האם הפרמיות נחשבות לקראת השתתפות העצמית שלך?

תוֹכֶן

• אם הפרמיות אינן נחשבות לניכוי העצמי שלך, אז למה הן מיועדות?
• מה הסיכון הפיננסי שלך? מה תצטרך?
• מי משלם את הפרמיה עבור פוליסת ביטוח הבריאות שלך?

שמעתי לאחרונה התלהמות של מתחיל ביטוח בריאות מתוסכל. לדבריו, הוא כבר שילם יותר מסכום ההשתתפות העצמית השנתי שלו בביטוח הבריאות בפרמיות חודשיות השנה, אך ביטוח הבריאות שלו עדיין לא שילם עבור ביקוריו במשרד הרופא שלו. כשהתקשר לתוכנית הבריאות שלו כדי לברר מדוע הם לא משלמים, נאמר לו שעדיין לא הגיע להשתתפות העצמית.

הוא חשב שתשלומי הפרמיה שהוא משלם מדי חודש צריכים לזכות את ההשתתפות העצמית השנתית שלו. למרבה הצער, ביטוח בריאות לא עובד ככה; הפרמיות אינן נחשבות להשתתפות עצמית.

אם הפרמיות אינן נחשבות לניכוי העצמי שלך, אז למה הן מיועדות?

דמי ביטוח בריאות הם עלות פוליסת ביטוח הבריאות. זה מה שאתה משלם לחברת ביטוח הבריאות בתמורה להסכמת המבטח לשאת חלק מהסיכון הכספי של עלויות הבריאות שלך באותו חודש.

אבל, גם כאשר אתה משלם את דמי ביטוח הבריאות שלך, ביטוח הבריאות שלך אינו משלם 100% מעלות הטיפול הרפואי שלך. אתה משתף את עלות הוצאות הבריאות שלך עם המבטח שלך כאשר אתה משלם השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבע, יחד המכונות הוצאות חלוקת עלויות. חברת ביטוח הבריאות שלך משלמת את שאר עלויות הבריאות שלך, כל עוד מילאת אחר כללי הטיפול המנוהל של תוכנית הבריאות (כלומר אישור מראש, שימוש בספקי רפואה ברשת וכו ').

חלוקת עלויות מאפשרת לחברות ביטוח בריאות למכור פוליסות ביטוח בריאות בפרמיות משתלמות יותר מכיוון ש:

• אם יש לך קצת "עור במשחק", אתה תמנע מטיפול שאתה לא באמת צריך. לדוגמא, לא תלך לרופא על כל דבר קטן אם תצטרך לשלם תשלום בסך 50 דולר בכל פעם שאתה פונה לרופא. במקום זאת, תלך רק כשתצטרך באמת.
• הסיכון הכספי שעומד בפני המבטח יורד בכמות חלוקת העלויות שאתה צריך לשלם. כל דולר שאתה משלם עבור ההשתתפות העצמית שלך, ההחזר הכספי וביטוח המטבע בעת קבלת שירותי בריאות הוא דולר אחד פחות שקופת החולים שלך צריכה לשלם.

ללא חלוקת עלויות כמו השתתפות עצמית, דמי ביטוח הבריאות יהיו גבוהים עוד יותר ממה שהם עכשיו.

מה הסיכון הפיננסי שלך? מה תצטרך?

כשאתה מבוטח, תיאור חלוקת העלויות בסיכום היתרונות והכיסויים של פוליסת ביטוח הבריאות שלך מראה כמה מהעלויות הרפואיות שלך אתה משלם וכמה חברת הביטוח שלך משלמת. זה צריך לפרט בבירור כמה ההשתתפות העצמית שלך, כמה הצילומים שלך וכמה ביטוח המטבע שלך (ביטוח מטבע יצוין כאחוז מהתביעות, כך שסכום הדולר ישתנה בהתאם לגודל התביעה).

בנוסף, יש לציין בבירור את מגבלת הכיס של תוכנית הבריאות שלך במדיניות או בסיכום היתרונות והכיסוי. בשנת 2020, מגבלת הכיס אינה יכולה לעלות על 8,150 דולר לאדם יחיד או 16,300 דולר למשפחה, אלא אם כן יש לך תוכנית בריאות סבתא או סבתא (שים לב שהמגבלה הפדרלית חלה רק על טיפול ברשת עבור יתרונות בריאותיים חיוניים). מגבלות עליונות אלה בעלויות הכיס גדלות בדרך כלל משנה לשנה; בשנת 2021, מגבלות הכיס המקסימליות המותרות יהיו 8,550 דולר לאדם ו -17,100 דולר למשפחה. תוכניות רבות זמינות עם מגבלות כיס מתחת למקסימום העליון, אך הן אינן יכולות לחרוג מהמגבלות הפדרליות.

