האם דמי ביטוח הבריאות שלי יעלו אם תהיה לי תביעה?

תוֹכֶן

• אין תנודות פרמיה על בסיס תביעות בודדות
• הימים העתיקים: חיתום רפואי
• רפורמות הדירוג של ACA
• פרמיות בקבוצות גדולות תלויות בהיסטוריית התביעות של הקבוצה
• השתמש בתוכנית שלך, אך אל תשתמש בה יתר

רוב האנשים רגילים למדי לרעיון שתביעה עיקרית בפוליסת ביטוח הרכב שלהם או בפוליסת בעלי בתים עלולה לגרום להעלאת פרמיה (שימו לב שבוודאי זה לא תמיד המקרה). אז זו תפיסה מוטעית שכיחה שזה נכון לביטוח בריאות.

אבל זה לא המקרה, וזה לא היה המקרה עוד לפני שחוק הטיפול במחיר סביר עשה רפורמה בשוק ביטוח הבריאות.

אין תנודות פרמיה על בסיס תביעות בודדות

אפילו לפני שנת 2014, כאשר ביטוח בריאות בשוק הפרט חוסם רפואית כמעט בכל מדינה, לא הייתה כל הוראה להתאים את הפרמיה של מבוטח מסוים על סמך תביעה. לאחר שהאדם היה מבוטח, לא היה מקום להתאים את שיעורו של אותו אדם ללא תלות בשאר מאגר הסיכונים.

הימים העתיקים: חיתום רפואי

לפני שנת 2014, הייתה גמישות בכל המדינות, למעט חמש, לקביעת ביטוחי הבריאות התחלתי שיעורים המבוססים על ההיסטוריה הרפואית של המבקש. כך שמבקש עם מצבים קיימים אולי היה מציע תוכנית, אך עם פרמיה שהייתה גבוהה מהתעריפים הסטנדרטיים.

זו הייתה אלטרנטיבה להחרגות מצבים קיימים - שבהן המצב הקיים פשוט לא היה מכוסה בשיעורי העלייה הכוללים וההתחלתיים נעו בדרך כלל בין 10% ל -100%, תלוי בחומרת המצב (וכ- 13 בערך. אחוז מהמועמדים כלל לא הצליחו להשיג תוכנית בשוק הפרטיים לפני שנת 2014).

אך לאחר שהיית מבוטח, תביעות עתידיות לא יביאו לעליית שיעורים הייחודית לתוכנית שלך. אם התוכנית שלך כללה העלאת ריבית ראשונית, זה יישאר איתך. לכן אם הפרמיה שלך תותאם כלפי מעלה ב -25% במהלך תהליך החיתום, היא תמשיך להיות גבוהה ב -25% מהשיעור הסטנדרטי בשנים הבאות. אך אם מאוחר יותר הייתה לך תביעה - אפילו שינוי גדול מאוד בשיעור התעריף שלך בשנה שלאחר מכן יהיה זהה לשינוי התעריפים עבור כל האחרים עם אותה תוכנית באזור הגיאוגרפי שלך. [זה היה בנוסף לשינויים בשיעור החלים על פי גיל; הייתה וממשיכה להיות מערכת דירוג גיל שמיישמת עליות פרמיה משמעותיות יותר לפי גיל ככל שאנשים מתבגרים. אך שוב, זה אחיד בכל המבוטחים, ואינו משתנה בהתאם לטענות.]

העלאות התעריפים היו תמיד מונעות על ידי תביעות, אך סך התביעות מפוזרות על פני כל המבוטחים בבריכה נתונה, הכוללת בדרך כלל אנשים אחרים עם אותה תוכנית באותו אזור. כך שאם להרבה אנשים במאגר הסיכונים היו תביעות משמעותיות, שיעורי כולם עשויים לעלות בצורה חדה בשנה הקרובה. אך הם יגדלו באותו אחוז עבור כולם במאגר הסיכונים המסוים ההוא, לא משנה אם הייתה להם תביעה גדולה, תביעה קטנה או בכלל לא.

רפורמות הדירוג של ACA

על פי חוק הטיפול במחיר סביר, עבור תוכניות בריאות הנרכשות בשוק הפרטי והקבוצות הקטנות, אין יותר גמישות למבטחים להתאים את שיעורים על סמך ההיסטוריה הרפואית של המועמד או מינו. התעריפים בשווקים אלה יכולים להשתנות רק על פי גיל, אזור גיאוגרפי (כלומר המיקוד שלך) ושימוש בטבק (11 מדינות ומחוז קולומביה לקחו את זה צעד קדימה, ואסרו או הגבילו עודף את היטלי הטבק בתכניות ביטוח בריאות. ).

