תוֹכֶן
אחת המוזרות הגדולות ביותר בטיפול חירום בברדיקרדיה סימפטומטית היא הנטייה לדלג על מתן אטרופין ולקפוץ ישר לקצב חיצוני. זוהי בחירה נפוצה בקרב פרמדיקים. החשיבה היא שאטרופין גורם לביקוש חמצן כה מוגבר, עד שהוא מפעיל לחץ מוגזם על שריר הלב ועלול להוביל לאוטם שריר הלב. במקום זאת, החשיבה הולכת, השתמש בקצב עורק כדי להגביר את קצב הלב ללא ההשפעות הרעות של אטרופין.מבלי להיכנס לדיון בשאלה האם זו הבחירה המתאימה או לא, חשוב להכיר במלכודות השימוש בקצב חיצוני חיצוני. זה רחוק מלהיות תרופת פלא. זהו הליך בעל חדות גבוהה ותדירות נמוכה המביא יותר מחלקו של בלבול למצב החירום. כדי לזרז חולה כראוי בברדיקרדיה סימפטומטית, יש לוודא שהם מבינים היטב את המכניקה ואת השימוש הקליני בקוצב עורקי חיצוני.
היסטוריה של צעדה
ראשית, קוצבי לב קיימים כל עוד הלב האנושי היה בסביבה. זה מגיע עם קוצבי טבע טבעיים משלו - ואכן, כל תא שרירי לב יכול למלא תפקיד זה במידת הצורך - אך השימוש בחשמל להפעלת כיווץ לב קיים מאז סוף 1700, אם כי על צפרדעים.
קוצבי לב טיפוליים הגיעו לסצנה הקלינית באמצע המאה העשרים ומאז הם הולכים וקטנים וחכמים יותר. ישנם קוצבי לב מושתלים המשמשים לחולים עם הפרעות קצב לב כרוניות. השימוש בקוצבי לב חיצוניים עוריים המשתמשים באלקטרודות המוטבעות במדבקות דבק שימש בבית החולים ומחוצה לו מאז 1985.
המכונה
ישנם מספר מותגים ודגמים של קוצבי לב חיצוניים עוריים, אך כולם עוקבים אחר אותו עיצוב בסיסי. צג לב שמסוגל לפחות אלקטרוקרדיוגרמה בסיסית, רציפה, עם תצוגה אחת (EKG) משויך לקוצב לב שמגיע עם שתי אלקטרודות. האלקטרודות מוטבעות בדרך כלל ברפידות דבק לשימוש חד פעמי. ברוב הדגמים המודרניים, חלק הקוצב והרפידות משמשים כדפיברילטור.
רוב אלה מגיעים גם עם מדפסת כדי להקליט את קצב האק"ג של המטופל וכל ניסיון להאיץ אותו או לבצע דפיברילציה. מכשירים רבים מסוגלים לניטור סימנים חיוניים אחרים, כגון לחץ דם לא פולשני (NIBP), אוקסימטריה של דופק, קפנוגרפיה של גאות ושפל וכו '. ישנם כמה טריקים שאנחנו יכולים לעשות באמצעות סימנים חיוניים אחרים אלה כדי לסייע בזיהוי הקצב הנכון.
בקוצבי לב עורניים יש שני משתנים שעל המטפל לשלוט בהם: חוזק הדחף החשמלי וקצב הדחפים לדקה. שיעור די מובן מאליו. זהו טיפול לברדיקרדיה סימפטומטית, ולכן הגדרת הקצב צריכה להיות מהירה יותר מהפרעת הקצב של המטופל. בדרך כלל אנו מצלמים מספר סביב 80 לדקה. זה משתנה לפי האזור, לכן הקפד לפנות למנהל הרפואי שלך לקבלת הנחיות לגבי קצב הקצב הנכון.