מגבלת הכיס מגנה עליך מפני הפסדים כספיים בלתי מוגבלים במקרה של הוצאות בריאות ממש גבוהות. לאחר ששילמתם סכומי השתתפות עצמית, עותקים משותפים וביטוח מטבעות בכדי שתגיעו למקסימום הכיס שלכם לשנה, תוכנית הבריאות שלכם מתחילה לכסות 100% מעלות הטיפול הרפואי שלכם, הכרחי מבחינה רפואית לכל השאר. של השנה. אינך צריך לשלם עוד חלוקת עלויות באותה השנה. עם זאת, אתה עדיין צריך לשלם את הפרמיות החודשיות שלך או פוליסת ביטוח הבריאות שלך תבוטל.

אז, מה המעט שאתה יכול לחייב, ומה הכי יכול להיות שאתה חייב? הייתם חייבים הכי פחות אם לא הייתם זקוקים לשירותי בריאות כל השנה. במקרה זה לא יהיו לך הוצאות חלוקת עלויות. כל מה שהיית חייב הוא הפרמיות החודשיות שלך. קח את עלות הפרמיה החודשית שלך והכפל אותה ב- 12 חודשים כדי למצוא את ההוצאה השנתית הכוללת שלך לביטוח בריאות.

הייתם חייבים הכי הרבה אם יש לכם הוצאות בריאותיות גבוהות מכיוון שהייתם זקוקים לטיפול לעיתים קרובות או שהיה לכם פרק אחד יקר מאוד של טיפול, כמו להזדקק לניתוח. במקרה זה, הסכום הגבוה ביותר שתצטרך לחלוקת עלויות הוא המקסימום הכיסי של הפוליסה שלך. הוסף את מקסימום הכיס שלך לעלות הפרמיות שלך לשנה, וזה אמור להגדיר את הגבול העליון למה שאתה עשוי לחייב עבור הוצאות בריאות מכוסות באותה שנה.

היזהר, עם זאת. לא כל הוצאות הבריאות מכוסות. לדוגמה, סוגים מסוימים של ביטוח בריאות לא ישלמו עבור טיפול אלא אם כן תקבלו אותו מספק רפואי ברשת (ואם תוכנית הבריאות שלכם מכסה טיפול מחוץ לרשת, תהיה לכם השתתפות עצמית גבוהה יותר ומחוץ לה. חשיפה לכיס עבור שירותים מחוץ לרשת). מרבית מבטחי הבריאות לא ישלמו עבור שירותים שאינם נחוצים מבחינה רפואית. חלק מתוכניות הבריאות לא ישלמו עבור סוגים מסוימים של טיפול אלא אם קיבלת אישור מראש לכך.

מי משלם את הפרמיה עבור פוליסת ביטוח הבריאות שלך?

הפרמיה היא עלות רכישת הביטוח, בין אם אתה משתמש בתוכנית ובין אם לא. אך ברוב המקרים, האנשים המבוטחים בפוליסה אינם צריכים לשלם את מלוא הפרמיות בעצמם. כמחצית מהאמריקנים מקבלים את ביטוח הבריאות שלהם באמצעות תוכנית בחסות עבודה, כשכיר, או כבן זוג או תלוי שכיר.

על פי סקר הטבות מעסיק מ- Kaiser Family Foundation משנת 2019, מעסיקים משלמים בממוצע כמעט 71% מסך הפרמיות המשפחתיות עבור עובדים שיש להם ביטוח בריאות ממומן. כמובן, ניתן לטעון שפרשות הפרמיה למעסיק הן פשוט חלק מהפיצוי של העובד, וזה נכון. אך כלכלנים מפקפקים בכך שהעובדים פשוט יקבלו את כל הכסף הזה בשכר נוסף אם היה מבוטל ביטוח בריאות בחסות מעביד, מכיוון שביטוח הבריאות הוא חלק שמיטיב עם חבילת הפיצויים של המעסיק.

בקרב אנשים שרוכשים ביטוח בריאות משלהם בשוק הפרטני, תוכניות זמינות דרך חילופי ACA ומחוץ לבורסה. מתוך האנשים שקונים כיסוי דרך הבורסות, 87% קיבלו זיכויי מס פרמיה (סובסידיות) בשנת 2019 כדי לקזז חלק מהפרמיות שלהם. בכל המדינות הפרמיה הממוצעת לפני הסבסוד הייתה 593 $ לחודש בשנת 2019. אולם עבור 87% מהנרשמים שקיבלו סבסוד פרמיה, סכום הסבסוד הממוצע היה 514 $ לחודש, והותיר לנרשמים פרמיה ממוצעת לאחר הסבסוד של רק 79 $ לחודש.

אבל אנשים שקונים כיסוי משלהם מחוץ לבורסות משלמים את מלוא הפרמיות בעצמם, כמו גם אנשים שקונים כיסוי דרך הבורסות אך הכנסתם מעל 400% מרמת העוני. [לשם התייחסות, מספרי רמת העוני של 2019 משמשים לקביעת הזכאות לסבסוד לכיסוי 2020, ולכן תקרת ההכנסה לסבסוד בשנת 2020 היא 103,000 $ למשפחה של ארבע נפשות. למשפחה של ארבע נפשות שקונה כיסוי בתמורה לשנת 2021, תקרת ההכנסה לזכאות בסבסוד תהיה 104,800 דולר.]