כאשר מבטחים דוחים מחלקת חירום תביעות בגין טיפול שאינו חירום

תוֹכֶן

• המנון יוצר מחלוקת עם כללי ER חדשים
• חשבונות ER גורמים לעיתים קרובות לכאבי ראש
• הבן את המדיניות שלך לפני שיהיה חירום
• מה עליך לעשות אם תקבל הצעת חוק לא צפויה?
• המחלוקת סביב הצעות חוק ER

אם רק חתכת את האצבע שלך במסור שולחן, די ברור שחדר המיון צריך להיות התחנה הבאה שלך. אך לא כל מקרי החירום הם כה ברורים.

חדרי מיון הם המקומות היקרים ביותר לקבלת טיפול רפואי, ולכן במצבים שאינם חירום מבטחים מבקשים שחבריהם ישתמשו במקומות אחרים בעלות נמוכה יותר, כולל מרכזי טיפול דחוף או משרד מטפל ראשוני. כאשר מטופלים משתמשים במתקנים שאינם מיון ER, זה פחות יקר עבור המבטח, וזה מתורגם לעלויות בריאות כלליות נמוכות יותר ולפרמיות ביטוח נמוכות יותר עבור כולם. אבל במקרה של סכנת חיים או איברים, חדר מיון יהיה ככל הנראה המקום היחיד שמצויד כראוי לטיפול במצבים מסוימים.

והחידה היא שרוב האנשים אינם מאומנים ברפואה דחופה, כך שאם יש ספק בנוגע לחומרת המצב הרפואי, שגיאה בצד הזהירות (כלומר ללכת לחדר מיון) נראית בדרך כלל הפיתרון הנבון ביותר.

המנון יוצר מחלוקת עם כללי ER חדשים

לרוב, המבטחים משלמים עבור אותם נסיעות לחדר המיון. אך ההמנון גרם למחלוקת עם כללים חדשים בשש מדינות (ג'ורג'יה, אינדיאנה, מיזורי, אוהיו, ניו המפשייר וקנטקי) המעבירות את עלות ביקורי המיון לחולה אם סקירת התביעה קובעת שהמצב אינו מצב חירום. אחרי הכל.

מטופלת שתוארה על ידי ווקס הלכה לחדר המיון בקנטקי עם כאבי בטן ומחלישים. אמה, אחות לשעבר, המליצה לה ללכת לחדר מיון, מכיוון שהתסמינים שלה היו קשורים לדלקת התוספתן, הנחשבת כ- מצב חירום רפואי. אך התברר כי יש לה ציסטות בשחלות במקום, דבר שאותר רק לאחר הטיפול הרפואי במיון.

ההמנון שלח לה אז חשבון בסכום של יותר מ -12,000 דולר, באומרו כי תביעתה נדחתה מכיוון שהשתמשה בחדר המיון לטיפול שאינו חירום. המטופלת ערערה וציינה כי אין לה שום דרך לדעת כי הכאב שלה אינו מצב חירום עד שרופאי המיון אבחנו אותה. בסופו של דבר, לאחר הערעור השני שלה (ואחרי שהמטופלת דנה עם ווקס בסיפור שלה) שילמה המנון את החשבון.

חשבונות ER גורמים לעיתים קרובות לכאבי ראש

הכללים החדשים של המנון יצרו כותרות רבות, אך חשבונות רפואיים מפתיעים שמקורם בטיול במיון אינם חדשים.

במדינות מסוימות יש כללים דומים לנרשמים למדיקייד, עם צילומי צילום גבוהים יותר לשימוש שאינו חירום בחדר המיון (אם כי בהתאם לחוקי מדיקייד, ההצגות עדיין לא סמויות בהשוואה לעלות הטיפול הניתן במיון).

ואנשים שמוצאים את עצמם בשוגג במיון שאינו מחוץ לרשת תוכנית הביטוח שלהם יכולים בסופו של דבר לקבל חשבונות רפואיים משמעותיים, למרות העובדה שה- ACA דורש תוכניות בריאות שאינן סבא כדי לכסות טיפול חירום מחוץ לרשת כאילו הוא נמצא- רשת.

טענות אלה נתונות כבר זמן רב לבדיקה, כאשר המבטחים בדקו שוב כדי לוודא שהטיפול אכן היה מצב חירום לפני ששילמו את חשבונות ה- ER מחוץ לרשת. וגם אם המבטח אכן משלם את התביעה כאילו היה ברשת, ה- ER מחוץ לרשת אינו מחויב לקבל את תשלום המבטח כתשלום מלא, מכיוון של- ER אין חוזה עם המבטח, והוא יכול לאזן לחייב את המטופל בגין החלק של השטר שנותר לאחר ששילם המבטח. אם היה זה מתקן ברשת, היה על הממונה למחוק חלק מהשטר, על פי תנאי ההתקשרות עם המבטח. אך אין דרישה כזו למתקנים מחוץ לרשת, אלא אם כן המדינה נכנסה עם הכללים שלה.

אופי הטיפול בחירום מקשה על חולים לקפוץ דרך חישוקי ביטוח שאחרת הם פשוטים למדי. במצבים שאינם חירום, אנשים מתקשרים באופן שוטף לחברת הביטוח שלהם כדי לשאול על אישור מראש או לפנות לרופא ראשוני או למוקד אחות כדי לראות איזה טיפול מומלץ. אך במקרה חירום - או מה שנראה כמצב חירום, מנקודת מבטו של המטופל - ניתן להתעלם מדברים אלו.

ולרוב, ככה זה אמור להיות. אם בן / בת הזוג שלך לוקים בשבץ מוחי, אינך אמור לדאוג להתקשר לחברת הביטוח שלך - אתה אמור להתקשר למספר 911 או להגיע למיון מהר ככל האפשר.

אך כאשר צרכנים שומעים סיפורים על ביטוחים שמכחישים את חשבונות ה- ER מכיוון שהמבטח ראה מאוחר יותר את המצב כלא חירום, זה מובן מדאיג. המטופלת במאמר ווקס ציינה כי לאחר הניסיון שהיה לה עם הצעת החוק שלה וההמנון טוענת כי הכחשה, בעתיד היא "תלך לטיפול ראשוני, והם יצטרכו להכריח אותה לאמבולנס ללכת לחדר המיון. "

הבן את המדיניות שלך לפני שיהיה חירום

ככל שתדע יותר על האופן שבו תוכנית ביטוח הבריאות שלך פועלת, כך תהיה מוכן יותר למצבים שבהם בסופו של דבר תצטרך להשתמש בכיסוי שלך. לכן, הצעד הראשון הוא לקרוא ולהבין היטב את המדיניות שלך. אנשים נוטים לתקוע אותה במגירה ולשכוח ממנה עד שהם צריכים להשתמש בה, אבל אין לזה זמן במצב חירום. לכן, בתקופה בה אינך עומד בפני צורך מיידי לשירותי בריאות, שב עם המדיניות שלך וודא שאתה מבין:

• עלויות ההשתתפות העצמית והכיס החופשית בתכנית שלך, וכל פיקדון חוזר שחל על ביקורי מיון (שים לב כי חלק מהפוליסות יוותרו על ההחזר הכספי אם בסופו של דבר תתאשפז בבית החולים דרך המיון, והחיובים במקום זאת החל על ההשתתפות העצמית שלך - אלה סוג הדברים שתרצה להבין מבעוד מועד, אז התקשר לחברת הביטוח שלך ושאל שאלות אם אתה לא בטוח איך התוכנית שלך עובדת).
• בין אם התוכנית שלך מכסה טיפול מחוץ לרשת, ואם כן, האם יש מכסה על העלויות שלך לטיפול מחוץ לרשת. בנוסף, אם יש יותר מ ER אחד באזור שלך, תרצה לקבוע אילו מהם נמצאים ברשת התוכנית שלך ואילו לא, מכיוון שזה לא סוג הדברים שאתה רוצה לדאוג להם במצב חירום.
• בין אם לתכנית שלך יש כלל שיוביל לדחיית תביעה בגין שימוש שאינו חירום ב- ER. אם כן, הכיר את הגדרת המבטח שלך לשעת חירום לעומת חירום. אם ההנחיות אינן ברורות, התקשר למבטח שלך לדון עימן בכדי שתבין מה מצופה ממך מבחינת סוג המתקן שעליך להשתמש בו במצבים שונים (ההמנון התווה את ההנחיות במכתב ששלחו. לחברים בשנת 2017, כאשר הכללים החדשים שלהם נכנסו לתוקף בכמה מדינות).
• מהן דרישות המבטח שלך מבחינת אישור מראש לביצוע הליכים רפואיים הבאים הנובעים מביקור במיון.

מה עליך לעשות אם תקבל הצעת חוק לא צפויה?

אם תקבל חשבון גדול מהצפוי לאחר ביקור במיון, פנה למבטח שלך וודא שאתה מבין הכל בקשר לחיוב. האם מדובר בחשבון איזון מ- ER מחוץ לרשת? או שמא זו דחיית תביעה מכיוון שהמבטח שלך ראה במצבך כלא חירום? הראשון נוטה להיות הרבה יותר נפוץ, אבל זה גם, למרבה הצער, מצב שבו למטופל יש פחות דרך לפנות.

אם קיבלת שטר יתרה ממינהל חוץ מחוץ לרשת (כלומר, המבטח שלך שילם חלק מהתביעה, אך הממונה מחייב אותך בגין שאר חלקה, ולא מוחק את החיובים משום שהם אין לך חוזה עם המבטח שלך), יש כמה דברים שתרצה לעשות:

• בדוק עם מחלקת הביטוח של מדינתך האם יש חוקים או תקנות להגנת הצרכן במדינתך העוסקים בחיוב יתרה במצבי חירום. אין תקנה פדרלית המונעת חיוב איזון מספקי רשת, אך יש מדינות שהתייחסו לנושא.
• אם אין דבר שהמדינה שלך יכולה לעשות, פנה ישירות אל ה- ER מחוץ לרשת ובדוק אם הם ינהלו איתך משא ומתן. הם עשויים להיות מוכנים לקבל סכום קטן יותר כתשלום מלא.

אם קיבלת הודעה כי תביעתך נדחתה מכיוון שהמבטח שלך קבע שמצבך אינו מקרה חירום (ואתה מאמין שזה אכן היה מצב חירום או לפחות מצב בו אדם מתחכם ישקול זאת במקרה חירום), יש לך יותר מרחב מבחינת הליך הערעור:

• אם התוכנית שלך אינה מסובכת, ACA מבטיחה לך את הזכות להליך ערעור פנימי, ואם המבטח עדיין מכחיש את תביעתך, יש לך גם גישה לבדיקה חיצונית מצד צד ג 'עצמאי.
• אתה יכול להתחיל על ידי התחלת הליך ערעור פנימי מול המבטח שלך, וגם על ידי פנייה למחלקת הביטוח של המדינה שלך כדי לראות אם יש להם הנחיות כלשהן עבורך.
• עקוב אחר המתרחש במהלך הליך הערעור, כולל שמות האנשים שאיתם אתה מדבר וכל תקשורת שתקבל מהמבטח שלך. כמו כן, תרצה לשמור על בית החולים, מכיוון שהם עשויים להזדקק למסירת מידע נוסף לחברת הביטוח על מנת להוכיח כי מצבך מצדיק נסיעה למיון.
• אם הערעורים הפנימיים והחיצוניים אינם מצליחים, תרצה לטפל במצב עם בית החולים. הם עשויים להיות מוכנים להפחית את חשבונם או להקים תוכנית תשלום ניתנת לניהול.

המחלוקת סביב הצעות חוק ER

החדשות על הנחיות ה- ER החדשות של Anthem בג'ורג'יה, אינדיאנה, מיזורי וקנטקי בשנת 2017, ולאחר מכן באוהיו ובניו המפשייר בשנת 2018, התקבלו בקול תרועה של מטופלים ותומכי צרכנים. המכללה האמריקאית לרופאי חירום דחפה לאחור עם סרטון שנוצר כדי להדגיש את הפגמים במערכת שבעצם מטילה על המטופלים להבין מהו מצב חירום ומה אינו, כאשר מצבים מסוימים פשוט אינם ניתנים להערכה ללא בדיקות.

וניתוח של רשת JAMA הצביע על כך שאם מדיניות ההמנון תתקבל על ידי כל המבטחים המסחריים, ניתן יהיה לדחות תביעות בגין אחד מכל שישה ביקורים בחדר המיון.

ההמנון אמר כי הגישה שלהם מבוססת על שפה שכבר הייתה בחוזים שלהם וכי תמיד נעשה שימוש בתקן "הדיוט נבון", אך הוא נאכף כעת (כלומר, אם "הדיוט נבון" היה רואה בזה מקרה חירום, אז זה אך באופן ברור, זהו מהלך שנוי במחלוקת. חולים, ספקי רפואה ותומכי צרכנים חוששים כי הנוהג יכול להתפשט למבטחים רבים יותר ולהותיר חולים בחוסר החלטיות (בזמן מאוד לא מתאים) לגבי פנייה לטיפול במיון, וכתוצאה מכך תוצאות בריאותיות עלולות להיות גרועות יותר. אבל ההמנון, ואולי גם מבטחים אחרים שיעקבו אחריהם, מתמקד בשליטה במחיר הבריאות - משימה שכולם כמעט מסכימים שהיא נחוצה, אך מעטים מסכימים כיצד לבצע אותה.

ולמרות שדחיית תביעות בגין שימוש שאינו חירום נחוש באופן רטרואקטיבי מעוררת בלבול ודאגה, נושא הצעות החוק הרפואיות המפתיעות בעקבות ביקור במיון היה בעיה מתמשכת שקדמה בהרבה למדיניות החדשה של המנון. מדינות בודדות פעלו לטפל בנושא במקרים מסוימים, אך היא נותרה בעיה באזורים רבים במדינה.

למרות שהפתרונות נראים ברורים כשמסתכלים עליהם מנקודת מבט של מטופל או תומך צרכני, זה מאתגר להכניס את כל בעלי העניין. לפי שעה, הצרכנים צריכים להבין עד כמה שהם יכולים על האופן שבו הכיסוי שלהם עובד ומהן זכויות הערעור שלהם אם הם מוצאים את עצמם עם חשבון בלתי צפוי לאחר ביקור במיון.

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל
• טֶקסט