אז היום, מועמד שנמצא באמצע הטיפול בסרטן ישלם את אותו מחיר כמו מועמד אחר שבריא לחלוטין, כל עוד הם בוחרים באותה תוכנית, גרים באותו אזור, שניהם באותו גיל ויש להם את אותו טבק. סטָטוּס.

וככל שעובר הזמן, הם ימשיכו לקבל שיעורים שווים זה לזה, לא משנה אם אחד מהם מגיש תביעות בקופת החולים. שיעורים יעלו כמעט בוודאות עם הזמןאך אין לבלבל זאת עם העלאות ריבית בהתאמה אישית המופעלת על ידי תביעה.

ככל שהנרשמים מזדקנים, שיעוריהם עולים. הגיל הוא אחד הגורמים שחברות ביטוח הבריאות עדיין יכולות להשתמש בהן לקביעת תעריפים, אך חברות ביטוח בריאות בקבוצות אישיות וקבוצות קטנות אינן יכולות לגבות אנשים מבוגרים יותר מפי שלושה מאשר לגבות אנשים צעירים יותר (ורמונט, ניו יורק ומסצ'וסטס. להטיל מגבלות מחמירות יותר).

והתעריפים הכוללים עבור כולם בתוכנית יעלו בדרך כלל משנה לשנה, בהתבסס על סך התביעות שהוגשו על ידי כולם בתוכנית. אבל הם יעלו באותו אחוז לאנשים שהגישו תביעות גדולות, לאנשים שהגישו תביעות קטנות ולאנשים שלא הגישו שום תביעות.

כל עוד התוכנית שלך לא הופסקה, תוכל להמשיך ולחדש אותה משנה לשנה (שים לב שזה לא חל על תוכניות ביטוח בריאות לטווח קצר) ושיעורי החידוש שלך לא יושפעו לפי טענותיך בשנה הקודמת במקום זאת, השיעור שלך ישתנה באותה אחוז כמו כולם במאגר הגיאוגרפי של התוכנית שלך.

ומבחינה הפוכה, עליות הפרמיה מתרחשות משנה לשנה, גם אם אינך מגיש תביעות כלל. שוב, עליות הריבית שלך נקבעות על פי סך התביעות לכל מאגר הסיכונים; למרות שאולי לא היו לך טענות, אנשים אחרים עשו זאת. ולמרות שזה עשוי להיראות מתסכל בשנים שאין לך תביעות, תעריך את העובדה שעליות התעריפים אינן אינדיבידואליות (בהתבסס על תביעות) בשנים שיש לך תביעה גדולה.

פרמיות בקבוצות גדולות תלויות בהיסטוריית התביעות של הקבוצה

המגבלות על שינויי הפרמיה בשוק הקבוצות הפרטיות והקבוצות הקטנות אינן חלות על שוק ביטוח הבריאות הקבוצתי הגדול (ברוב המדינות, כלומר 50 עובדים ומעלה, אם כי יש ארבע מדינות - קליפורניה, קולורדו, ניו יורק ורמונט - כאשר בקבוצות גדולות יש 100 עובדים ומעלה). רוב תוכניות ביטוח הבריאות הגדולות מאוד הן ביטוח עצמי. אך כאשר מעסיקים גדולים רוכשים כיסוי מחברת ביטוח, המבטח יכול לבסס את הפרמיות על היסטוריית התביעות הכוללת של המעסיק. .

לשם הבהרה, התעריפים אינם משתנים מעובד אחד לעובד על בסיס טענות רפואיות. אך בניגוד לשווקי הקבוצות הבודדות והקבוצות הקטנות (שם יש לפזר את עלויות התביעות בכל מאגר הסיכונים, הכולל את כל התוכניות האחרות של אותו מבטח או קבוצה קטנה), ניתן לקחת בחשבון את היסטוריית התביעות של עובד יחיד בעת קביעתו שפרמיות המעסיק בשוק הקבוצות הגדולות. עם זאת, שוב אין כל אפשרות לייחד עובד עם תביעות בעלות גבוהה, ולהגדיל את הפרמיות של אותו אדם ללא תלות בשאר הקבוצה.

השתמש בתוכנית שלך, אך אל תשתמש בה יתר

ההסרה כאן היא שלא צריך לפחד להגיש תביעה במידת הצורך. אינך צריך לדאוג שבסופו של דבר תהיה לך פרמיה גבוהה יותר לביטוח בריאות.

עם זאת, התביעה שלך תהיה חלק מתמונת התביעות הכוללת של תוכנית הבריאות שלך עם קביעת שיעורי השנה הקרובה, ולכן הימנעות משימוש יתר (כלומר דברים כמו ללכת לחדר מיון כאשר טיפול דחוף או רופא ראשוני יספיק) מועיל לכולם מאגר הסיכונים שלך.