עוצמת הדחף החשמלי נמדדת במיליאמפר (מיליאמפר לאלו שמכירים). נדרשת כמות מינימלית של אנרגיה כדי לפרוץ את סף המטופל בכדי לעורר התכווצות. סף זה שונה עבור כל מטופל והטעות הנפוצה ביותר בשימוש בקוצב לב עורבי אינה מצליחה להגביר את האנרגיה מספיק גבוהה. כדי להפוך את העניינים למורכבים עוד יותר, ישנם ספים שונים למסלולי ההולכה של הלב ולשריר הלב האמיתי, מה שאומר שאפשר לבצע א.ק.ג. תראה כמו שקוצב הלב עובד, אבל שריר הלב לא ממש מגיב.
חיבור ההתקן
כל דגם שונה וזה באמת חשוב שכל מטפלת תשקיע זמן להכיר את המכשיר בו היא תשתמש בשטח. עם זאת, ההליכים דומים מאוד בין מספר מותגים.
יש לחבר את רפידות הקוצב יחד עם אלקטרודות הניטור. כאשר קוצבי לב ודפיברילטורים עוריים היו מכשירים נפרדים, היה צורך למקם את רפידות הקוצב מהמקרים של משוטים לדפיברילטור במקרה של דום לב, דאגה לגיטימית כשמשחקים עם מערכת ההולכה הלב של המטופל. כעת, כאשר מרבית הקוצבים העוריים משמשים כדפיברילטורים, התיקונים ממוקמים לרוב זהים לשני השימושים. שוב, עקוב אחר הוראות היצרן.
המטופל צריך להיות מחובר לצג הלב. זה חשוב. למי שמכיר את האופן שבו פועלים רוב דפיברילטורים לבניים ידניים, זו טעות נפוצה להניח כי אלקטרודות הקוצב (רפידות קוצב) יוכלו לפקח גם על קצב הלב של המטופל. כך פועלים דפיברילטורים, אך דפיברילטורים מעניקים הלם יחיד ואז חוזרים לניטור הקצב. קוצב לב עורבי מעביר דחפים באופן רציף ואין לו באמת סיכוי לפקח על שום דבר דרך רפידות הקוצב.
וודא כי צג האק"ג מוגדר לקרוא עופרת דרך אלקטרודות הניטור ולא דרך רפידות הקוצב. מכיוון שדפיברילטור / קוצב לב משולב משתמש באותם טלאים לשני הטיפולים החשמליים, קל מאוד להגדיר זאת באופן שגוי. אם הוא מוגדר לקרוא דרך הרפידות, מכשירים רבים פשוט לא יפעלו כשנוסעת הקצב.
צעדת מטופל
לאחר שההתקן מוחל כראוי ומופעל, חפש קוצים של קוצבי המעקב אחר א.ק.ג. ברגע שיש לנו את זה, הגיע הזמן לקצב את המטופל:
- הגדר את הקצב למכות הרצויות לדקה. ברוב המכשירים ברירת המחדל היא בין 70-80, אך התעריף ניתן להתאמה על ידי המטפל.
- הגדל את רמת האנרגיה עד שהדחפים מפעילים קומפלקס QRS, המכונה לִלְכּוֹד. צג האק"ג יראה ספייק מוצק לכל דחף וכאשר כל ספייק עוקבים אחריו מיד על ידי מתחם QRS, תפיסה מושגת (ראה תמונה לעיל).
- מרגישים לדופק רדיאלי. חייב להיות א רַדִיאָלִי דופק לכל מתחם QRS, או שהדבר הזה לא עוזר. אם המטופל אינו מחלחל את הדופק הרדיאלי, לחץ הדם עדיין נמוך מכדי שיהיה בר קיימא.
- הקפיצו את האנרגיה 10 מיליאמפר מעבר לנקודת הלכידה. זה מקטין את הסבירות לאבד תפיסה בעתיד.
ברגע שהקוצב עובד ומצבו של המטופל משתפר, שקול הרגעה. הדבר הזה כואב כמו משוגע. יהיה התכווצות רבה של שריר השלד של דופן החזה עם כל דחף. המטופל יכול לסבול את זה כמה דקות, אך לא לזמן רב מדי. אם הדבר מיושם בשטח, עדיין יש להעביר את המטופל לבית החולים לפני שמשהו פולשני יותר (ופחות כואב) יכול להחליף את קוצב הלב העורקי.
