביעה או אישור מראש על בסיס צורך רפואי, זהו תרחיש שבו אתה יכול וצריך להיעזר ברופא שלך. הרופא המליץ על השירות מסיבה כלשהי, והם יוכלו להעביר סיבה זו למבטח שלך. במקרים מסוימים, המבטח עשוי לאשר את ההליך, או שהם עשויים לעבוד עם הרופא שלך כדי לאשר גישה אחרת שגם המבטח וגם הרופא רואים בה צורך רפואי.
בתכניות בריאות שאינן סבא, חוק הטיפול במחיר משתלם מבטיח לצרכנים את הזכות להליך ערעור פנימי וחיצוני. אם אם תביעתך או אישורך מראש נדחים, אל תוותר! אתה והרופא שלך יכולים לעבוד יחד כדי לנווט בתהליך הערעור, ואתה עשוי לגלות כי ההליך שלך אושר או שהושג הסדר חלופי המאפשר לך עדיין לקבל כיסוי לטיפול שיתאים למצבך.
4. תכנית הבריאות שלך לא מכירה בך כחברה מועילה, וערבובים אחרים.
תרחיש מסוג זה שכיח יותר ממה שרוב האנשים היו מעלים על דעתם. במערכת הבריאות המורכבת של ימינו, מידע אודות הכיסוי שלך חייב לזרום כראוי מהמעסיק שלך, מתווך הביטוח או מחליפי ביטוח הבריאות לתוכנית הבריאות שלך. אם יש תקלה או עיכוב כלשהו בדרך, זה יכול להיראות כאילו אין לך ביטוח בריאות למרות שאתה באמת עושה זאת.
על פי אותם קווים, מקובל שביטוחי הבריאות מבצעים מיקור חוץ לחברת ניהול רפואי על קבלת ההחלטה האם הבדיקה, הטיפול או התרופה שלך יכוסו. במקרה זה, מידע על הכיסוי שלך חייב לזרום נכון מתוכנית הבריאות שלך לקבלן הניהול הרפואי. כמו כן, מידע על מצבך הרפואי חייב לזרום בצורה נכונה ממשרד הרופא שלך לתוכנית הבריאות או לקבלן הניהול הרפואי שלה. כל תקלה בזרימת מידע זה עלולה לגרום לדחיית תביעה או לסירוב לבקשתך לאישור מראש.
החדשות הטובות הן שדחיית טענות אלה או סירובי אישור מראש יכולים להיות קלים יחסית לביטול ברגע שאתה מבין בדיוק מה הבעיה. למידע נוסף, ראה "כיצד תערובות מטופשות גורמות לדחיית תביעה בביטוח בריאות."
5. השהייה שלך בבית החולים סווגה באופן שגוי כאל אשפוז לעומת תצפית.
אם Medicare או תוכנית הבריאות שלך מסרבים לשלם עבור אשפוז, ייתכן שהסיבה קשורה לחוסר הסכמה לגבי המצב הנכון של האשפוז שלך במקום לחלוקת דעתך האם אתה באמת זקוק לטיפול. כאשר מטופלים בבית חולים, הם גם מוקצים מצב תצפית אוֹ מעמד אשפוז על פי מערך מורכב של כללים והנחיות.
מקובל שבית החולים והרופא הקולט מאמינים שצריך להתקבל למצב אשפוז, בעוד שמדיקר או תוכנית הבריאות שלך חושבים שהיית צריך לאשפז במצב תצפית. הנה המלכוד: אם תקבל מעמד שגוי, תוכנית הבריאות שלך או Medicare עשויים לסרב לשלם עבור כל הקבלה למרות שהמבטח שלך מסכים שאתה זקוק לטיפול שבית החולים העניק. זה בערך כמו עבירה טכנית.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט