תוֹכֶן
במארס 2013 פרסם מינהל המזון והתרופות האמריקני אזהרה בנוגע לבעיות לב פוטנציאליות עם האזיביטרומיצין האנטיביוטיקה. האזהרה הצביעה על כך שאנשים מסוימים עלולים להיות בסיכון מוגבר למוות פתאומי בעת נטילת התרופה, במיוחד אנשים עם סוגים מסוימים של מחלות לב.אזהרת ה- FDA הובילה לסיקור תקשורתי נרחב, ובהתחשב בפופולריות של ה- Zithromycin Z-Pack (אשר נקבע על פי הערכות כ- 60 מיליון פעמים בשנה), היא גם הביאה לפחד נמרץ ולחשדנות בקרב חולים ורופאים כאחד.
מה הבעיה עם אזיתרומיצין?
אזיתרומיצין הוא בן למשפחת האנטיביוטיקה מקרוליד, יחד עם אריתרומיצין, קלריתרומיצין וטליתרומיצין. זה זמן רב ידוע כי כמעט כל האנטיביוטיקה של מקרוליד גורמת להארכה שלמרווח QT, מדידה שנעשתה מאלקטרוקרדיוגרמה. ובאנשים מסוימים - אלה שנולדים עם גרסה של תסמונת QT הארוכה, שהיא מצב גנטי שיכול לייצר הפרעות קצב לב - כל דבר שמאריך את מרווח ה- QT יכול להגדיל את הסיכון להפרעת קצב מסוכנת הנקראת טכיקרדיה חדרית.
הפרעות קצב לב העלולות לגרום למוות פתאומי דווחו עם האנטיביוטיקה האחרת של מקרוליד. למעשה, בדומה לאזהרת האזיתרומיצין שלהם, ה- FDA פרסם אזהרה בשנת 2017 בנוגע לקלריתרומיצין. (אזהרה זו יצרה הרבה פחות כיסוי תקשורתי מאשר אזהרת האזיתרומיצין מארבע שנים קודם לכן.)
מרווחי QT ארוכים עשויים להיות מסוכנים יחסית בקרב אנשים עם סוגים מסוימים של מחלות לב, במיוחד מחלת לב כלילית ואי ספיקת לב.
למרבה המזל, הסיכון הכללי לפתח הפרעת קצב מסוכנת עם אזיתרומיצין ושאר המקרולידים הוא די קטן - משהו כמו אחד מאלפיים.
תרופות אחרות שיכולות לגרום לאותה בעיה
האנטיביוטיקה של מקרוליד מצטרפת לפיכך לרשימה ארוכה של תרופות שיכולות להאריך את מרווח ה- QT, ואשר עשויות להגביר את הסיכון למוות פתאומי אצל אנשים רגישים שיש להם גרסה של תסמונת QT ארוכה או מחלת לב בסיסית. תרופות אלו, בנוסף לאנטיביוטיקה, כוללות מספר תרופות אנטי-אריתמיות (תרופות אשר, למרבה האירוניה, אמורות למנוע הפרעות קצב), מספר תרופות נוגדות דיכאון ומספר תרופות המשמשות לתסמינים במערכת העיכול.
הנה אתר שמנהל את רשימת התרופות המאריכות את מרווח ה- QT, שפורסמה על ידי CredibleMeds, מרכז לחינוך ומחקר על טיפול תרופתי הממומן באוניברסיטה.
אין סיבה לחשוב שאזיטרומיצין מסוכן יותר מכל התרופות האחרות ברשימה הארוכה הזו. כלומר, עבור אנשים עם גרסה של תסמונת QT ארוכה או סוגים שונים של מחלות לב, כל אחת מהתרופות הללו עלולה להיות מסוכנת. עבור כל אחד אחר, ככל הנראה ניתן ליטול תרופות אלו מבלי לדאוג להפרעות קצב הקשורות למרווח QT ארוך.
כיצד ניתן לזהות אנשים הנמצאים בסיכון
הוכרו מספר רב של סמנים גנטיים המזהים רבים מאנשים רגישים אלה, וסמנים כאלה נוספים מתגלים כל הזמן. מי שיש לו אחד מהסמנים הגנטיים הללו צריך להימנע מאזיתרומיצין ומכל תרופה אחרת ברשימה זו. למרבה הצער, בדיקות גנטיות עדיין אינן הליך שגרתי, ולרוב האנשים עם וריאנט QT ארוך אין מושג שהם בסיכון.
רוב הרופאים כיום נמנעים משימוש באחת מהתרופות הללו להארכת QT באנשים שהכירו תסמונת QT ארוכה, בבני משפחה של אנשים עם תסמונת QT ארוכה, או אצל אנשים שעברו פרקים בלתי מוסברים של דום לב או סינקופה. אם קיים חשד לגרסה ארוכה של QT, ניתן להשתמש בבדיקת לחץ בפעילות גופנית כמבחן סינון. (מרווח ה- QT עשוי להאריך במהלך פעילות גופנית אצל אנשים רגישים).
אך בהתחשב במצב הנוכחי של האומנות, לרוב הרופאים ירשמו תרופות כמו אזיטרומיצין, במידת הצורך, אצל כל מי שאינו מחלת לב שאין לו שום היסטוריה אישית או משפחתית התואמת לתסמונת QT ארוכה, ושהאלקטרוקרדיוגרמה הבסיסית שלה תקינה - במיוחד אם התרופה כבר שימשה מספר פעמים ללא סימן לבעיה.
מילה מ- Wellwell
אצל אנשים רגישים, תרופות המאריכות את מרווח ה- QT ב- ECG יכולות להגביר את הסיכון להפרעות קצב לב שעלולות להיות קטלניות. למרות הפרסום המיוחד שקיבלה, נראה כי האזיתרומיצין אינו גורם לסיכון גדול יותר מכל התרופות האחרות, ברשימה הארוכה של תרופות, שיכולות לשנות את ה- ECG באופן דומה.
מצד שני, בעוד שהסיכון הכללי קטן, עדיין קיים סיכון לנטילת אחת מהתרופות הללו. רופאים צריכים תמיד לנקוט בזהירות לפני שהם רושמים תרופה המאריכה את מרווח ה- QT אצל כל מי שיש לו היסטוריה של סינקופה לא מוסברת, היסטוריה משפחתית של בעיות הקשורות לרווח QT, מרווח QT לא תקין ב- ECG או עם מחלת לב בסיסית. .
ובמקרה של אנטיביוטיקה מקרוליד, זהירות זו מוצדקת במיוחד - לא בגלל שתרופות אלו מסוכנות יותר מתרופות אחרות ברשימה, אלא מכיוון שבכלל אנטיביוטיקה, בדרך כלל, מוגזמת מאוד. אם הרופאים חושפים חולים למידה כלשהי של סיכון נוסף, עליהם להיות בטוחים כי הסיכון מוצדק על ידי התועלת הצפויה בטיפול.