מלכודות של צעדה עורית
שלוש מילים: לכידה! לִלְכּוֹד! לִלְכּוֹד! השגיאה הנפוצה ביותר שהייתי עד לה ביישום קוצב לב מחוץ לבית החולים היא כישלון הלכידה. הסיבה הגדולה ביותר היא קריאה לא נכונה של האק"ג והאמונה כי התפסה התרחשה.
כאשר נראה שקוצבי הקוצב פוגעים ממש לפני מתחמי ה- QRS, נראה כי המכשיר עוזר (ראו את התמונה למעלה). ישנם מספר אינדיקטורים שיעזרו למנוע טעות זו:
- השווה את המקצב הקצב מראש למה שהמטפל מאמין שהוא המקצב "הקצב". לכידה אמיתית תראה היווצרות שונה של מתחם ה- QRS מכיוון שמוקד הדחף מגיע ממקום אחר (כתם ענק על החזה שגדול כמו הלב במקום מיקום מדויק כלשהו לאורך מסלול ההולכה הלב). אם היווצרות ה- QRS לא השתנתה, לכידה מאוד לא סבירה.
- אם קוצבי הקוצב רבים ממספר מתחמי ה- QRS, עדיין לא השגנו תפיסה. בתמונה לעיל, ישנם שלושה קוצים, אך רק שני מתחמי QRS בחלק של הרצועה ללא תפיסה.
- אם קוצי הקוצב נמצאים במרחקים משתנים ממתחמי ה- QRS, אין תפיסה.
- אם האנרגיה נמוכה מ- 40 מיליאמפר עבור מטופל בוגר, זה מאוד לא סביר שתפיסה יכולה לקרות. לרוב החולים יש סף מעל רמה זו. הגדל את זה ברמה גבוהה יותר. רוב המכשירים מגדילים את האנרגיה במרווחים של חמישה או עשרה מיליאמפר.
QRS לכל ספייק; יוריקה! יש לנו ללכוד!
לא כל כך מהר ... יש לנו דופק עם זה? לכידת חשמל מזוהה על ה- ECG, אך גוּפָנִי לכידה מוערכת באמצעות סימנים חיוניים. הטעות השנייה הנפוצה ביותר שאני רואה היא כישלון אישור הלכידה הפיזית. חפש את הסימנים הבאים:
- דופק רדיאלי לכל QRS הוא האינדיקטור הטוב ביותר. זה אומר למטפל כי כל כיווץ לב משיג לחץ דם סיסטולי של 80-90 מ"מ כספית לפחות.
- פריצה לחולים קשים היא לראות את צורת הגל הדופק של האוקסימטריה. אם צורת הגל תואמת את קצב ה- QRS-אשר צריך להיות השיעור שנקבע במכשיר, או שאנחנו לאבֶּאֱמֶת יש ללכוד, אז אנחנו יודעים שהלב מתכווץ עם כל QRS. קח לחץ דם כדי לראות אם הלחץ בר קיימא. אם הוא נמוך, בולוס נוזלי עשוי לסייע בתיקון הבעיה. הקפד להתייעץ עם הנחיות רפואיות.
הימנע משימוש בדופק הצוואר כאינדיקטור ללכידה פיזית. התכווצויות שרירי השלד המגיעות עם צעדה עורית מקשות מאוד על זיהוי דופק הצוואר. הם שם, אבל אולי לא מהר כמו הקוצב, וזו כל הסיבה לבדוק את הדופק מלכתחילה.
לבסוף, לטפל בכאב. יש לפחות דוגמה אחת למטופל שמושך כוויות מרפידות קוצב ומטופלים כמעט באופן אוניברסלי מתלוננים על כאב מגירוי שרירי השלד עם קצב עורק.